張 偉，于曉潔，趙敬凱，徐亞飛，劉東海

（廊坊市人民醫(yī)院手外科1、皮膚科2，河北 廊坊 065000）

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折臨床觀察

張 偉1，于曉潔1，趙敬凱1，徐亞飛1，劉東海2

（廊坊市人民醫(yī)院手外科1、皮膚科2，河北 廊坊 065000）

目的 探討微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者的臨床療效及安全性。方法將我院2010年2月至2014年6月收治的74例跟骨骨折患者按照隨機分層分組法分為觀察組39例和對照組35例，對照組采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察兩組患者的手術(shù)治療效果、切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪6個月，觀察兩組踝關(guān)節(jié)和后足活動度及功能評分。結(jié)果觀察組患者術(shù)后的跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角及切口甲級愈合率均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組手術(shù)優(yōu)良率為92.3%(36/39)，明顯高于對照組的77.1%(27/35)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪6個月，觀察組踝關(guān)節(jié)和足活動度、AOFAS功能評分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)能顯著提高跟骨骨折患者的手術(shù)治療效果，促進術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)和后足功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)；克氏針內(nèi)固定術(shù)；跟骨骨折；臨床效果

跟骨骨折是跗骨骨折中發(fā)生率最高的骨折，常見的骨折類型有縱行骨折、結(jié)節(jié)水平骨折、跟骨前端骨折及載距突骨折等，跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨折后復(fù)位不良或骨折線進入關(guān)節(jié)面，會誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重疼痛等后遺癥，因此選擇合適的手術(shù)治療方式，對于準(zhǔn)確復(fù)位、恢復(fù)跟骨解剖關(guān)系具有重要意義[1]。當(dāng)前，跟骨骨折主要治療方式有閉合復(fù)位外固定術(shù)及切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位外固定術(shù)相比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，而且可保證跟骨關(guān)節(jié)囊的完整性，但外固定術(shù)骨折復(fù)位準(zhǔn)確率差，難以有效恢復(fù)解剖關(guān)系，留下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的機率更高，因此臨床治療跟骨骨折多選用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本文通過比較兩種不同術(shù)式的臨床效果及安全性，探討微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在跟骨骨折治療中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2014年6月我院收治的跟骨骨折患者74例，男性41例，女性33例，年齡22～51歲，參考Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為SandersⅢ、Ⅳ型，受傷至入院接受治療時間均小于24 h，入院后進行CT掃描檢查，詳細(xì)掌握患者跟骨關(guān)節(jié)面完整情況，抬高患肢進行脫水治療，待患處腫脹明顯減輕后擇期手術(shù)。經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，按照患者年齡、性別、Sanders分型、骨折原因等將74例患者分層，每層隨機分為兩組，然后合并為觀察組和對照組，兩組患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書，均能積極配合治療和隨訪。觀察組39例，男性22例，女性17例；平均年齡(41.5±2.2)歲；受傷至入院接受治療時間為3～19 h，平均(11.4±2.5)h；受傷原因中高空墜落17例，意外交通傷10例，暴力擊打3例，摔傷7例，其他2例；受傷位于左側(cè)跟骨者20例，右側(cè)者16例，雙側(cè)者3例，共計42足；SandersⅢ型21例，Ⅳ型18例；跟骨側(cè)位X線片測量角Bohler角為(6.5±2.4)°，Gissane角為(102.3±7.1)°；合并其他類型骨折6例，大出血3例，顱腦損傷2例。對照組35例，男性19例，女性16例；平均年齡(38.7±2.5)歲；受傷至入院接受治療時間2～17 h，平均(10.5±2.2)h；受傷原因中高空墜落14例，意外交通傷8例，暴力擊打2例，摔傷8例，其他3例；受傷位于左側(cè)跟骨者18例，右側(cè)者15例，雙側(cè)者2例，共計37足；SandersⅢ型20例，Ⅳ型15例；跟骨側(cè)位X線片測量角Bohler角為(6.4±2.7)°，Gissane角為(103.5±8.2)°；合并其他類型骨折4例，大出血2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用石高棉固定，并應(yīng)用高彈力繃帶包扎，將患肢抬至高于心臟平面，并給予冰敷和消腫藥物，待患處腫脹消失且皮紋出現(xiàn)后方可進行手術(shù)，術(shù)前進行側(cè)位、軸位X線片檢查，進行CT掃描進行三維重建，對骨折損傷情況進行評價和特征分析[2]。兩組患者術(shù)前均取平臥位，麻醉采用硬脊膜外麻醉，于患肢外踝尖下方跟距關(guān)節(jié)處作L型切口，按照順序先切口皮膚，緩慢鈍性分離皮下組織、肌肉等。在充分暴露骨折的前提下避免損傷腓骨肌腱及足部神經(jīng)，在有效調(diào)整Bohler角和Gissane角的同時，手法復(fù)位骨折和解剖關(guān)系，在C形臂輔助下觀察骨折部位復(fù)位情況。觀察組先給予克氏針進行內(nèi)固定，根據(jù)跟骨三維掃描結(jié)果塑性和修整解剖鋼板，將塑性好的鋼板置于跟骨外側(cè)，采用內(nèi)固定螺絲固定，放置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口[3]；對照組治療采用克氏針內(nèi)固定法，手術(shù)體位、麻醉方式、切口部位及切口類型同觀察組，調(diào)整Bohler角和Gissane角后手法復(fù)位骨折和解剖關(guān)系，在C形臂輔助下觀察骨折部位復(fù)位情況，采用克氏針進行內(nèi)固定。兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，保持病房安全、舒適的環(huán)境，密切觀察切口愈合情況，及時換藥，術(shù)后4 d左右拔除引流管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 術(shù)后8周，采用X線片測量兩組患者手術(shù)前后跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角及切口愈合情況，其中切口甲級愈合即指切口愈合良好，無紅腫、硬結(jié)、滲液、化膿等感染癥狀，切口處皮膚顏色正常，指壓無痛或疼痛輕微[5]；采用Maryland足功能量表對手術(shù)效果優(yōu)良率進行評價，該量表總分為100分，共分為疼痛、功能、外觀和活動度四個維度，每個維度評分分別為45分、40分、10分和5分，其中功能指標(biāo)包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋及上樓梯等，Maryland評分在90～100分表示手術(shù)治療優(yōu)，評分在75～89分表示良，評分在50～74分表示中，評分小于50分表示差，比較兩組手術(shù)治療的優(yōu)良率[6]。術(shù)后隨訪6個月，觀測兩組患者踝關(guān)節(jié)和足部活動度，活動度具體檢測方法見表1。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)制定的踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者術(shù)后功能進行評價，AOFAS功能評分量表分為功能和對線兩部分，得分越高說明患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)和足功能恢復(fù)越好。

表1 踝關(guān)節(jié)和足活動度測量方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將兩組患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)治療效果比較 術(shù)后8周，觀察組跟骨長度、寬度、高度、Bohler角及Gissane角均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組手術(shù)優(yōu)良率為92.3%，切口甲級愈合率為94.9%(37/39)，對照組手術(shù)優(yōu)良率為77.1% (27/35)，切口甲級愈合率為82.9%(29/35)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的臨床癥狀改善情況比較(±s)

表2 兩組患者的臨床癥狀改善情況比較(±s)

組別觀察組(n=39)對照組(n=35)t值P值跟骨長度(mm) 79.46±6.25 72.17±5.36 6.027 0.037跟骨寬度(mm) 41.72±4.69 46.36±3.28 5.922 0.039跟骨高度(mm) 43.71±3.82 38.57±2.92 5.781 0.046 Bohler角(°) 29.24±3.82 25.48±2.91 5.904 0.041 Gissane角(°) 119.57±8.29 108.24±6.85 5.829 0.043

表3 兩組手術(shù)治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組足跟疼痛1例，距下關(guān)節(jié)僵硬1例，切口淺表紅腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%(3/39)；對照組骨折復(fù)位不佳1例，足跟疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(3/35)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者的隨訪結(jié)果比較 隨訪6個月，觀察組患者踝關(guān)節(jié)和足活動度、AOFAS功能評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組臨床癥狀改善情況比較(±s)

表4 兩組臨床癥狀改善情況比較(±s)

組別觀察組(n=39)對照組(n=35)t值P值踝背伸(°) 16.22±2.17 11.35±2.54 5.897 0.044踝跖屈(°) 25.47±2.76 18.39±2.28 5.932 0.042足外翻(°) 12.35±1.97 8.04±1.77 6.005 0.039足內(nèi)翻(°) 18.46±1.89 11.52±1.82 5.961 0.040 VAS評分1.07±0.16 2.13±0.18 6.092 0.037踝與后足功能（分）43.62±2.19 34.57±1.87 5.907 0.043踝與后足對線（分）8.17±1.25 8.15±1.19 1.879 0.089 AOFAS量表總分62.34±3.29 48.27±2.82 6.105 0.036

3 討 論

跟骨是由薄層骨皮質(zhì)包裹松質(zhì)骨的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，特殊的解剖結(jié)構(gòu)會使骨折部位向外側(cè)膨出，膨出部位會壓迫和摩擦腓骨長短肌腱鞘，臨床表現(xiàn)為足跟疼痛、無法直立行走及局部腫脹等癥狀。根據(jù)骨折Sanders分型可分別采用保守治療、外固定術(shù)及內(nèi)固定術(shù)[7]，但無論何種治療方法，均要滿足復(fù)位準(zhǔn)確、恢復(fù)正常解剖關(guān)系及固定牢固三個基本原則[8]。骨折復(fù)位是否準(zhǔn)確、解剖關(guān)系是否恢復(fù)正常，主要根據(jù)跟骨整體外形、長、寬、高、Bohler角及Gissane角進行評價。Charles等[9]研究顯示，跟骨骨折患者手術(shù)治療后跟骨長度、寬度、高度、Bohler角及Gissane角均顯著改善，術(shù)后足踝Maryland評分也明顯增加。除上述評價指標(biāo)外，手術(shù)治療效果與手術(shù)方式、內(nèi)固定方式及固定牢靠程度均有顯著相關(guān)性，固定牢靠不僅有利于促進骨折愈合，而且可防止術(shù)后骨折部位再次位移和高度丟失，從而減少術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于促進術(shù)后功能恢復(fù)也具有重要價值。常見的固定方式中鋼板內(nèi)固定性能可靠、固定效果好[10]，臨床中應(yīng)用最為廣泛，本文將微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)及克氏針內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于臨床治療中，以探尋兩種不同內(nèi)固定術(shù)的臨床治療價值。

本文研究顯示，采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度、Bohler角及Gissane角的恢復(fù)情況更優(yōu)，此結(jié)果提示，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的復(fù)位更加準(zhǔn)確，踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系基本恢復(fù)正常，觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對照組，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪6個月，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)、足活動度及功能恢復(fù)也更優(yōu)，由此說明，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)不僅復(fù)位準(zhǔn)確、骨折愈合良好，而且能重建跟骨高度、防止跟骨高度再次丟失，能很好的解決骨折后關(guān)節(jié)面凹凸不平對解剖關(guān)系恢復(fù)的影響，良好的固定效果能有效減輕踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力作用，確保踝關(guān)節(jié)更好適應(yīng)生物力學(xué)，減少正常運動對骨膜和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，從而促進患者康復(fù)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但復(fù)位準(zhǔn)確性差、關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重建效果差，上述缺點在復(fù)雜的SandersⅢ和Ⅳ型跟骨骨折中表現(xiàn)的更加明顯，這也是本文觀察組患者手術(shù)治療效果和隨訪結(jié)果均優(yōu)于對照組的根本原因。

綜上所述，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)能顯著提高跟骨骨折患者的手術(shù)治療效果，促進術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)和后足功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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R683.42

B

1003—6350（2015）14—2131—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0768

2015-01-01)

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（編號：2014013127）

張 偉。E-mail：83149576@qq.com