嚴(yán)峻，鄭勇，謝耀杰，冒四平，李軍

（新疆伊寧市第四師醫(yī)院脊柱外科，新疆 伊寧 835000）

筆者回顧性分析2003-02-2012-02收治且獲得隨訪的38例椎間盤突出癥合并異位背根神經(jīng)節(jié)的患者，探討術(shù)前診斷、術(shù)中方法及術(shù)后療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組38例，男20例，女18例；年齡19～50歲，平均45.5歲。發(fā)生平面L5-S130例，L4-L58例。38例中合并腰椎間盤突出癥的11例。入院時(shí)患者都有下肢的根性癥狀，以疼痛、麻木、間歇性跛行為主。疼痛較劇烈。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。L5或S1神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)減退。5例足下垂。術(shù)前CT常規(guī)平掃見(jiàn)病側(cè)神經(jīng)根有膨大者20例。MRI對(duì)椎間盤突出顯示較為清楚。動(dòng)力位片提示椎體失穩(wěn)者9例。38例均行后路減壓，合并有椎間盤突出或椎體失穩(wěn)者行椎體間植骨+后路椎弓根螺釘固定。8例患者術(shù)后第二天出現(xiàn)根性癥狀加重，給予脫水、激素沖擊療法對(duì)癥后，癥狀在數(shù)天至一周左右開(kāi)始緩解。

1.2 手術(shù)及術(shù)中所見(jiàn)

根據(jù)術(shù)前確定病變部位行椎板減壓，切除黃韌帶，暴露硬脊膜及神經(jīng)根。本組均見(jiàn)背根神經(jīng)節(jié)向椎管內(nèi)側(cè)移位，呈梭形膨大，距離神經(jīng)根始發(fā)部3～9 mm（平均5.2 mm），直徑5.5～13 mm（平均9.6 mm）；節(jié)段分布：L5-S130例，L4-L58例，所有患者均見(jiàn)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄。充分行側(cè)隱窩、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，徹底解除異位背根神經(jīng)節(jié)的壓迫。合并有椎間盤突出或椎體失穩(wěn)者行髓核摘除術(shù)，椎體間植骨+后路椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置橡膠管引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～72 h拔除橡膠引流管。術(shù)前術(shù)后各預(yù)防性使用抗生素一次，術(shù)后應(yīng)用小劑量甲強(qiáng)龍（80 mg）2 d，第3天及第4天分別用甲強(qiáng)龍60 mg及40 mg后停用，同時(shí)應(yīng)用20%甘露醇靜點(diǎn)減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫。

1.4 療效評(píng)價(jià)

觀察患者術(shù)后癥狀改善情況及有無(wú)并發(fā)癥；術(shù)后1、3、12個(gè)月及未次隨訪時(shí)對(duì)患者腰痛、腿痛進(jìn)行VAS評(píng)分；術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診復(fù)查正側(cè)位及側(cè)位過(guò)伸、過(guò)屈位X線片，觀察植骨融合及內(nèi)固定情況，采用并改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：癥狀完全消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：仍有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)正常工作和生活無(wú)大的影響；可：癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)明顯差別，甚至癥狀較手術(shù)前加重。根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）推薦的椎體間融合影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，將X線片上椎間隙內(nèi)有橋狀骨小梁形成，腰椎側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位X線片上相鄰終板夾角變化值＜5°作為椎間植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPP 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間VAS評(píng)分比較采用單因數(shù)重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

38例椎間盤突出癥合并背根神經(jīng)節(jié)異位的患者均得到9～36個(gè)月的隨訪，平均15個(gè)月?；颊咝g(shù)后即刻疼痛癥狀均有不同程度緩解,術(shù)后1、3、12個(gè)月及未次隨訪時(shí)對(duì)患者腰痛、腿痛進(jìn)行VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月腰痛及腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月腰痛及腿痛VAS評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；未次隨訪時(shí)腰痛及腿痛VAS評(píng)分與術(shù)后12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月,采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)：28例 良：8例 可：2例，差0例，優(yōu)良率94.7%。術(shù)后無(wú)神經(jīng)根及馬尾損傷，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生；1例術(shù)中硬膜囊撕裂，縫合后出現(xiàn)腦脊液漏；1例（2.6%）術(shù)后1周出現(xiàn)切口深部感染，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)及VSD處理后切口愈合并成功保留內(nèi)固定。8例（23%）術(shù)后出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配區(qū)癥狀加重，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、激素沖擊療法等對(duì)癥治療，癥狀在數(shù)天至1周左右開(kāi)始緩解。術(shù)后3月隨訪感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，但感覺(jué)恢復(fù)較慢。根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）推薦的椎體間融合影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，植骨融合率為98.7%.患者對(duì)療效滿意。

3討論

3.1 腰骶背根神經(jīng)節(jié)的解剖

腰骶背根神經(jīng)節(jié)的正常位置在椎間孔外側(cè)，如其內(nèi)移至椎間孔內(nèi)(側(cè)隱或椎管內(nèi))，則稱為腰骶背根神經(jīng)節(jié)異位1，背根神經(jīng)節(jié)異位的發(fā)生率由上而下增高，L1-4未發(fā)現(xiàn)，L4有3%進(jìn)入椎管，L5為16.6%，S1為81%2，L5、S1的發(fā)生率為97%，本組中骶椎腰化的患者為3例。其神經(jīng)背根節(jié)均進(jìn)入椎管內(nèi)。

3.2 腰骶背根神經(jīng)節(jié)異位癥的致病因素和臨床表現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)異位為先天性發(fā)育畸形，由于其處于椎管內(nèi)，輕度的腰椎退變就可壓迫背根神經(jīng)節(jié)，長(zhǎng)期的受壓造成缺血、無(wú)菌性炎癥又致其水腫。

反復(fù)刺激臨床癥狀減退較慢。病程較長(zhǎng)的患者神經(jīng)纖維能發(fā)生變性，本組2例療效不佳的患者病程都超過(guò)6年。術(shù)前就有足下垂。術(shù)后隨訪足下垂未見(jiàn)恢復(fù)。

腰骶背根神經(jīng)節(jié)異位癥的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，本組全部是L5或S1神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，疼痛明顯。感覺(jué)障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，保守治療緩解較緩慢。

3.3 鑒別診斷

腰骶背根神經(jīng)節(jié)異位癥應(yīng)警惕與神經(jīng)鞘瘤相鑒別，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)無(wú)明顯差異。主要是在手術(shù)中鑒別，由于認(rèn)識(shí)不足，有將異位的神經(jīng)節(jié)誤行腫瘤切除并活檢的報(bào)道[3]。一般腰骶背根神經(jīng)節(jié)多呈梭形均勻膨大，多位于側(cè)隱窩或椎管內(nèi)，與神經(jīng)根包膜相連續(xù)，其表面可見(jiàn)怒張的靜脈。神經(jīng)鞘膜瘤多以偏心性生長(zhǎng)，多呈類圓形，包膜不連續(xù)，表面有不規(guī)則突起?？稍谧甸g孔內(nèi)或外生長(zhǎng)，以椎管外常見(jiàn)[4]。我們?cè)谂R床上見(jiàn)到兩例，并得到病檢的支持。

3.4 手術(shù)方法的選擇

對(duì)于已確診為腰骶背根神經(jīng)節(jié)異位的患者手術(shù)治療是去除致病因數(shù)的最直接的方法。此組患者人早期有9例我們沒(méi)有給予內(nèi)固定，但隨訪后發(fā)現(xiàn)有3例（3/9 33%）出現(xiàn)椎體失穩(wěn)的癥狀；分析考慮這類手術(shù)大多需行側(cè)隱窩的減壓，關(guān)節(jié)突的切除對(duì)關(guān)節(jié)突的咬合穩(wěn)定會(huì)造成破壞；如果患者術(shù)前存有脊柱失穩(wěn)，那么手術(shù)所造成的醫(yī)源性損傷就可能疊加甚至放大效應(yīng)（龐清江等，2011年浙江省骨科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編）[5]。因此以后29例我們都同期給予內(nèi)固定，合并腰椎間盤者行椎體間植骨，單純椎管狹窄者行橫突間植骨。

3.5 再灌注損傷

本組8例術(shù)后第二天出現(xiàn)根性癥狀加重，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、激素沖擊療法對(duì)癥后，癥狀在數(shù)天至一周左右開(kāi)始緩解。術(shù)后3月隨訪感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，但感覺(jué)恢復(fù)較慢。我們考慮系骶神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)期受壓，減壓后再灌注損傷所至。此現(xiàn)象在腰椎退變性疾病術(shù)后也可出現(xiàn)，本組出現(xiàn)8例占全部患者的23%,明顯高于單純腰椎退變性疾病術(shù)后。其原因是否與背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根的神經(jīng)細(xì)胞含量的差異有關(guān)，尚需進(jìn)一部論證。

[1] 賈連順，朱海波，侯鐵勝，等，腰骶神經(jīng)節(jié)后根異位畸形[J].中華骨科雜志，1994，14（4）：210-212.

[2] 陳伯文，夏玉軍，周秉文，等.腰骶神經(jīng)節(jié)的應(yīng)用解剖及臨床意義[J].中華骨科雜志，1994，14（4）：213-216.

[3]王榮茂，盧森桂.骶1神經(jīng)后根節(jié)異位誤行活檢一例.臨床誤診誤治[J].1995，8（6）：281-282.

[4] 劉同行，郭德權(quán)，張志士，等. 腰骶神經(jīng)節(jié)異位在臨床中的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（3）：312.