崔冬冬，蔡康靈，王曉芳

（1.解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.解放軍第22醫(yī)院 手術(shù)室，青海 格爾木816000）

先天性巨輸尿管癥是成人少見的泌尿系統(tǒng)疾病，由于輸尿管末端肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常（環(huán)形肌增多、縱形肌缺乏），導(dǎo)致輸尿管末端功能性梗阻、輸尿管甚至腎盂嚴(yán)重擴(kuò)張、積水。在治療上，常需要將多余的輸尿管進(jìn)行裁剪并同時行輸尿管再植［1］。在過去開放手術(shù)被認(rèn)為是巨輸尿管癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)取得了比開放手術(shù)更好的治療效果［2］。機器人系統(tǒng)包括按照人體工程學(xué)原理設(shè)計的醫(yī)生控制臺、高清成像系統(tǒng)和床旁機器人手臂系統(tǒng)。一條機械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂控制高準(zhǔn)確度的Endo仿真手腕器械［3］。機器人輔助手術(shù)通過機器手操作，避免了因操作者的呼吸和生理狀況而產(chǎn)生的顫抖對術(shù)中操作的影響，增強了操作的穩(wěn)定性。2014年1－8月，解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治了10例巨輸尿管癥患者，經(jīng)機器人輔助腹腔鏡治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1－8月，解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的巨輸尿管癥患者10例，其中男6例、女4例，年齡18～45歲，平均（30.5±6.27）歲；左側(cè)腎積水6例，右側(cè)腎積水4例，均為健康體檢時查出，患者未出現(xiàn)腰痛及泌尿系感染癥狀。所有患者均經(jīng)增強CT掃描及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）證實存在腎積水伴輸尿管擴(kuò)張、輸尿管膀胱連接部狹窄扭曲；均無嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能損害、腹部及盆腔手術(shù)史；均符合機器人輔助手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有患者取截石位，全身麻醉、氣管插管后，消毒鋪單后，于臍上2橫指處做一12mm皮膚切口，放置12mm Trocar，注入CO2，使氣腹壓維持在14mmHg（1mmHg＝0.1333kPa），腹腔探查無明顯粘連，并以此Trocar作為鏡頭孔；在鏡頭直視下，平臍左右各8cm及右側(cè)距臍16cm處各做一8mm皮膚切口，放置8mm Trocar，作為1、2、3臂機器臂孔，12mm助手Trocar放置左側(cè)髂前上嵴內(nèi)側(cè)2cm處，連接床旁操作系統(tǒng)；先用單極電剪剪開Toldt白線，雙極抓鉗尋找巨輸尿管；游離巨輸尿管，并放置乳膠彩帶懸吊，機器人手臂第3臂借助彩帶提起巨輸尿管，再向遠(yuǎn)端游離，至狹窄扭曲處，在輸尿管狹窄擴(kuò)張交界處不完全離斷輸尿管，沿輸尿管長軸逆行銳性修剪3～4cm，利用7號輸尿管支架測量輸尿管直徑來決定修剪范圍；4－0Vicyrl線連續(xù)縫合輸尿管，使輸尿管末端呈鏟狀；加熱適量的生理鹽水充盈膀胱，分離膀胱逼尿肌纖維，顯露膀胱黏膜，向兩側(cè)分離，形成隧道，在隧道遠(yuǎn)端將膀胱黏膜銳性切開，4－0Vicyrl線將膀胱黏膜與輸尿管分別于6點、12點處縫合，放置7號輸尿管支架，再連續(xù)縫合吻合口，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間平均為（153.5±3.56）min，術(shù)后住院時間為（6.5±0.76）d，無繼發(fā)漏尿、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1d下午到病房訪視患者，了解病情，評估患者的心理狀態(tài)，給予開導(dǎo)和安慰；向患者介紹機器人手術(shù)的先進(jìn)性及安全性，告知手術(shù)時間及術(shù)后疼痛情況；向患者介紹手術(shù)室布局及進(jìn)入手術(shù)室后的注意事項等，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 機器人用物（機器人手臂器械、機器人鏡頭、機器人專用穿刺器、機器人專用適配器、機器人專用無菌手臂套及鏡頭線套）；腹腔鏡用物（輔助孔穿刺器、組織鉗、組織剪、分離鉗、鈦夾鉗、紫色外科夾鉗、吸引器、單雙極電凝線、CO2氣腹機、多功能高頻電刀、電源發(fā)生器、沖吸裝置）；特殊用物（7號輸尿管支架、鈦夾、紫色外科夾、乳膠彩帶及4－0Vicyrl線）；根據(jù)手術(shù)所需體位，準(zhǔn)備好截石位架、肩托、海綿墊及頭圈等。

2.1.3 機器人準(zhǔn)備 術(shù)前1d，巡回護(hù)士對Da Vinci機器人系統(tǒng)的三個組成部分（醫(yī)生操作臺、床旁操作系統(tǒng)及三維成像系統(tǒng)）進(jìn)行檢查，確保其功能良好，處于備用狀態(tài)。手術(shù)當(dāng)日，器械護(hù)士和巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)特點，將三個組成部分合理布局，手術(shù)醫(yī)生操作臺應(yīng)放置于無菌區(qū)外人員走動少的區(qū)域，以便主刀醫(yī)生能夠直視患者，方便與手術(shù)團(tuán)隊交流；床旁操作系統(tǒng)應(yīng)放置在無菌區(qū)域內(nèi)，既要保證器械臂有足夠的活動空間，又要保證發(fā)生緊急情況時能快捷地移除；三維成像系統(tǒng)應(yīng)盡量靠近患者及手術(shù)車，既方便連接攝像系統(tǒng)，也便于醫(yī)護(hù)人員從顯示屏上觀察手術(shù)的進(jìn)展情況。正確連接線路，開啟整個操作系統(tǒng)，機器人通過自檢程序后，說明其處于良好的工作狀態(tài)，接患者到手術(shù)室。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士的配合 整理器械臺，清點手術(shù)器械、紗布和縫針，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，妥善固定各種導(dǎo)線；完成30°機器人內(nèi)窺鏡白平衡、焦距及該系統(tǒng)特有的內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)目標(biāo)的校對，確保校準(zhǔn)目標(biāo)無任何傾斜；嚴(yán)格無菌操作，隨時觀察機械手臂的運行情況，使之處于工作狀態(tài)，避免壓迫患者肢體；熟練掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)備每步手術(shù)所用物品，正確地傳遞手術(shù)所需物品。

2.2.2 巡回護(hù)士的配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核對患者，建立靜脈輸液通路，協(xié)助麻醉。協(xié)助醫(yī)生將患者安置于合適的體位，與器械護(hù)士一起正確連接各種儀器設(shè)備，將床旁操作系統(tǒng)推至患者床旁，并固定。（1）體位的擺放：均采用（改良）截石位，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士共同擺放?；颊叩碾p大腿與軀干基本保持水平并放于截石位架上，小腿自然下垂，兩腿間成約80°～90°的角；截石位架上放置厚海綿墊，保護(hù)患者皮膚；膝關(guān)節(jié)屈曲前放置海綿墊保護(hù)，并用束腿帶固定膝關(guān)節(jié)，不宜過緊；雙手用中單包裹放于身體兩側(cè)，以防觸碰床沿等金屬物品，注意輸液是否通暢；肩部放置肩托，頭部墊果凍頭圈，防止臉部受壓，雙眼閉合，并貼保護(hù)膜保護(hù)，注意觀察氣管插管是否受壓、扭曲。（2）低體溫的預(yù)防：機器人輔助手術(shù)較單純腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間稍長，患者機體處于麻醉狀態(tài)時間也相應(yīng)增長。常溫的CO2氣體作為腔鏡類手術(shù)的氣體介質(zhì)進(jìn)入腹腔的過程中，壓力差會造成散熱，帶走機體熱量，因此，要注意預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間前30min，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，維持室溫在24～26℃；患者進(jìn)入手術(shù)間后注意保暖，及時蓋好加溫的被子，肩部用肩墊保暖，不得讓患者裸露；輸液時加溫液體，避免輸入常溫液體造成低體溫的發(fā)生；進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)使用暖風(fēng)機，麻醉后及時測量患者的體溫，并及時調(diào)整暖風(fēng)機的溫度。（3）術(shù)中生命體征的監(jiān)測：嚴(yán)密觀察術(shù)中因麻醉、體位改變及CO2氣腹等的影響，使交感神經(jīng)活性升高，從而引起的血壓升高及心率增快。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，拔出氣管插管后，需注意觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入肺內(nèi)，造成吸入性肺炎或窒息；術(shù)后及時調(diào)整手術(shù)間溫度，并加蓋暖被，避免低體溫的發(fā)生。

3 小結(jié)

Da Vinci機器人是當(dāng)今最先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療平臺，其設(shè)計的理念是通過微創(chuàng)的方法，實施復(fù)雜的外科手術(shù)，它使外科手術(shù)的精度超越了人手的極限，對整個外科手術(shù)觀念來說是一次革命性的飛躍。Da Vinci機器人輔助腹腔鏡的應(yīng)用改變了手術(shù)室護(hù)士傳統(tǒng)的手術(shù)配合對象和方式，其先進(jìn)性及高精度性對手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求［4－5］。

對巨輸尿管進(jìn)行裁剪并同時行輸尿管再植是復(fù)雜的泌尿系重建手術(shù)，機器人輔助腹腔鏡為本手術(shù)提供了嶄新的機遇。機器人輔助系統(tǒng)具有更靈活的操作手臂、更好的三維手術(shù)視野，更適合在狹窄的空間進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù)［7］。Mufarrij等［6］的研究證明，應(yīng)用Da Vinci機器人為140例患者實施腎盂輸尿管交界處狹窄切除重建手術(shù)，經(jīng)過6年隨訪，遠(yuǎn)期效果良好。對于機器人輔助腹腔鏡治療巨輸尿管癥的護(hù)理配合，我們的體會是：首先，手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種手術(shù)器械的性能，各類儀器、器械、物品的準(zhǔn)備等須在術(shù)前1d完成；其次，詳細(xì)了解相關(guān)的解剖知識，熟悉手術(shù)步驟、流程及配合要點，能夠通過顯示器觀察手術(shù)進(jìn)展情況，與整個手術(shù)團(tuán)隊配合良好；第三，保持良好的組織溝通，做好手術(shù)間的人員管理，團(tuán)隊配合在整個手術(shù)過程中起著至關(guān)重要的作用。

［1］Shokeir A A，Nijman R J.Primary megaureter：Current trends in diagnosis and treatment［J］.BJU Int，2000，86（7）：861－868.

［2］Abraham G P，Das K，Ramaswami K，et al.Laparoscopic reconstruction for obstructive megaureter：Single institution experience with short－and intermediate－term outcomes［J］.J Endourol，2012，26（9）：1187－1191.

［3］李麗霞，趙悅，宋烽.全機器人系統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理管理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：360－361.

［4］Starnes D N，Sims T W.Care of the patient undergoing robotic－assisted prostatectomy［J］.Urol Nurs，2006，26（2）：129－136.

［5］Overstreet D L，Sims T W.Care of the patient undergoing radical cystectomy with a robotic approach［J］.Urol Nurs，2006，26（2）：117－122.

［6］Mufarrij P W，Woods M，Shah O D，et al.Robotic dismembered pyeloplasty：A 6－year，multi－institutional experience［J］.J Urol，2008，180（4）：1391－1396.

［7］Schimpf M O，Wagner J R.Robot－assisted laparoscopic distal ureteral surgery［J］.JSLS，2009，13（1）：44－49.