許文琦，居貞瑾，夏 杰，邱 嫻

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 骨科，上海200025）

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，而踝關(guān)節(jié)處疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限又將直接影響患者工作和日常生活。目前對于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方法主要有踝關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合、踝關(guān)節(jié)周圍截骨以及踝關(guān)節(jié)牽引術(shù)等。這四種治療方法各有利弊，踝關(guān)節(jié)牽引術(shù)是應(yīng)用Ilizarov外固定支架［1］將關(guān)節(jié)牽開達(dá)一定間隙后，讓患者負(fù)重行走使踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力周期性改變，即所謂的“蹦床效應(yīng)”，從而刺激關(guān)節(jié)軟骨生長修復(fù)，但術(shù)后如何采用康復(fù)護(hù)理的方法有效促進(jìn)患者軟骨生長和修復(fù)至今仍未有較好的研究。本文皆在探討Ilizarov外固定支架治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的全程康復(fù)護(hù)理方法，觀察康復(fù)護(hù)理的效果，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年4月至2013年12月我科使用Ilizarov外固定支架治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者共10例，男性5例，女性5例，年齡18～60歲，中位年齡37歲。病例中1例為退行性踝關(guān)節(jié)炎，其余9例均為創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。使用Ilizarov外固定支架將踝關(guān)節(jié)牽開后，鼓勵(lì)患者帶Ilizarov外固定支架早期負(fù)重行走，平均3個(gè)月后拆除外固定支架。

1.2 結(jié)果 10例患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛均得以改善，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，總體療效滿意，無一例因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 心理疏導(dǎo) 本病例中大多數(shù)為年輕人，由于踝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、跛行等，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，患者求醫(yī)心切，對手術(shù)成功的期望值又過高，同時(shí)對手術(shù)的費(fèi)用和再次手術(shù)有焦慮和恐懼等心理。針對患者的心理，護(hù)理人員需深入病房，用通俗易懂的語言和患者交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心細(xì)致地講解有關(guān)手術(shù)的大致方法，告知患者術(shù)后患肢需使用環(huán)形外固定支架，可能會(huì)帶來不便要有心理準(zhǔn)備。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)患者或家屬準(zhǔn)備一條患側(cè)開口的襯褲和一條患側(cè)開口的外褲。在整個(gè)治療過程中要不斷鼓勵(lì)患者，使其以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

2.2 Ilizarov外固定支架的針道護(hù)理 針道感染是外固定支架治療中最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可繼發(fā)化膿性感染。在治療期間注意個(gè)人衛(wèi)生，保持床單位清潔，做好外固定支架的清潔衛(wèi)生［2－3］。每日早晚用75%乙醇棉球消毒每個(gè)針眼1次，注意1個(gè)棉球消毒1個(gè)針眼，不得交叉使用。在消毒時(shí)，不要將針眼周緣的結(jié)痂擦掉，因其具有屏障作用，可防止細(xì)菌及污染物進(jìn)入針道。如發(fā)現(xiàn)針眼處紅腫分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清理，保持針眼處皮膚的清潔干燥［4］。由于患者需要帶著支架早期下床負(fù)重行走鍛煉，因此在做針道護(hù)理的同時(shí)，須密切觀察鋼針是否松動(dòng)，鋼針?biāo)蓜?dòng)也是引起針道感染的原因之一。如發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，予以處理。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 體位與患肢的觀察 術(shù)后患肢取抬高中立位，有利于靜脈回流，減輕腫脹，并注意保暖。密切觀察患肢末端的皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及感覺情況［5］。同時(shí)觀察外固定支架有無松動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)外固定器、螺栓、鋼針有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)處理。

2.3.2 正確調(diào)整外固定器 術(shù)后患肢足部腫脹消退后，開始調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)鉸鏈器上的螺母，先在螺母上做一記號，每天同步將2根鉸鏈器上的螺母旋轉(zhuǎn)1圈，相當(dāng)于牽開踝關(guān)節(jié)間隙1mm，以后也可以在患者耐受的情況下多旋轉(zhuǎn)半圈或1圈。在牽開的過程中密切觀察患肢的皮膚顏色、感覺以及張力等，傾聽患者的主訴，如果患者主訴疼痛劇烈，應(yīng)停止?fàn)块_，即可退回螺母所旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)。牽開需要循序漸進(jìn)，一般每天以牽開踝關(guān)節(jié)間隙1mm為宜［6］，調(diào)節(jié)1周后攝X片，觀察關(guān)節(jié)間隙，踝關(guān)節(jié)間隙達(dá)到5～7 mm時(shí)可停止調(diào)節(jié)。

2.3.3 功能鍛煉 一般分為常規(guī)功能鍛煉和特殊功能鍛煉。（1）常規(guī)功能鍛煉：術(shù)后早期指導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)患足跖趾、趾間關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，或指導(dǎo)家屬用手幫助患者做被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉次數(shù)以患者不感到疲勞為宜，這樣有利于腫脹消退。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行固定關(guān)節(jié)以外的關(guān)節(jié)活動(dòng)，做股四頭肌的等張收縮運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮。（2）特殊功能鍛煉：由于Ilizarov器械設(shè)計(jì)時(shí)多用于骨折的外固定治療，在治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)鍛煉時(shí)存在一定的缺陷。我科根據(jù)術(shù)后情況，幫助患者制作一雙特制的鞋子，方便穿戴，兩側(cè)高度一致，提高了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的效率和舒適度。一般術(shù)后3周當(dāng)踝關(guān)節(jié)間隙達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)后，開始指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者先下地站立，適應(yīng)并消除恐懼后，開始扶拐行走，逐漸增加患肢負(fù)重。當(dāng)患者踩地時(shí)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高，抬起時(shí)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓減少，通過這種蹦床效應(yīng)，刺激關(guān)節(jié)軟骨的生長和修復(fù)?；颊呙刻戾憻挼拇螖?shù)和活動(dòng)范圍可根據(jù)患者的耐受能力循序漸進(jìn)地增加。值得指出的是下地行走越早，鍛煉時(shí)間越多，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)將越好。

2.4 出院指導(dǎo) 患者需攜帶外固定支架和特制鞋子出院，出院前向患者和家屬說明保持外固定支架各部位正確連接的重要性，演示正確的調(diào)整方法。教會(huì)患者和家屬做針道護(hù)理的方法，每日2次，保持針道的清潔干燥。出院后堅(jiān)持每天負(fù)重行走鍛煉，每2～4周門診復(fù)查1次，根據(jù)X線片的情況決定取除外固定支架的時(shí)間。

3 討論

應(yīng)用Ilizarov外固定支架牽引術(shù)成形術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種有效手段，其手術(shù)創(chuàng)傷小，對解剖結(jié)構(gòu)無破壞，可以延緩其他手術(shù)實(shí)施的時(shí)間，特別適用于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)較輕的年輕患者。牽開從術(shù)后第2周開始，同步旋轉(zhuǎn)2根鉸鏈上的螺母1圈，直到踝關(guān)節(jié)間隙達(dá)到5～7mm時(shí)停止?fàn)坷膭?lì)患者攜帶外固定支架早期下地負(fù)重行走?；颊哓?fù)重行走可使踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力周期性改變，即所謂的“蹦床效應(yīng)”，刺激了關(guān)節(jié)軟骨生長修復(fù)?；颊呔苣褪懿⒎e極配合，獲得了滿意的效果，踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)跖屈在30°～40°、背伸10°～15°，踝關(guān)節(jié)間隙增加到5～7mm，行走功能得到改善，提高了患者的生活質(zhì)量。本組患者平均3個(gè)月后均拆除了外固定支架，無一例出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

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