黃中成，陳建標，孔繁熙

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)健康服務中心，廣東 深圳 518116)

·社區(qū)全科醫(yī)療·

家庭醫(yī)生服務模式對社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析

黃中成，陳建標，孔繁熙

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)健康服務中心，廣東 深圳 518116)

目的探討家庭醫(yī)生服務模式對社區(qū)慢性病患者健康管理的效果。方法234例社區(qū)高血壓合并糖尿病患者隨機分為觀察組(n=126)和對照組(n=108)，觀察組給予家庭醫(yī)生服務模式進行干預，對照組自行服藥治療，不給予家庭醫(yī)生服務，1年后比較兩組患者的生化指標、高血壓、糖尿病控制率及生活質量。結果觀察組干預后的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、體重指數(shù)(BMI)均顯著降低，高密度脂蛋白（HDL-C）顯著增高，與干預前比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，對照組患者治療后的FPG、HbAlc、BMI也顯著降低(P＜0.01)，但觀察組干預后患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著低于對照組，HDL-C顯著高于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組患者的高血壓及糖尿病控制率分別為93.7%和95.2%，均顯著高于對照組的82.4%和80.6%，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組干預后的八個維度的SF-36量表評分均顯著增高(P＜0.01)，對照組無明顯變化(P＞0.05)。結論家庭醫(yī)生服務模式能夠更好、更周全的服務于社區(qū)慢性病患者，提高治療效果，提升其生活質量，值得推廣。

家庭醫(yī)生；社區(qū)；慢性??；健康管理

隨著我國人口老齡化進程的加快，高血壓、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病的發(fā)病率逐年增高，其中以高血壓、糖尿病最為常見[1]。同時隨著人們健康意識不斷增強以及對疾病觀念的轉變，對健康管理方面的需求也越來越高。但慢性疾病老年患者多缺乏相關疾病的知識，自我管理能力以及治療依從性較差，若能夠通過社區(qū)衛(wèi)生服務對這部分老年患者進行健康管理，將獲得較好的效果[2]。作為社區(qū)衛(wèi)生服務模式之一的家庭醫(yī)生服務早在20世紀后期就已經(jīng)開始興起，經(jīng)過局部地區(qū)的試點，已得到了普遍認可，且已開始大力推廣[3]，在疾病預防及健康管理方面發(fā)揮了重要作用。本文旨在探討家庭醫(yī)生服務模式對社區(qū)慢性病患者健康管理的效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年4月于深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院門診就診的慢性疾病患者234例，其中男性123例，女性111例，年齡52～79歲，平均(65.4±12.7)歲。所有患者均同時合并高血壓和糖尿病，其中合并冠心病者16例。高血壓診斷均符合2003年WHO/ISH發(fā)布的關于高血壓病的相關診斷標準[4]：正接受降壓藥物治療患者，或在未服用藥物情況下非同日多次測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，或/和舒張壓(DBP)≥90 mmHg；冠心病診斷均符合WHO制定的關于冠心病心絞痛的診斷標準[5]，糖尿病診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織關于糖尿病的診斷標準[6]。所有患者均在社區(qū)治療，除外精神疾病、語言障礙以及嚴重肝腎功能不全患者。將所有患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，其中觀察組126例，對照組108例，兩組患者的性別、年齡、所患疾病、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予家庭醫(yī)生服務模式。家庭醫(yī)生服務內容與流程：①家庭醫(yī)生與患者簽訂服務協(xié)議；②家庭醫(yī)生為簽訂協(xié)議的患者建立家庭成員及患者個人的健康檔案，并做好家庭風險評估及健康評估，并分類歸檔；③家庭醫(yī)生根據(jù)簽訂協(xié)議的患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、身體質量指數(shù)(BMI)、腰圍、吸煙史等情況評估病情，并制定干預計劃：藥物種類、藥物使用方法、劑量、飲食指導計劃、運動計劃、體重控制計劃、戒煙限酒計劃、心理指導計劃、家庭成員干預等全方位健康指導計劃；④家庭醫(yī)生對簽訂協(xié)議患者開展以家庭為單位的疾病指導，落實上述健康管理計劃的具體實施。采用“動機談話”技術引導患者進行自我管理，提高其治療依從性，并以多種方式(門診預約、電話、短信、入戶等)定期進行家庭隨訪，了解其血壓、血糖等控制情況以及藥物使用依從情況，同時再次進行健康評估并調整干預計劃；⑤家庭醫(yī)生團隊對健康干預計劃落實情況進行定期(每月一次)抽樣隨訪，對病情控制不理想患者以及計劃落實不理想患者進行預約隨訪；⑥所有簽署協(xié)議的患者根椐疾病控制情況分級管理，根據(jù)級別每月或每3個月進行一次健康信息錄入，可以入戶方式或預約到社區(qū)健康服務中心，將患者疾病信息、生活方式、藥物使用、相關知識掌握程度等錄入電子檔案。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)病程(月)女性別(例)男所患疾病(例)心血管 糖尿病觀察組對照組t值/χ2值P值126 108 68 55 58 53 0.2159 0.6422 65.6±11.7 65.1±12.2 0.3195 0.7496 78 67 48 41 0.0004 0.9834 22.1±4.3 21.7±4.1 0.7247 0.4693

1.2.2 對照組 本組患者均在家自行服藥治療，不給予家庭醫(yī)生服務模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標檢測 經(jīng)上述干預1年，檢測兩組患者干預前后的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)，并進行對比分析。

1.3.2 高血壓評估標準 ①全年75%的時間血壓維持在≤140/90 mmHg為良好；②全年有一半以上時間血壓維持在≤140/90 mmHg為尚可；全年中大于一半的時間血壓均在140/90 mmHg以上為不良。血壓控制率=(良好+尚可)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 糖尿病評估標準 ①FPG控制在3.9～6.0 mmol/L為良好；②FPG控制在6.1～6.9 mmol/L為尚可；②FPG≥7.0為不良。血糖控制率=(良好+尚可)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生活質量評價 采用SF-36生活質量改良評價量表從患者生理功能(PF)、總體健康(GH)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感職能(RE)、社會功能(SF)8個維度對兩組患者干預前后生活質量進行評價，并進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后的生化指標比較 兩組患者干預前的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，經(jīng)上述干預，觀察組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著降低(P＜0.01)，HDL-C顯著增高(P＜0.01)，對照組FPG、HbAlc、BMI也均顯著降低(P＜0.01)，但干預后觀察組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著低于對照組(P＜0.01)，HDL-C顯著高于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

組別觀察組(n=126)對照組(n=108)時間干預前干預后干預前干預后FPG(mmol/L) 9.88±3.11 7.12±3.09ab9.86±3.14 7.53±3.08aHbAlc(%) 7.86±2.41 6.21±2.43ab7.84±2.42 6.45±2.39aTC(mmol/L) 5.9±1.1 4.2±1.3ab5.8±1.1 5.5±1.2 TG(mmol/L) 2.32±0.38 1.81±0.41ab2.34±0.39 2.19±0.41 LDL-C(mmol/L) 4.42±0.48 2.27±0.50ab4.39±0.52 4.21±0.51 HDL-C(mmol/L) 1.29±0.30 1.81±0.31ab1.28±0.32 1.27±0.31 BMI(kg/m2) 26.87±2.32 25.31±2.30ab26.91±2.29 26.14±2.28a

2.2 兩組患者高血壓和糖尿病控制率比較 經(jīng)上述干預，觀察組高血壓控制良好90例，尚可28例，不良8例，控制率為93.7%(118/126)；對照組控制良好74例，尚可15例，不良19例，控制率為82.4%(89/108)。觀察組糖尿病控制良好96例，尚可24例，不良6例，控制率為95.2%(120/126)；對照組控制良好68例，尚可19例，不良21例，控制率為80.6%(87/108)。觀察組高血壓、糖尿病控制率均顯著高于對照組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者高血壓和糖尿病控制率比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預前后的生活質量比較 兩組患者干預前8個維度的SF-36量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，經(jīng)上述干預，觀察組評分均顯著增高(P＜0.01)，對照組無明顯變化(P＞0.05)，且干預后觀察組顯著高于對照組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的SF-36量表評分比較(±s)

表4 兩組患者干預前后的SF-36量表評分比較(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

組別觀察組(n=126)對照組(n=108)時間干預前干預后干預前干預后PF 76.72±15.46 81.14±15.49ab76.57±15.43 77.14±15.38 GH 53.34±15.10 57.66±14.97ab52.94±14.89 53.16±14.91 BP 72.03±14.87 83.34±14.11ab71.87±15.02 72.34±15.12 RP 72.23±26.85 79.96±27.18ab72.41±26.76 73.96±26.84 MH 62.17±14.12 69.59±13.97ab62.23±14.21 62.39±13.99 VT 52.14±14.16 59.87±14.31ab52.22±14.23 52.87±14.21 RE 73.32±27.04 81.43±26.89ab73.23±27.14 73.33±27.09 SF 73.28±16.12 82.51±15.91ab73.32±16.21 74.51±16.11 QOL 552.32±112.14 598.29±109.17ab551.97±113.01 556.93±111.71

3 討論

根據(jù)《中國慢性病防治工作計劃(2012-2015)》中公布的數(shù)據(jù)，近年來我國高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病發(fā)病率快速上升，全國范圍內目前已有2.6億人罹患慢性疾病，因此死亡的人數(shù)在全部死亡人數(shù)中占到85%，導致了疾病負擔的增加[7]。慢性非傳染性疾病是我國的一個重要公共衛(wèi)生問題。近年來國家一直在致力于該問題的防治。隨著科學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術也有了很大進步，但并未降低慢性疾病的發(fā)病率，也并未對慢性疾病的治療有很大的幫助。如果能夠在提高醫(yī)療水平的同時，重視預防保健工作以及社區(qū)衛(wèi)生服務，將明顯改善這一局面。社區(qū)是多種慢性疾病防治的重要場所，社區(qū)醫(yī)療服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站對現(xiàn)階段高發(fā)的多種慢性疾病的預防、治療以及健康管理起著重要的作用[8]。2006年國家發(fā)布了《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》[9]，使得各地社區(qū)衛(wèi)生服務工作均有了長足進步，但社區(qū)衛(wèi)生服務管理及運行機制、服務模式均仍在探索中。

家庭醫(yī)生服務模式是一個全新的醫(yī)療服務理念，之前部分城市的試點經(jīng)驗顯示，家庭醫(yī)生服務模式也是社區(qū)衛(wèi)生服務工作創(chuàng)新的重要方法[10]。為了探討家庭醫(yī)生服務模式在社區(qū)慢性病患者健康管理中的應用效果，筆者將234例社區(qū)慢性病患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組給予家庭醫(yī)生服務模式進行干預，對照組均在家自行服藥治療，不給予干預措施。結果顯示，F(xiàn)PG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI等指標的控制情況觀察組顯著優(yōu)于對照組，觀察組高血壓及糖尿病控制率分別為93.7%(118/126)和95.2%(120/126)，均顯著高于對照組的82.4%(89/108)和80.6%(87/108)(P＜0.01)。上述結果表明，經(jīng)過家庭醫(yī)生服務模式的干預，觀察組血糖、血脂情況明顯好轉，高血壓控制情況也更加理想。另外在患者生活質量的比較中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過上述干預，觀察組患者SF-36量表評分均顯著增高，而對照組則無明顯變化。也就是說，經(jīng)過干預，患者改變了生活習慣、生活方式、提高了慢性疾病治療依從性，從而使得生活質量有了明顯提高。家庭醫(yī)生服務模式是一種新型的醫(yī)療服務模式，該模式以社區(qū)為載體，以家庭為單位，以患者為中心，以改善慢性疾病患者生活質量為目標，可為患者及其家庭成員提供更多、更好、更細致的連續(xù)的醫(yī)療服務及健康指導[11-12]。醫(yī)務人員在該服務模式運行過程中通過深入患者家庭，更詳盡的了解患者的病情、治療以及家庭護理情況，并制定出個性化的干預計劃及治療方案，從而能夠達到改善生活習慣、提高治療依從性、提高治療效果、提升生活質量的目的。

綜上所述，筆者認為，家庭醫(yī)生服務模式能夠更好、更周全的服務于社區(qū)慢性病患者，從而改變其不良生活習慣，提高治療效果，提升其生活質量，值得推廣。

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R194.3

C

1003—6350（2015）21—3253—03

2015-04-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1180

黃中成。E-mail：Huangzc@126.com