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耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科研型碩士臨床工作能力培養(yǎng)探討*

達(dá)鵬，殷勇，王強(qiáng)，吳昊**

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇226001）

[摘要]碩士研究生的臨床工作能力，直接關(guān)系到研究生今后的臨床工作以及醫(yī)學(xué)院校研究生培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。就當(dāng)前耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科研型碩士研究生所存在的一些普遍問(wèn)題進(jìn)行研究，從醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)、日常臨床檢查和非復(fù)雜典型病例的手術(shù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，配合標(biāo)準(zhǔn)化的考核，充分提高研究生臨床工作能力，為他們走向社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]耳鼻咽喉頭頸外科；科研型碩士；臨床工作能力；研究生培養(yǎng)

* [基金項(xiàng)目]南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)課題（Tfi1204）。

** [通信作者]吳昊，教授，E-mail:entwuhao@163.com

隨著我國(guó)教學(xué)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)規(guī)模也逐年加大。目前大多數(shù)二級(jí)以上醫(yī)院的人才需求均以碩士研究生或以上學(xué)歷人才為主，這為研究生的培養(yǎng)提供了良好的機(jī)遇，同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)院校提出了更高的要求。醫(yī)療單位在提高錄用醫(yī)學(xué)生學(xué)歷門(mén)檻的同時(shí)，十分重視畢業(yè)生的臨床實(shí)踐能力。然而醫(yī)學(xué)研究生在學(xué)習(xí)開(kāi)始之時(shí)，出于對(duì)畢業(yè)的擔(dān)心，對(duì)繼續(xù)進(jìn)入博士階段深造學(xué)習(xí)的期盼，加上當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系較為緊張的境況，不少學(xué)生存在輕視臨床工作能力培訓(xùn)的思想，沒(méi)有積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣、應(yīng)付實(shí)習(xí)[1]。結(jié)果是許多研究生畢業(yè)后臨床實(shí)踐能力相當(dāng)欠缺，眼高手低，面臨著從頭再學(xué)的尷尬局面。因此如何提高科研型碩士研究生的實(shí)際臨床工作能力，更好的服務(wù)于患者，同時(shí)提高畢業(yè)生再次擇業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，是目前研究生培養(yǎng)中面臨的新挑戰(zhàn)。耳鼻咽喉頭頸外科涉及的解剖局域復(fù)雜，學(xué)生不容易掌握，學(xué)習(xí)過(guò)程中存在一定的畏難情緒，臨床技能難以提高。針對(duì)這樣的局面，我們從以下三個(gè)方面來(lái)臨床輪訓(xùn)研究生，取得了一定的成效。

1　系統(tǒng)化的的專科病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練

醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和醫(yī)學(xué)人文思想都具有相當(dāng)重要的作用[2]。我們組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師專門(mén)帶教研究生，指導(dǎo)他們從患者病史的收集，臨床?？频捏w格檢查，各種臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開(kāi)具，讓他們提出患者的初步治療意見(jiàn)，然后開(kāi)始病歷的書(shū)寫(xiě)。接下來(lái)的手術(shù)前的討論，手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)及術(shù)后病程的記錄，均由研究生獨(dú)立完成。帶教老師在研究生完成后進(jìn)行病歷的修改，對(duì)于較為嚴(yán)重的問(wèn)題，研究生必須做好記錄，同時(shí)要進(jìn)行深度思考，為什么老師所書(shū)寫(xiě)的和自己寫(xiě)的不一致，缺陷在什么地方？

每個(gè)季度組織一次研究生病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)比，對(duì)照“江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”的要求進(jìn)行考評(píng)，同時(shí)對(duì)考核優(yōu)秀學(xué)生予以表?yè)P(yáng)。經(jīng)過(guò)數(shù)個(gè)規(guī)范化的病歷書(shū)寫(xiě)，研究生的臨床思維得到擴(kuò)展，與患者溝通的能力也有了較為明顯的提高。

手術(shù)是外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù)，而要自己做一臺(tái)手術(shù)，醫(yī)師的腦海里必須要有該手術(shù)的步驟概念。研究生在回憶老師手術(shù)過(guò)程中，同時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄就是再次熟悉手術(shù)步驟的過(guò)程。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中所遇到的具體問(wèn)題，老師是如何在手術(shù)中解決都會(huì)一一浮現(xiàn)在學(xué)生書(shū)寫(xiě)的過(guò)程當(dāng)中，為研究生自己實(shí)際操作臨床手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

2　熟悉耳鼻咽喉科的特殊檢查和基礎(chǔ)操作方法

耳鼻咽喉科不同于大內(nèi)科和大外科，不少的特殊檢查都需要臨床醫(yī)師自己操作。在研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，重點(diǎn)針對(duì)以下幾個(gè)方面來(lái)培養(yǎng)他們的實(shí)際能力。

2.1電子鼻咽喉鏡的檢查及相關(guān)操作研究生在帶教老師的指導(dǎo)下在門(mén)診進(jìn)行電子鼻咽喉鏡的檢查，通常每天都會(huì)檢查超過(guò)40例患者。通過(guò)暴露顯示這些不同的患者所需檢查的解剖區(qū)域，研究生往往會(huì)較為迅速對(duì)鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽及喉和上段氣管的解剖結(jié)構(gòu)熟悉掌握。潛移默化中，研究生逐漸對(duì)于有無(wú)疾患可做出較為準(zhǔn)確判斷，提高診斷能力。此外這種技能的培養(yǎng)，對(duì)于他們可在此解剖區(qū)域進(jìn)行較為簡(jiǎn)單的手術(shù)打下良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。在熟練掌握臨床檢查前提下，可讓研究生完成內(nèi)鏡下一些基本操作，例如在內(nèi)鏡下行咽喉部異物取出，特殊部位的組織活檢等。對(duì)于一些掌握技術(shù)較好的研究生，可鼓勵(lì)他們進(jìn)行一些延伸性的工作，鼓勵(lì)研究生在學(xué)習(xí)臨床文獻(xiàn)的情況下，訓(xùn)練使用電子鼻咽喉鏡檢查上端食管。我科有位研究生就這項(xiàng)技術(shù)提出一些心得體會(huì)，并且在核心期刊上發(fā)表了學(xué)術(shù)論文。

2.2鼻內(nèi)鏡以及顯微鏡下的操作訓(xùn)練研究生在鼻內(nèi)窺鏡和顯微鏡下操作訓(xùn)練，主要是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者換藥及中耳手術(shù)后顯微鏡下?lián)Q藥操作訓(xùn)練。培養(yǎng)鼻內(nèi)窺鏡的穩(wěn)定握持，同時(shí)訓(xùn)練鏡下操作的穩(wěn)定性。該項(xiàng)訓(xùn)練完全是在帶教老師的直視指導(dǎo)之下，對(duì)于研究生迅速的掌握相關(guān)的技巧極其關(guān)鍵有效。

3　典型病例手術(shù)訓(xùn)練

碩士研究生經(jīng)過(guò)上述的訓(xùn)練后，就可在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行基礎(chǔ)手術(shù)的訓(xùn)練，這項(xiàng)訓(xùn)練是之前訓(xùn)練的延續(xù)，同時(shí)也是研究生臨床訓(xùn)練的最終目標(biāo)。

在訓(xùn)練手術(shù)技巧的過(guò)程中，主要選取較為簡(jiǎn)單的典型病例進(jìn)行教學(xué)，所選的患者既往均無(wú)手術(shù)史。鼻科學(xué)選擇單純性鼻竇炎患者；耳科學(xué)選擇單純鼓膜穿孔的患者；咽喉頭頸外科選擇帶蒂的聲帶息肉和孤立性會(huì)厭囊腫患者。研究生操作從患者消毒開(kāi)始，只要研究生能夠正確往下進(jìn)行，帶教老師就不做任何點(diǎn)評(píng)。一旦學(xué)生出現(xiàn)操作的不規(guī)范或是錯(cuò)誤，老師應(yīng)立即予以糾正。在手術(shù)整個(gè)過(guò)程中，老師一直要做到“放手不放眼”。此外手術(shù)過(guò)程通過(guò)手術(shù)顯像系統(tǒng)進(jìn)行全程錄像，不做任何剪輯，研究生回去揣摩體會(huì)自己的操作過(guò)程，分析不足之處。每季度組織手術(shù)錄像講評(píng)，每個(gè)研究生都把自己手術(shù)過(guò)程進(jìn)行演示，同學(xué)間相互對(duì)比，提出問(wèn)題，老師講評(píng)。通過(guò)這樣的形式，學(xué)生不僅收獲頗豐，同時(shí)也可在較為寬松的環(huán)境里學(xué)習(xí)，對(duì)于他們興趣培養(yǎng)是極其有益的。此外，研究生對(duì)于手術(shù)的感覺(jué)會(huì)提升，尤其是對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)能做到心中有數(shù)。知道“哪些手術(shù)我可以做下來(lái)，哪些我暫時(shí)還不具備手術(shù)的能力”，可以較好地防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)以上的訓(xùn)練過(guò)程，研究生的臨床實(shí)際能力得到了較好的提高，我們想進(jìn)一步在臨床能力培養(yǎng)上細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，能夠和當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌[3]，提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]盧琳玲.專科醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：123-124.

[3]何劍.建立臨床教學(xué)新模式的必要性研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（34）：253-254.

[收稿日期]2014-12-16

[文章編號(hào)]1006-2440（2015）01-0102-02

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[中圖分類號(hào)]R762