劉晶晶，桂 莉，王 憲，張 兵，李 爽，邱 晨

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

心搏驟停（cardiac arrest，CA）是院內(nèi)致死率最高的疾病，約占院內(nèi)病死率的80%，每1000名入院患者中大約1～5名會(huì)發(fā)生CA［1－2］。心肺腦復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）是幫助心搏驟?；颊哐杆僦亟ㄈ斯ず粑c循環(huán)，以保證心、腦等重要器官血氧供應(yīng)的一系列急救技術(shù)［3］。其啟動(dòng)時(shí)機(jī)和實(shí)施效果直接影響患者生存和預(yù)后，因此醫(yī)務(wù)人員CPCR技能的掌握情況至關(guān)重要。自CPCR各項(xiàng)技術(shù)發(fā)展以來(lái)，其實(shí)施與培訓(xùn)一直是全球范圍內(nèi)急救工作者研究和探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)幾十年的努力，CPCR技術(shù)得到了廣泛的傳播，相關(guān)課程不斷發(fā)展，培訓(xùn)形式和內(nèi)容也十分豐富。本文將國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員CPCR培訓(xùn)項(xiàng)目的內(nèi)容及其形式綜述如下。

1 培訓(xùn)項(xiàng)目

1.1 成人心肺腦復(fù)蘇技能

1.1.1 基本生命支持術(shù) 基本生命支持術(shù)（basic life support，BLS）是復(fù)蘇初期采取的一系列施救措施，是復(fù)蘇的基礎(chǔ)，包括徒手氣道開(kāi)放、人工呼吸、心臟按壓和除顫等技能（表1）。其中除顫培訓(xùn)又包括手 動(dòng) 體 外 除 顫 儀 （manual external defibrillator，MED）和自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）的培訓(xùn)，由于我國(guó)AED的普及程度較低，除顫培訓(xùn)仍以MED培訓(xùn)為主。而許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院普遍配備AED，因此AED培訓(xùn)也是醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。BLS培訓(xùn)是醫(yī)務(wù)人員接觸最多最基礎(chǔ)的急救培訓(xùn)之一，也是國(guó)內(nèi)外CPCR培訓(xùn)開(kāi)展最廣泛的項(xiàng)目。

1.1.2 高級(jí)生命支持術(shù) 高級(jí)生命支持術(shù)（advanced cardiovascular life support，ACLS）技能是基于BLS的救治措施，在院內(nèi)常與BLS聯(lián)合使用。包含呼吸支持和循環(huán)支持（含建立高級(jí)氣道、藥物使用）等。ACLS在臨床應(yīng)用時(shí)多以團(tuán)隊(duì)的形式實(shí)施，因此，ACLS培訓(xùn)除了關(guān)注學(xué)員的知識(shí)和操作技能，還特別關(guān)注學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作、角色分工、溝通和領(lǐng)導(dǎo)力等的培養(yǎng)。

1.2 兒科心肺腦復(fù)蘇技能

1.2.1 基礎(chǔ)生命支持術(shù) 兒科基礎(chǔ)生命支持術(shù)（pediatric basic life support，PBLS）與成人 BLS類(lèi)似，主要包含開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓等技能。由于兒科患者發(fā)病及復(fù)蘇失敗的原因通常是呼吸問(wèn)題（如呼吸衰竭、氣道異物梗阻等），因此，患兒的氣道管理尤為重要。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）推出的BLS課程包含了成人BLS和PBLS，面向所有醫(yī)務(wù)人員，而我國(guó)PBLS培訓(xùn)主要針對(duì)兒科醫(yī)務(wù)人員。

1.2.2 高級(jí)生命支持術(shù) 兒科高級(jí)生命支持技能（pediatric advanced life support，PALS）為醫(yī)務(wù)人員提供了評(píng)估和處理危重患兒的標(biāo)準(zhǔn)方法，促使兒科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)識(shí)別兒科心搏驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防方法，掌握應(yīng)對(duì)兒童呼吸衰竭、休克及心搏驟停所需的技能。PALS培訓(xùn)的最大特色是模擬實(shí)習(xí)及綜合測(cè)驗(yàn)，使人印象深刻。在美國(guó)，除急診醫(yī)師外，在急診室工作的護(hù)士及在ICU、CICU工作的醫(yī)護(hù)人員和轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員、住院醫(yī)師都要接受PALS的在職訓(xùn)練［4］。此外，美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（American Academic of Pediatric，AAP）和 AHA 于2007年推出了兒科 急 癥 評(píng) 估、識(shí) 別、穩(wěn) 定 （pediatric emergency assessment recognition stabilization，PEARS）項(xiàng)目，該項(xiàng)目可被認(rèn)為是PALS的準(zhǔn)備課程，重點(diǎn)在于教授如何對(duì)危重患兒進(jìn)行快速評(píng)估［5］。

1.2.3 新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目 新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（neonatal resuscitation program，NRP）是由 AHA和 AAP共同制定，主要教授新生兒窒息復(fù)蘇的規(guī)范技術(shù)，包含新生兒的初步評(píng)估與穩(wěn)定、通氣、胎糞吸出、用藥、胸外按壓、亞低溫治療等，目前已推廣到130多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。保健提供者（health care provider，HCP）認(rèn)證是NRP的在線認(rèn)證和再認(rèn)證系統(tǒng)，為醫(yī)務(wù)人員提供了方便、高效、價(jià)廉的平臺(tái)，所有的內(nèi)容均是在線的，無(wú)需技能測(cè)試，學(xué)員可根據(jù)自己的時(shí)間學(xué)習(xí)課程。

2 培訓(xùn)形式

目前CPCR教學(xué)以理論實(shí)踐教學(xué)、視頻教學(xué)為主要形式，隨著科技的發(fā)展和教學(xué)理念的革新，CPCR培訓(xùn)的形式越來(lái)越多樣，人們常用的電腦、手機(jī)、平板等都可作為培訓(xùn)的載體，游戲、軟件、網(wǎng)絡(luò)等均成為培訓(xùn)的工具。現(xiàn)將目前常用培訓(xùn)方式介紹如下。

2.1 理論實(shí)踐教學(xué) 理論實(shí)踐教學(xué)將理論授課與示范練習(xí)相結(jié)合，是AHA最早推薦和使用的培訓(xùn)方式。該方式能促進(jìn)學(xué)員與導(dǎo)師的互動(dòng)，導(dǎo)師可根據(jù)學(xué)員提問(wèn)和特點(diǎn)調(diào)整授課內(nèi)容和重點(diǎn)。但該方式也存在不足，如不同導(dǎo)師授課內(nèi)容和技巧不同，對(duì)于培訓(xùn)推廣不利。目前國(guó)際大多CPCR培訓(xùn)不再采用此方式，但國(guó)內(nèi)仍有許多醫(yī)院、院校采用此教學(xué)模式。

2.2 視頻教學(xué) 視頻教學(xué)以學(xué)員觀看錄像或視頻為主，結(jié)合模擬人訓(xùn)練，有教師少量指導(dǎo)或無(wú)指導(dǎo)。BLS和ACLS培訓(xùn)均常采用此方法。其中邊觀看視頻邊練習(xí)（practice while watching，PWW）是 AHA心肺腦復(fù)蘇培訓(xùn)課程中采用的核心教學(xué)方法，該方法提供了標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)流程，同時(shí)突出了操作實(shí)踐的重要性，可在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)員掌握CPCR技能［6］。因此，AHA推薦視頻教學(xué)，尤其是PWW教學(xué)，可作為基本技能訓(xùn)練的首選方式［7］。但AHA的標(biāo)準(zhǔn)化心肺腦復(fù)蘇PWW教學(xué)視頻需要由在AHA認(rèn)證的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)獲得導(dǎo)師資質(zhì)的導(dǎo)師進(jìn)行，且費(fèi)用較高，這對(duì)于該形式教學(xué)的推廣是不利的。

2.3 軟件教學(xué) 教學(xué)軟件基于電腦、平板或手機(jī)等教學(xué)平臺(tái)開(kāi)發(fā)，主要供學(xué)員自學(xué)，大多CPCR培訓(xùn)軟件以圖片、視頻、語(yǔ)音為核心內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員常用的教學(xué)軟件有基于游戲的訓(xùn)練軟件、案例模擬培訓(xùn)軟件及綜合教學(xué)軟件等。

2.3.1 基于游戲的訓(xùn)練軟件 多用于BLS教學(xué)。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)借助該手段進(jìn)行教學(xué)，該形式對(duì)于技能和非技能知識(shí)而言都是有效的［8］。此外，還可促進(jìn)學(xué)員參與性及自我強(qiáng)化學(xué)習(xí)，達(dá)到激勵(lì)和培養(yǎng)學(xué)員的目的［9，10］。美國(guó)、日本、荷蘭等國(guó)均開(kāi)發(fā)了CPCR培訓(xùn)游戲，如日本研究者開(kāi)發(fā)的PUSH和Viva game游戲、荷蘭研究者開(kāi)發(fā)的hartveiling wonen游戲，基于虛擬現(xiàn)實(shí)促進(jìn)學(xué)生對(duì)BLS搶救流程和要點(diǎn)的掌握。

2.3.2 案例模擬培訓(xùn)軟件 常用于ACLS培訓(xùn)，其中挪度公司研發(fā)的基于電腦運(yùn)行的MicroSim模擬病例系統(tǒng)是目前國(guó)際使用最廣泛的案例模擬教學(xué)軟件，該系統(tǒng)包含3個(gè)版本（院內(nèi)、院前、軍隊(duì)）、8個(gè)模塊、40個(gè)病例，包含創(chuàng)傷、心血管急癥等多項(xiàng)內(nèi)容，模擬逼真的臨床醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，心血管個(gè)案的處置流程均依照AHA所公布的高級(jí)心肺腦復(fù)蘇術(shù)操作原則設(shè)計(jì)。EM Gladiators公司基于IOS平臺(tái)開(kāi)發(fā)的resuscitation、CPR game系統(tǒng)圍繞復(fù)蘇案例培養(yǎng)學(xué)員的知識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，可安裝于手機(jī)或平板電腦，使用較MicroSim更方便。

2.3.3 綜合教學(xué)軟件 往往集理論講解、視頻指導(dǎo)、操作練習(xí)、自我測(cè)試等多種形式為一體，這類(lèi)系統(tǒng)可作為獨(dú)立的教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)用于CPCR教學(xué)、如英國(guó)于20世紀(jì)末開(kāi)發(fā)出了基于電腦的CPCR’98軟件，包含基本和高級(jí)生命支持課程兩大模塊，包含視頻講解、練習(xí)、測(cè)試等，該軟件用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)，結(jié)果顯示使用該軟件的學(xué)員理論評(píng)估成績(jī)明顯優(yōu)于未使用學(xué)員［11］。我國(guó)也有研究嘗試開(kāi)發(fā)CPCR相關(guān)培訓(xùn)軟件，但數(shù)量少，未得到推廣使用。

2.4 在線教學(xué) 隨著網(wǎng)絡(luò)的普及和人們生活節(jié)奏的加快，在線學(xué)習(xí)成為備受人們青睞的學(xué)習(xí)方式，目前已有若干權(quán)威機(jī)構(gòu)開(kāi)展了心肺腦復(fù)蘇在線培訓(xùn)和認(rèn)證。如AHA建設(shè)了ACLS學(xué)員網(wǎng)站，為學(xué)員提供了文本、視頻、動(dòng)畫(huà)等學(xué)習(xí)素材，旨在促進(jìn)學(xué)員在接受ACLS培訓(xùn)前充分熟悉相關(guān)知識(shí)；加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用線上結(jié)合線下的培訓(xùn)方式開(kāi)展了ACLS、BLS（含PBLS）、PALS課程，每門(mén)課程包含2～3個(gè)部分，其中第一部分均在線上由學(xué)生自學(xué)完成。此外，美國(guó)還成立了專(zhuān)門(mén)進(jìn)行在線醫(yī)學(xué)教育的非盈利機(jī)構(gòu)，即美國(guó)急救醫(yī)學(xué)咨詢(xún)協(xié)會(huì)（American Emergency Medical Advisory Association，AEMAA）。該機(jī)構(gòu)成立的目的是識(shí)別、評(píng)估和大力支持醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和認(rèn)證項(xiàng)目的推出方，為醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量的在線教學(xué)或培訓(xùn)材料，如前文提到的NRP項(xiàng)目就是經(jīng)AEMAA認(rèn)定的在線培訓(xùn)項(xiàng)目。AEMAA的成立標(biāo)志著醫(yī)學(xué)在線培訓(xùn)的規(guī)范化。在線教學(xué)可以提升學(xué)員的知識(shí)水平，但對(duì)于其是否可以提升學(xué)員的操作水平仍有爭(zhēng)議。有研究［12］指出，由于AED使用簡(jiǎn)單，在線教學(xué)可使學(xué)員有效掌握AED操作技能。兒科BLS和PALS在線教學(xué)可以提升學(xué)員的知識(shí)、自信心及其在模擬情況下的操作水平［13］，但也有研究［12，14］顯示在線教學(xué)對(duì)BLS操作技能的提升沒(méi)有幫助。因此，關(guān)于在線培訓(xùn)對(duì)技能提升的效果仍有待進(jìn)一步研究。

2.5 綜合模擬演練教學(xué) 綜合模擬演練是借助典型案例，以小組為單位針對(duì)模擬人，如普通模擬人、高級(jí)綜合模擬人（emergency care simulator，ECS）、SimMan等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬施救的教學(xué)形式。該教學(xué)模式除能提升學(xué)員操作技能外，還可增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、應(yīng)急能力、評(píng)判性思維能力和臨床決策能力［15－17］，主要用于 ACLS、PALS等技能的培訓(xùn)。此外，參加綜合模擬演練教學(xué)可提升學(xué)員在真實(shí)搶救中的操作技能［18］。研究表明［7］，雖然綜合模擬演練與其他教學(xué)形式相比對(duì)學(xué)員技能操作的改善并不突出，但對(duì)于急救知識(shí)和反應(yīng)速度有較大提升。而綜合模擬演練后回放錄像還可幫助學(xué)員認(rèn)識(shí)不足、提升自我水平。隨著科技的發(fā)展，越來(lái)越多的培訓(xùn)采用智能模擬人進(jìn)行教學(xué)。雖然多項(xiàng)研究［19－20］發(fā)現(xiàn)使用智能模擬人與普通模擬人的教學(xué)效果未發(fā)現(xiàn)存在明顯差異，但有研究［21］表明，學(xué)員對(duì)使用智能模擬人教學(xué)的滿(mǎn)意度更高，且智能模擬人對(duì)整合ACLS培訓(xùn)的知識(shí)、技能和表現(xiàn)可能更有用［7］。

2.6 自我（同伴）指導(dǎo)式教學(xué) 自我指導(dǎo)式教學(xué)是以個(gè)體或小組的組織形式進(jìn)行的自我指導(dǎo)下的訓(xùn)練，在70年代初至80年代末曾在美國(guó)被廣泛使用，近年來(lái)又開(kāi)始廣為倡導(dǎo)。同伴指導(dǎo)式教學(xué)可最大調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，除了學(xué)員自身技能的提升外，還可培養(yǎng)學(xué)員教學(xué)、評(píng)估、組織能力和深入學(xué)習(xí)的興趣［22］。學(xué)員指導(dǎo)式教學(xué)按照指導(dǎo)的方向性可分為層級(jí)化學(xué)員指導(dǎo)教學(xué)和學(xué)員交互式教學(xué)。層級(jí)化教學(xué)也稱(chēng)滾雪球式教學(xué)，在進(jìn)行完一輪培訓(xùn)后，由被培訓(xùn)者去培訓(xùn)其他學(xué)員，如此重復(fù)，在保證培訓(xùn)效果的同時(shí)，可加速CPCR技能的傳播、降低成本。

3 培訓(xùn)周期

接受心肺腦復(fù)蘇培訓(xùn)后，受訓(xùn)對(duì)象的知識(shí)和技能會(huì)隨著時(shí)間的推移而弱化，因此，需要定期再培訓(xùn)或強(qiáng)化。目前醫(yī)務(wù)人員心肺腦復(fù)蘇技能再培訓(xùn)的最佳間隔時(shí)間尚不明確，絕大多數(shù)研究［23－24］顯示BLS和ACLS技能均在培訓(xùn)3～6月后退步，個(gè)別研究［25－26］顯示保留時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7～12個(gè)月，甚至18個(gè)月。而AED的保留時(shí)間較CPR長(zhǎng)［27］。還有學(xué)者［28］認(rèn)為心臟病科、急診科或重癥監(jiān)護(hù)科室的醫(yī)務(wù)人員再培訓(xùn)的時(shí)間間隔應(yīng)相對(duì)較長(zhǎng)，可每年復(fù)訓(xùn)1次。此外，研究［29－30］顯示，培訓(xùn)前后的評(píng)估能提升技能的保留時(shí)間；BLS培訓(xùn)時(shí)使用反饋和提示能提高技能的掌握并延長(zhǎng)保留時(shí)間［31］；而醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)也有助于其知識(shí)和技能的長(zhǎng)期保留。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，目前國(guó)外已形成了較為成熟的CPCR培訓(xùn)和認(rèn)證體系，課程的內(nèi)容豐富、形式多樣，并在較大范圍內(nèi)得到了認(rèn)可和積極的推廣。其中最具代表性的是AHA推出的BLS、ACLS、PALS課程，目前AHA國(guó)際培訓(xùn)中心已分布全球超過(guò)60個(gè)國(guó)家，教材被翻譯為10多種語(yǔ)言。AHA課程成功的關(guān)鍵在于課程內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，緊隨最新《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》；課程形式多樣，采用了在線教學(xué)、PWW教學(xué)及綜合模擬演練教學(xué)等多種形式；帶教導(dǎo)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。而我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的CPCR培訓(xùn)和認(rèn)證體系，培訓(xùn)內(nèi)容和形式不一，國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的CPCR培訓(xùn)課程多依賴(lài)于國(guó)外資源。目前，我國(guó)已有多家醫(yī)療單位和教學(xué)單位成立了 AHA 的培訓(xùn)中心，AHA 的 BLS、ACLS、PALS、NRP培訓(xùn)項(xiàng)目逐步引入，培訓(xùn)日漸與國(guó)際接軌。未來(lái)我國(guó)CPCR培訓(xùn)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

4.1 根據(jù)崗位職責(zé)，明確培訓(xùn)課程 無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，BLS（尤指成人BLS）是幾乎所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握的技能，但我國(guó)普通科室醫(yī)務(wù)人員BLS技能掌握情況不容樂(lè)觀。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，絕大部分醫(yī)院均有接受過(guò)BLS和ACLS培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，并且要求急救相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員必須接受上述培訓(xùn)［32］。而國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員BLS技能雖已十分普及，但醫(yī)務(wù)人員ACLS培訓(xùn)卻不多見(jiàn)，僅個(gè)別醫(yī)院要求急診室、ICU等科室醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。相比成人CPCR術(shù)，我國(guó)兒科CPCR培訓(xùn)長(zhǎng)期滯后于國(guó)外一般水平，主要原因是對(duì)其接受程度低、重視不足和缺乏培訓(xùn)資源［33］。CPCR技術(shù)包含內(nèi)容多、要求不一，因此，應(yīng)針對(duì)不同崗位醫(yī)務(wù)人員規(guī)定不同的培訓(xùn)內(nèi)容。如對(duì)于醫(yī)院心臟病科、急診科或重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的醫(yī)務(wù)人員，CPCR應(yīng)作為必備技能和知識(shí)被掌握，且除了基本的操作技能訓(xùn)練外，培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)重視培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)力和結(jié)構(gòu)化溝通能力［34－35］。此外，根據(jù)學(xué)員崗位的不同，應(yīng)設(shè)定不同的復(fù)訓(xùn)周期，如針對(duì)急救、心血管等科室醫(yī)務(wù)人員，可適當(dāng)延長(zhǎng)其復(fù)訓(xùn)間隔。

4.2 引入先進(jìn)技術(shù)，豐富培訓(xùn)方式 CPCR培訓(xùn)方式多種多樣，目的均在于提升醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、技能水平及其臨床表現(xiàn)?？紤]到CPCR培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)多、操作技能要求高等特點(diǎn)，CPCR的培訓(xùn)應(yīng)將多種教學(xué)方式相結(jié)合，并根據(jù)不同的培訓(xùn)內(nèi)容和人群采用合適的培訓(xùn)方式。如基層醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所等單元工作，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)、電腦和移動(dòng)終端等高科技進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)；ACLS培訓(xùn)更適合采用綜合情景模擬等形式的團(tuán)體教學(xué)。而再培訓(xùn)課程的內(nèi)容和形式應(yīng)較常規(guī)培訓(xùn)更加簡(jiǎn)化和靈活。未來(lái)國(guó)內(nèi)還可充分利用快速發(fā)展的科學(xué)技術(shù)，開(kāi)發(fā)更多更好的培訓(xùn)軟件；可制作CPCR相關(guān)PWW教學(xué)視頻，以促進(jìn)CPCR培訓(xùn)在我國(guó)的推廣，從而逐步完善我國(guó)CPCR培訓(xùn)體系。

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