胡永銘，陳 新，俞 鋼，鄒 勤，康 嵐，葛 菲

(1.?？谑袐D幼保健院超聲影像科，海南 海口 570203；2.廣東省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511422；3.武警海南省總隊醫(yī)院特診科，海南 ?？?570203)

產(chǎn)前超聲對胎兒肺部腫塊的診斷及監(jiān)測

胡永銘1，陳 新1，俞 鋼2，鄒 勤3，康 嵐1，葛 菲1

(1.海口市婦幼保健院超聲影像科，海南 ?？?570203；2.廣東省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511422；3.武警海南省總隊醫(yī)院特診科，海南 ?？?570203)

目的探討產(chǎn)前超聲診斷及監(jiān)測胎兒肺部腫塊的價值。方法2012年7月至2015年1月?？谑袐D幼保健院中孕期產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊的胎兒36例，對胎兒肺部腫塊進(jìn)行診斷分析，檢測肺部腫塊的體積與胎兒頭圍比值(CVR值)或健側(cè)肺面積與胎兒頭圍比值(LHR值)，初步評估預(yù)后并超聲監(jiān)測復(fù)查。結(jié)果產(chǎn)前超聲診斷胎兒肺部囊腺瘤(CCAM)18例，隔離肺(BPS)6例，隔離肺合并囊腺瘤5例，膈疝(CDH)7例。除引產(chǎn)12例外，出生后狀態(tài)良好未行檢查11例，病灶變小或不明顯5例，手術(shù)7例，出生1 d內(nèi)死亡1例。結(jié)論產(chǎn)前超聲及早診斷胎兒肺部腫塊，通過規(guī)范監(jiān)測和臨床干預(yù)，對促進(jìn)胎肺成熟、減少不良妊娠結(jié)局具有較大臨床意義。

產(chǎn)前超聲；診斷；監(jiān)測；胎兒肺部腫塊

胎兒肺臟良好的發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一[1]，最常見影響胎肺發(fā)育的疾病有先天性肺囊腺瘤樣畸形(Congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM)、支氣管肺隔離癥(Bronchopulmonary sequestration，BPS)、先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)及胸腔積液等。胎兒肺部腫塊造成胎肺受壓致其發(fā)育不良、胎兒水腫，是導(dǎo)致預(yù)后不良的常見原因[2]，但大部分胎肺腫塊，尤其是CCAM、BPS可能隨著孕周增大腫塊逐漸縮小[3]。因產(chǎn)前評估胎肺腫塊未規(guī)范和全面普及，往往導(dǎo)致一些預(yù)后良好的盲目引產(chǎn)，因此，超聲及早對胎兒肺部腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及規(guī)范的評估和監(jiān)測非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2015年1月?？谑袐D幼保健院中孕期產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊的胎兒36例，均為單胎妊娠，孕婦年齡18～46歲，中位年齡32歲，首次超聲發(fā)現(xiàn)異常孕周18～26周，中位孕周22周。

1.2 儀器 三星麥迪遜XG、GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部二維凸陣或三維容積探頭，探頭頻率2～8 MHz。

1.3 方法 按中晚孕常規(guī)產(chǎn)前超聲掃查胎兒各系統(tǒng)發(fā)育及妊娠附屬物情況。發(fā)現(xiàn)肺部腫塊時：①初步判斷腫塊性質(zhì)、來源及大?。簩ふ夷[塊供血血管；膈疝要判斷疝入內(nèi)容物，如肝、胃泡或腸等；以胎兒四腔心水平為基本平面，按腫塊橫軸、縱軸方向分別測量腫塊長、寬、高；②評價肺臟大小，判斷肺發(fā)育受損程度：計算肺部腫塊的體積與胎兒頭圍比值(CVR值)=腫塊容積(長×寬×高×0.523)/胎兒頭圍，截斷值1.6，測值越大肺發(fā)育受損越大[4]；CDH則計算健側(cè)肺面積與胎兒頭圍比值(LHR值)，＞1.4預(yù)后好，＜1預(yù)后差，測值越大肺受損越小[5]；觀察或測量心胸比、心軸，觀察有無縱膈移位、心臟受壓及胎兒水腫情況；③復(fù)查、監(jiān)測腫塊情況：CVR＜1.6或LHR＞1.4每3周復(fù)查一次；CVR＞1.6或LHR＜1每1～2周復(fù)查一次。晚孕32周后CCAM、BPS常顯示不清，重點觀察心肺受壓情況及胎兒MRI[6]。所有引產(chǎn)胎兒均經(jīng)尸解證實；繼續(xù)妊娠的，隨訪手術(shù)結(jié)果或胎兒出生后生長發(fā)育狀況。

2 結(jié) 果

36例胎兒肺部腫塊中，超聲診斷胎兒肺部囊腺瘤18例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；隔離肺6例；隔離肺合并囊腺瘤5例(見圖1～圖6)；膈疝7例。其超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果見表1。

表1 36例胎兒肺部腫塊的超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果

圖1 孕21+周，超聲顯示心臟受壓，左肺下部腫塊，長31 mm、寬37 mm、高39 mm，CVR=1.21(≤1.6)，腫塊內(nèi)見多個無回聲區(qū)，最大約5 mm× 3 mm；

圖2 同一病例彩色血流顯示腫塊由降主動脈供血；

圖3 同一腫塊靜脈回流至肺靜脈，超聲診斷BPS+CCAM；

圖4 同一病例孕29+周，多次復(fù)查，腫塊較前縮小，CVR=1.0，心臟受壓已不明顯；

圖6 同一胎兒出生后一個月手術(shù)，術(shù)中見腫塊供血血管為主動脈，病理可見囊腺瘤的病理特征，診斷肺內(nèi)型隔離肺合并肺囊腺瘤

3 討論

肺發(fā)育不良的胎兒約占活胎中的1.1‰[7]，產(chǎn)前超聲于16～18周檢查胎兒肺部時就可以很敏感的獲取肺部占位性病變聲像，明確病變類型，并根據(jù)測值和有無合并水腫等預(yù)測結(jié)局，有助于形成臨床處理意見。

CCAM是一種錯構(gòu)或發(fā)育不良的良性腫瘤，以終末細(xì)支氣管的過度增生伴隨肺泡數(shù)量的減少為特點的非瘤性先天性氣道發(fā)育畸形[8]，超聲可見腫塊由肺動脈供血。BPS是額外發(fā)育的氣管和支氣管胚芽接受體循環(huán)的血液供應(yīng)而形成的無功能肺組織團塊，多位于左肺底，腫塊顯示主動脈供血。CCAM及BPS多數(shù)胎兒晚孕期顯示腫塊縮小或消失，因為此孕期正常肺體積的迅速發(fā)育增大壓迫腫塊，使腫塊生長呈現(xiàn)逐漸縮小的趨勢；另正常肺回聲增強可造成與腫塊對比不明顯致腫塊未能顯示。因此晚孕期超聲評估肺部腫塊受限，可依據(jù)MRI檢查以及超聲間接征象如心臟、縱膈的偏移判斷。本組資料晚孕期顯示腫塊消失的出生后CT顯示腫塊仍然存在。

較大腫塊占據(jù)胸腔一定空間后，壓迫肺造成肺發(fā)育受影響，并對心臟、縱膈壓迫，導(dǎo)致胎兒水腫，進(jìn)一步可導(dǎo)致心衰和宮內(nèi)死胎，造成不良妊娠結(jié)局。超聲檢測CVR值間接評判肺發(fā)育受損程度意義重大，研究顯示[9]：CVR＜1.0預(yù)后良好，無需干預(yù)；CVR≤1.6胎兒100%成活；CVR＞1.6有75%胎兒水腫，需臨床干預(yù)治療。Grethel等[10]總結(jié)了15年294例胸腔占位性病變，不合并胎兒水腫者術(shù)后存活率＞95%，認(rèn)為雖然合并胎兒水腫的原因尚不完全清楚，但胎兒水腫的發(fā)生確與占位性病變的體積有關(guān)，故超聲定期監(jiān)測胎兒非常必要。本組資料CCAM及BPS接受監(jiān)測及母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)咨詢者多數(shù)預(yù)后結(jié)局良好；但亦有孕母對肺部腫塊不了解，加之目前對胎兒肺部腫塊的監(jiān)測處理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，造成孕婦對胎兒未來結(jié)局及去留無法把握，有4例腫塊較小也遭致引產(chǎn)。

CDH是由于膈肌發(fā)育異常致腹腔內(nèi)容物如：胃、腸、肝等疝入胸腔壓迫肺，造成肺發(fā)育不良，心臟受壓。CDH對肺發(fā)育影響取決于LHR值：＞1.4預(yù)后好，＜1預(yù)后差；由于肝臟硬度大于胃、腸，肝臟是否疝入也是評判預(yù)后的重要指標(biāo)，超聲可依據(jù)門靜脈顯示及胃泡的位置評判是否肝臟疝入及疝入的多少。小的CDH往往難于顯示，本組資料中發(fā)現(xiàn)CDH最早23周，其他均在25～28周，LHR值均＜1.4，合并心臟畸形2例；預(yù)后僅1例手術(shù)存活，1例出生不久死亡，其余引產(chǎn)。合并畸形、產(chǎn)后肺動脈高壓難于解決導(dǎo)致臨床對CDH評估治療不主張冒險。超聲監(jiān)測LHR等間接提供肺發(fā)育情況利于臨床選擇方案。

產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒肺部腫塊，如果出現(xiàn)縱隔移位、出生可能出現(xiàn)呼吸道梗阻者，建議采用剖腹產(chǎn)；妊娠32周后出現(xiàn)胎兒水腫應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)，并在出生后急診手術(shù)治療，＜32周宜在胎兒期干預(yù)促進(jìn)胎肺成熟。總之，超聲規(guī)范化的系統(tǒng)篩查結(jié)合密切復(fù)查，能敏感的對胎兒肺部腫塊作出診斷，評估監(jiān)測肺臟發(fā)育情況，避免盲目引產(chǎn)；對有不良預(yù)后傾向胎兒提供依據(jù)及早形成干預(yù)及處理意見，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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Diagnosis and monitoring of fetal lung mass by prenatal ultrasound.

HU Yong-ming1,CHEN Xin1,YU Gang2, ZOU Qin3,KANG Lan1,GE Fei1.1.Department of Ultrasound,Haikou Women and Children Hospital,Haikou 570203, Hainan,CHINA;2.Fetal Medicine Department,Maternal&Child Health Hospital of Guangdong,Guangzhou 511422, Guangdong,CHINA;3.VIP Department,Hainan Frontier Corps Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the value of prenatal ultrasonic diagnosis and monitoring of fetal lung mass.MethodsThirty-six fetuses with lung mass found by prenatal ultrasonic monitoring in Haikou Women and Children Hospital from Jul.2012 to Jan.2015 were included in the study.The lung masses were diagnosed and analyzed,with cystic volume ratio(CVR)or lung area to head circumference ratio(LHR)determined.The prognosis was preliminary assessed and the fetuses were reexamined by ultrasound.ResultsAmong the 36 cases of fetal lung mass,there were 18 cases of congenital cystic adenomatiod malformation(CCAM),6 cases of bronchopulmonary sequestration(BPS), 5 cases of CCAM+BPS,7 cases of congenital diaphragmatic hernia(CDH).Among the 36 fetuses,12 suffered odinopoeia.Eleven were in good health condition after birth and received no more examination.Five showed smaller or unobvious lesions.Seven underwent surgery,and one died within one day after birth.ConclusionPrenatal ultrasonic diagnosis of fetal lung mass,combined with standardized monitoring and clinical intervention,has great clinical significance for promoting fetal lung maturation and reducing adverse pregnancy outcome.

Prenatal ultrasound;Diagnosis;Monitoring;Fetal lung mass

R714.5

A

1003—6350（2015）21—3157—03

2015-08-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1148

海南省自然科學(xué)基金(編號：20158269)

胡永銘。E-mail：huyongming64@163.com