韓一栩

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖院區(qū)婦產(chǎn)科，海南 海口 570203)

兩種血糖監(jiān)測方法在妊娠期糖尿病和2型糖尿病合并妊娠患者中的應(yīng)用效果觀察

韓一栩

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖院區(qū)婦產(chǎn)科，海南 海口 570203)

目的 分析動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)及自我血糖監(jiān)測(SMBG)兩種方法對(duì)妊娠期糖尿病及2型糖尿病合并妊娠患者血糖監(jiān)測的臨床價(jià)值。方法選取我院收治的妊娠期糖尿病(GDM)患者56例(GDM組)及2型糖尿病合并妊娠患者34例(2型DM組)，均應(yīng)用CGMS動(dòng)態(tài)監(jiān)測72 h內(nèi)動(dòng)態(tài)血糖變化，同時(shí)應(yīng)用SMBG記錄每日0點(diǎn)、三餐前30 min及餐后2 h共7次末梢血糖值，觀察并記錄兩種監(jiān)測方法測得的血糖最大值、最小值及平均值，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，通過記錄患者血糖最大值及最小值的分布時(shí)間，分析兩種監(jiān)測方法對(duì)患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)的反映準(zhǔn)確性。結(jié)果GDM組患者CGMS及SMBG測得的血糖最大值及平均值均顯著低于2型DM組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者CGMS測得的血糖最大值、平均值與SMBG測得的血糖最大值、平均值均顯著相關(guān)(P＜0.01)。GDM組患者兩種監(jiān)測方法結(jié)果對(duì)比，SMBG顯示患者血糖最小值主要分布于早餐及午餐前(P＜0.05)，而CGMS顯示患者血糖最小值主要分布于0:00～5:59(P＜0.01)；SMBG顯示患者血糖最大值主要分布于午餐及晚餐后(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最大值主要分布于6:00～7:59(P＜0.01)。2型DM組患者兩種監(jiān)測方法結(jié)果對(duì)比，SMBG顯示患者血糖最小值主要分布于午餐前(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最小值主要分布于0:00～5:59(P＜0.01)；SMBG顯示患者血糖最大值主要分布于晚餐后(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最大值主要分布于6:00～7:59(P＜0.01)。結(jié)論2型糖尿病合并妊娠患者的血糖水平較GDM患者更難控制，SMBG及CGMS兩種血糖監(jiān)測方法均能準(zhǔn)確反映患者血糖水平，但CGMS對(duì)患者血糖水平的反映更加詳細(xì)、完整，對(duì)于夜間無癥狀低血糖及早餐后高血糖的監(jiān)測優(yōu)于SMBG。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測；自我血糖監(jiān)測；妊娠期糖尿病；2型糖尿病合并妊娠

妊娠期常見的糖代謝異常包括2型糖尿病(2型DM)合并妊娠及妊娠期糖尿病(GDM)，前者指妊娠前已確診糖尿病，后者指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病[1]。由于孕期血糖控制不佳對(duì)母兒影響極大，因此正確評(píng)估GDM及2型DM合并妊娠患者血糖變化規(guī)律并指導(dǎo)調(diào)整飲食、合理運(yùn)動(dòng)及用藥治療，從而控制孕期血糖在合理范圍內(nèi)對(duì)改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要[2]。自我血糖監(jiān)測(SMBG)是評(píng)價(jià)血糖情況最基本的手段，通過測定固定時(shí)間的瞬時(shí)末梢血糖值評(píng)估血糖水平。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)則是通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，能持續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血糖變化[3]。本研究通過對(duì)我院收治的90例GDM或2型DM合并妊娠患者應(yīng)用CGMS及SMBG兩種方法監(jiān)測血糖，探討兩種方法對(duì)GDM及2型DM合并妊娠的血糖監(jiān)測臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2014年10月于我院婦產(chǎn)科就診的患者90例，其中GDM患者56例，均滿足空腹血糖(FPG)≥5.3 mmol/L、1 hPG≥ 10.0 mmol/L、2 hPG≥8.6 mmol/L、3 hPG≥7.8 mmol/L中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡28～43歲，平均(35.3±1.9)歲，孕前BMI 23.1～26.2 kg/m2，平均(24.9± 2.5)kg/m2，孕周19～36周，平均(26.8±5.2)周；2型DM合并妊娠患者34例，年齡23～40歲，平均(34.6±2.2)歲，孕前BMI 25.2～30.7 kg/m2，平均(28.1±3.7)kg/m2，孕周18～39周，平均(25.5±4.7)周。兩組患者的年齡、孕周和孕前BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 應(yīng)用CGMS儀對(duì)兩組患者進(jìn)行72 h的CGMS，葡萄糖有效測試范圍為2.2～27.5 mmol/L，將CGMS感應(yīng)探頭置于患者上臂外側(cè)皮下，每5 min記錄1次平均血糖值，每天監(jiān)測288次組織間液中的葡萄糖濃度，同時(shí)錄入飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等事件，由CGMS軟件分析系統(tǒng)對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析；期間同時(shí)進(jìn)行SMBG并記錄每日0點(diǎn)、三餐前30 min及餐后2 h共7次末梢血糖值，其中4次輸入記錄器校正檢測結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩種監(jiān)測方法測得的血糖最大值、最小值及平均值并對(duì)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，通過記錄患者血糖最大值及最小值的分布時(shí)間，分析兩種監(jiān)測方法對(duì)患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)的反映準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)采用多元線性回歸分析對(duì)兩種方法血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法血糖監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)性分析 GDM組患者CGMS及SMBG測得的血糖最大值及平均值均顯著低于2型DM合并妊娠患者(P＜0.01)，而最小值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；GDM組患者CGMS測得的血糖最大值、平均值與SMBG測得的血糖最大值、平均值顯著相關(guān)(P＜0.01)，2型DM合并妊娠患者CGMS測得的血糖最大值、平均值與SMBG測得的血糖最大值、平均值顯著相關(guān)(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩種方法監(jiān)測患者血糖波動(dòng)特點(diǎn) GDM組患者兩種監(jiān)測方法結(jié)果對(duì)比，SMBG顯示患者血糖最小值主要分布于早餐及午餐前(P＜0.05)，而CGMS顯示患者血糖最小值主要分布于0:00～5:59(P＜0.01)；SMBG顯示患者血糖最大值主要分布于午餐及晚餐后(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最大值主要分布于6:00～7:59(P＜0.01)。2型DM合并妊娠患者兩種監(jiān)測方法結(jié)果對(duì)比，SMBG顯示患者血糖最小值主要分布于午餐前(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最小值主要分布于0:00～5:59(P＜0.01)；SMBG顯示患者血糖最大值主要分布于晚餐后(P＜0.01)，而CGMS顯示患者血糖最大值主要分布于6:00～7:59(P＜0.01)，見表2。

表1 兩種方法血糖監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)性分析(±s，mmol/L)

表1 兩種方法血糖監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)性分析(±s，mmol/L)

組別 例數(shù) 最大值 最小值 平均值GDM組2型DM組t值P值56 34 CGMS 10.3±1.1 13.0±2.3 7.5024＜0.01 SMBG 9.2±1.5 10.7±1.9 4.1529＜0.01r值0.875 0.727P值＜0.01＜0.01 CGMS 3.0±0.9 2.7±0.8 1.5973＞0.05 SMBG 4.4±0.7 4.2±1.1 1.0552＞0.05r值0.218 0.195P值＞0.05＞0.05 CGMS 6.1±0.7 6.8±1.2 3.4999＜0.01 SMBG 6.3±0.9 7.0±1.3 3.0155＜0.01r值0.953 0.891P值＜0.01＜0.01

表2 兩種方法監(jiān)測GDM組患者和2型DM合并妊娠患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)[例（%）]

3 討 論

GDM及2型DM合并妊娠是妊娠期常見的糖代謝異常，由于孕期血糖波動(dòng)加大，血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其對(duì)母兒預(yù)后的不良影響主要包括近期和遠(yuǎn)期危害[4]。近期危害主要指孕婦高血糖通過胎盤刺激胎兒胰島B細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增多，產(chǎn)生胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)脂肪、糖原在胎兒各系統(tǒng)及組織沉積，導(dǎo)致巨大兒、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局，同時(shí)引起胎兒代謝紊亂，導(dǎo)致新生兒高胰島素血癥、紅細(xì)胞增多癥、低血糖癥等；此外，孕婦高血糖及胎兒高胰島素血癥均可降低胎兒血氧供應(yīng)，使胎兒宮內(nèi)耗氧量增加導(dǎo)致子癇前期、呼吸窘迫綜合征甚至死亡，并引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率及難產(chǎn)率增加[5-6]。遠(yuǎn)期危害指胎兒成年后肥胖癥、糖尿病的發(fā)病率增加。由于妊娠階段生理性應(yīng)激狀態(tài)，胎盤分泌的激素對(duì)血糖具有特殊的影響，妊娠期的血糖波動(dòng)有其自身特點(diǎn)，而對(duì)GDM及2型DM合并妊娠患者的血糖控制既要滿足胎兒的生長發(fā)育所需營養(yǎng)，又要避免熱量攝入不足引起饑餓性酮癥，缺乏有效的血糖監(jiān)測反而會(huì)加重?zé)o癥狀性低血糖及高血糖的發(fā)生，因此良好的血糖監(jiān)測對(duì)減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局，確保孕婦及胎兒安全極為重要[7]。

SMBG是評(píng)價(jià)血糖情況最基本的手段，可了解患者一日內(nèi)三餐前、后及0點(diǎn)的血糖變化，其操作簡便，可快速得到血糖結(jié)果并反映患者當(dāng)前血糖控制情況，但存在諸多缺陷，妊娠期婦女代謝改變復(fù)雜，血糖受運(yùn)動(dòng)、飲食、消毒劑、情緒、內(nèi)源性或外源性藥物干擾及更換試紙等多種因素影響較大，而SMBG每次檢測結(jié)果只能反映瞬時(shí)血糖變化，無法全面反映患者血糖全天的動(dòng)態(tài)變化，易遺漏無癥狀性低血糖及餐后高血糖的發(fā)生[8]；且多數(shù)患者并未接受過糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，對(duì)監(jiān)測血糖的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之SMBG需多次采血，嚴(yán)重影響患者正常生活規(guī)律，痛苦大，操作頻繁，故患者依從性差。CGMS是一種持續(xù)監(jiān)測、動(dòng)態(tài)記錄和儲(chǔ)存患者血糖水平的記錄系統(tǒng)，其安裝方便、無痛苦，可提供用于糖尿病治療的可視化手段從而提高患者依從性，通過埋入皮下的感受器，連續(xù)72 h將組織間液反映葡萄糖濃度的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為血糖水平的測定值，并同步記錄飲食、運(yùn)動(dòng)等事件，通過計(jì)算機(jī)分析血糖值及其波動(dòng)情況，提供完整、全面的血糖圖譜，并自動(dòng)記錄血糖發(fā)生變化的時(shí)間及變化的嚴(yán)重程度，能發(fā)現(xiàn)被患者忽略的血糖信息并清晰地揭示隱藏的無癥狀性低血糖和高血糖的發(fā)生，直觀地反映了精神因素、生活方式、運(yùn)動(dòng)及食物類型等因素對(duì)血糖結(jié)果的影響，同時(shí)可系統(tǒng)分析患者血糖控制情況并指導(dǎo)調(diào)整飲食、合理運(yùn)動(dòng)及用藥方案，使患者血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組患者CGMS及SMBG測得的血糖最大值及平均值均顯著低于2型DM合并妊娠患者(P＜0.01)，說明2型DM合并妊娠患者血糖控制情況較GDM患者不理想。兩組患者CGMS測得的血糖最大值、平均值與SMBG測得的血糖最大值、平均值均顯著相關(guān)(P＜0.01)，說明CGMS及SMBG均能準(zhǔn)確反映患者的血糖。應(yīng)用SMBG監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)GDM組患者血糖最小值主要分布于早餐及午餐前(P＜0.01)，2型DM合并妊娠患者血糖最小值主要分布于午餐前(P＜0.01)；應(yīng)用CGMS監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)兩組患者血糖最小值均主要分布于0:00～5:59(P＜0.01)，提示夜間出現(xiàn)無癥狀低血糖的情況較為常見。而除0點(diǎn)外，SMBG并不監(jiān)測該時(shí)段血糖，無法發(fā)現(xiàn)夜間低血糖的存在，若盲目增加胰島素用量可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，因此對(duì)GDM及2型DM合并妊娠患者宜采用少量多餐、注意睡前及凌晨血糖，防止無癥狀性低血糖事件的發(fā)生。應(yīng)用SMBG監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)，GDM組患者血糖最大值主要分布于午餐及晚餐后(P＜0.01)，2型DM合并妊娠患者血糖最大值主要分布于晚餐后(P＜0.01)；應(yīng)用CGMS監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)兩組患者血糖最大值均主要分布于6:00～7:59(P＜0.01)，即早餐后，提示對(duì)于GDM及2型DM合并妊娠患者監(jiān)測和控制早餐后血糖對(duì)妊娠期整體血糖管理非常重要，這可能與晨間拮抗胰島素的激素如皮質(zhì)激素等分泌增多相關(guān)。由于GDM及2型DM合并妊娠患者孕期胰島素抵抗程度增加，血糖具有夜間低血糖及早餐后高血糖等波動(dòng)特點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用SMBG監(jiān)測血糖明顯無法全面評(píng)價(jià)GDM及2型DM合并妊娠患者的血糖水平，可能出現(xiàn)對(duì)血糖的錯(cuò)誤評(píng)估，從而無法正確地進(jìn)行臨床干預(yù)[10]。而CGMS克服了點(diǎn)測量的缺點(diǎn)，完整地反映了患者24 h血糖變化特點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及早餐后高血糖的波動(dòng)，更好地評(píng)估患者的血糖水平，為指導(dǎo)患者調(diào)整膳食、合理運(yùn)動(dòng)及用藥提供了臨床依據(jù)，避免高血糖及低血糖的發(fā)生，使患者血糖水平得到個(gè)體化的調(diào)控，盡量避免高血糖導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[11]。

綜上所述，我們認(rèn)為2型DM合并妊娠患者的血糖水平較GDM患者更難控制，SMBG及CGMS兩種血糖監(jiān)測方法均能準(zhǔn)確反映患者血糖水平，但CGMS對(duì)患者血糖水平的反映更加詳細(xì)、完整，對(duì)于夜間無癥狀低血糖及早餐后高血糖的監(jiān)測優(yōu)于SMBG，有助于指導(dǎo)患者血糖得到個(gè)體化調(diào)控，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R714.25

B

1003—6350（2015）14—2122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0764

2015-01-08)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2013 PT-67）

韓一栩。E-mail：hanyixu1976@163.com