宋振江，李曉峰，柏 松，劉 暉，趙宇東

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心，北京 100045)

腹膜透析治療小兒心臟術(shù)后急性腎功能不全的療效及其對患者血清學指標的影響

宋振江，李曉峰，柏 松，劉 暉，趙宇東

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心，北京 100045)

目的 分析腹膜透析治療小兒心臟術(shù)后急性腎功能不全的療效及其對患者血清學指標的影響。方法選擇2011年12月至2014年12月間在本院因先天性心臟病接受手術(shù)治療，且術(shù)后均出現(xiàn)急性腎功能不全的患兒48例作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組各24例，分別接受腹膜透析治療和接受常規(guī)治療，比較兩組患兒的腎功能指標、血電解質(zhì)水平、炎癥因子水平等差異。結(jié)果(1)觀察組患兒治療后的血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿β2微球蛋白(β2MG)、24 h尿蛋白(PRO)水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(2)觀察組患兒治療后的血K+水平低于對照組，Ca2+、HCO3-水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(3)觀察組患兒治療后的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論腹膜透析可以有效改善心臟術(shù)后急性腎功能不全患兒的腎功能，優(yōu)化血清電解質(zhì)及炎癥因子水平。

急性腎功能不全；腹膜透析；電解質(zhì)；炎癥因子

低齡小兒心臟術(shù)后早期可能發(fā)生腎功能不全，與術(shù)中體外循環(huán)期間腎臟低流量灌注、術(shù)后心臟低排量等相關(guān)，主要表現(xiàn)為尿量減少甚至無尿，水電解質(zhì)潴留，炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生，若不及時治療使腎功能進一步惡化，可導(dǎo)致腎功能衰竭、心功能受損，后果嚴重[1]。限制入液及利尿是治療腎功能不全的常規(guī)方式，但是對于復(fù)雜先天性心臟病患兒術(shù)后急性腎功能衰竭往往較為嚴重，單純內(nèi)科治療有時難以奏效，腹膜透析是目前心胸外科醫(yī)生的常用選擇，具有強力改善水電解質(zhì)紊亂及較少影響血流動力學的優(yōu)勢[2]。本文旨在分析腹膜透析治療小兒心臟術(shù)后急性腎功能不全的療效及對血清學指標的影響，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2014年12月間在本院接受手術(shù)治療的先天性心臟病患兒48例作為研究對象，術(shù)后均出現(xiàn)急性腎功能不全，所有治療過程均告知患兒家屬并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將所有入組患者分為觀察組及對照組，每組24例。觀察組患兒接受腹膜透析治療，其中男性11例，女性13例，年齡3個月～5歲，平均(1.57±0.49)歲，室間隔缺損12例，房間隔缺損7例，法洛氏四聯(lián)癥5例；對照組患兒接受臨床常規(guī)治療，其中男性12例，女性12例，年齡5個月～6歲，平均(1.62±0.47)歲，室間隔缺損13例，房間隔缺損7例，法洛氏四聯(lián)癥4例。兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患兒接受限制入液、利尿及正性肌力藥物等臨床常規(guī)治療，觀察組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受腹膜透析治療，具體如下：靜脈麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因逐層浸潤后臍旁右側(cè)切開皮膚，逐層分離至腹膜并剪開，置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩后退出導(dǎo)絲，縫合皮下、皮膚切口。選擇Bater公司生產(chǎn)的透析液，根據(jù)患兒體重、尿量、有無心衰等情況放入腹膜透析液10～30 ml/kg，1 h為一個腹透周期(入液20 min、保留20 min、放液20 min)。兩組患兒均每天記錄尿量、腎功能、電解質(zhì)等基本情況，根據(jù)患兒心肺功能調(diào)節(jié)腹透液量、濃度及透析周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能指標 兩組患兒接受不同治療前及治療后1周抽取外周靜脈血、采集尿液，采用苦味酸法測定血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)；采用免疫比濁法測定尿β2微球蛋白(β2MG)、24 h尿蛋白(PRO)水平。

1.3.2 血電解質(zhì)水平 兩組患兒接受不同治療前及治療后1周，抽取外周靜脈血測定K+、Ca2+、HCO3-等電解質(zhì)水平。

1.3.3 炎癥因子水平 兩組患兒接受不同治療前及治療后1周抽取外周靜脈血，測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)等炎性因子水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標 治療后兩組患者的Cr、BUN、β2MG、PRO水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的Cr、BUN、β2MG、PRO水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的Cr、BUN、β2MG、PRO水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 血電解質(zhì)水平 治療后兩組患者的K+水平低于治療前，Ca2+、HCO3-水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的K+、Ca2+、HCO3-水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的K+水平低于對照組，Ca2+、HCO3-水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 炎癥因子水平 治療后兩組兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患兒接受不同治療前后的腎功能指標比較(±s)

注：a治療前與治療后比較，P＜0.05。

組別Cr(μmol/L)治療前 治療后BUN(mmol/L) β2MG(mg/L) PRO(g/24 h)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對照組t值P值214.28±35.33 224.17±34.29 0.183＞0.05 72.13±8.28a132.18±14.24a6.293＜0.05 21.02±3.29 21.34±4.05 0.218＞0.05 7.23±1.02a14.27±2.63a8.384＜0.05 0.97±0.12 0.95±0.13 0.213＞0.05 0.43±0.07a0.78±0.11a7.552＜0.05 0.34±0.06 0.32±0.07 0.209＞0.05 0.12±0.02a0.24±0.06 6.937a＜0.05

表2 兩組患者接受不同治療前后的血電解質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組患者接受不同治療前后的血電解質(zhì)水平比較(±s)

注：a治療前與治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值治療后20.13±3.74a15.21±2.76a6.385＜0.05 K+(mmol/L) Ca2+(mmol/L) HCO3-(mmol/L)治療前5.92±0.53 5.89±0.61 0.313＞0.05治療后3.92±0.41a5.13±0.58a6.395＜0.05治療前2.01±0.11 2.02±0.13 0.204＞0.05治療后2.48±0.17a2.17±0.15a6.913＜0.05治療前12.01±2.14 12.26±2.31 0.188＞0.05

表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：a治療前與治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)治療前18.38±3.07 18.66±3.15 0.183＞0.05治療后9.13±1.67a13.81±2.59a6.483＜0.05治療前40.23±7.53 40.72±7.63 0.214＞0.05治療后13.03±1.63a35.22±5.81a7.293＜0.05治療前38.51±6.16 38.57±6.27 0.114＞0.05治療后15.42±2.67a31.33±4.23a8.284＜0.05

3 討論

先天性心臟病患兒在接受心臟手術(shù)后易發(fā)生急性腎功能不全，早期表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐顯著上升，隨著病情加重可出現(xiàn)高血鉀、酸中毒等，嚴重影響患兒手術(shù)效果甚至危及生命安全。先心病患兒在接受手術(shù)治療后發(fā)生急性腎功能不全的機制主要如下：(1)小兒本身具有腎小球率過濾低、腎調(diào)節(jié)能力差等生理特點；(2)體外循環(huán)期間腎臟血流灌注顯著減少，易發(fā)生缺血缺氧、炎癥介質(zhì)大量釋放，手術(shù)期間大量灌注的庫存血以及術(shù)后早期的低心排可對腎功能造成嚴重損害。小兒心臟術(shù)后急性腎功能不全已經(jīng)成為先心病患兒術(shù)后主要并發(fā)癥，也成為決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一[3-4]。

由于小兒心臟術(shù)后早期心功能未完全恢復(fù)，血流動力學不穩(wěn)定，血管通路建立難度較大且全身體液量有限，使得早期血液透析存在困難，目前心胸外科醫(yī)師多選擇進行腹膜透析(PD)進行早期治療[5]。腹膜是人體最大半透膜，體液及透析液可以根據(jù)濃度梯度通過滲透、擴散等方式相互交換。小兒單位體重的腹膜面積大于成人，故腹膜透析效果更佳，有資料顯示心臟術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎臟功能不全的患兒，早期行腹膜透析治療有望改變治療預(yù)后，已經(jīng)有外科醫(yī)生提出在心臟術(shù)后早期應(yīng)預(yù)防性進行腹膜透析。腹膜透析具有以下優(yōu)勢：(1)無需全身肝素化；(2)對血流動力學影響?。?3)有效改善水電解質(zhì)紊亂；(4)低血壓患兒亦可使用[6-7]。

在本次研究中對心臟術(shù)后小兒采取不同的治療措施，對照組接受限制液體、利尿及正性肌力藥物等常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入腹膜透析治療，治療后首先對兩組的腎功能指標進行檢測。Cr、BUN、β2MG及PRO可以早期準確的反映人體腎功能，也是評價腹膜透析早期治療效果的理想指標[8-9]。兩組患兒出現(xiàn)急性腎功能不全時均出現(xiàn)Cr、BUN、β2MG、PRO含量大幅上升，無明顯組間差異。觀察組患兒在接受腹膜透析治療后，其Cr、BUN、β2MG、PRO水平顯著降低，且降低幅度大于對照組，可見腹膜透析代替了部分腎小管腎小球的濾過重吸收作用，可在短時間內(nèi)有效排出體內(nèi)代謝物質(zhì)，防止代謝產(chǎn)物蓄積造成患兒腎功能進一步下降及全身功能障礙[10]。

小兒急性腎功能不全可出現(xiàn)水電解質(zhì)蓄積，造成高鉀、酸中毒，腎功能進一步惡化，過度高鉀及心臟后負荷的增加甚至影響術(shù)后心功能[11]。上述研究中對兩組患兒的血清電解質(zhì)水平進行分析，結(jié)果顯示：治療前兩組患兒呈高鉀、低鈣及酸中毒狀態(tài)，觀察組治療后血K+水平低于對照組，Ca2+、HCO3-水平高于對照組，提示腹膜透析治療可以暫時代替腎臟功能、排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及多余水分，糾正電解質(zhì)紊亂，使機體重新獲得良好氧供、減輕全身臟器組織水腫，使腎臟得到適當休息、打破惡性循環(huán)[12]。腎臟功能急劇降低會導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)大量釋放，進一步損害腎臟功能及全身其他臟器功能，若不及時恢復(fù)腎臟功能并降低全身炎癥介質(zhì)水平，可能會引發(fā)多器官功能衰竭。上述研究對兩組患者的全身炎癥介質(zhì)水平進行比較，結(jié)果顯示觀察組患兒的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組(P＜0.05)，提示腹膜透析治療可以早期降低患者的全身炎癥介質(zhì)水平，在改善腎臟功能同時減少炎癥介質(zhì)進一步產(chǎn)生，最終優(yōu)化患者的全身狀態(tài)[13]。

綜上所述，腹膜透析可以有效改善心臟術(shù)后急性腎功能不全患兒的腎功能，優(yōu)化血清電解質(zhì)及炎癥因子水平，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of peritoneal dialysis in the treatment of children with acute renal insufficiency after heart surgery and its influence on serological indicator.

SONG Zhen-jiang,LI Xiao-feng,BAI Song,LIU Hui,ZHAO Yu-dong.Heart Center,Beijing Children's Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical effect of peritoneal dialysis for treating children with acute renal insufficiency after heart surgery and its influence on serological indicators.MethodsForty-eight children received surgery for congenital heart disease and appeared acute renal insufficiency after surgery in our hospital from December 2011 to December 2014 were collected as research subjects.The patients were divided into observation group(treated with peritoneal dialysis)and control group(treated with conventional therapy)according to random number table,with 24 cases in each group.Then renal function indexes,blood electrolyte levels,inflammatory factors levels of two groups were compared.Results(1)Creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN),β2-microglobulin(β2MG),24-hour urinary protein(PRO)levels of observation group after treatment were significantly lower than those of control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).(2)K+level of observation group after treatment was significantly lower than that of control group,while Ca2+,HCO3-levels were significantly higher than control group.The differences had statistical significance(P＜0.05).(3)High sensitivity C-reactive protein (hs-CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6)levels of observation group after treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05).ConclusionPeritoneal dialysis can improve the renal function of children with acute renal dysfunction,optimize serum electrolyte and inflammatory factors level.

Acute renal insufficiency;Peritoneal dialysis;Electrolyte;Inflammatory factors

R726.1

A

1003—6350（2015）14—2072—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0748

2015-01-20)

宋振江。E-mail：bchszhj@126.com