陳 康，竇紅珍，陳先平

(閬中市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 閬中 637400)

鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效及安全性探討

陳 康，竇紅珍，陳先平

(閬中市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 閬中 637400)

目的 探討鈥激光碎石術(shù)(LL)與體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療輸尿管結(jié)石的療效及安全性。方法選擇2012年6月至2014年6月在我院接受治療的輸尿管結(jié)石患者136例作為研究對象。根據(jù)數(shù)字法隨機分成LL組及ESWL組各68例，LL組采用LL術(shù)式治療，ESWL組采用ESWL術(shù)式治療，隨訪1個月，比較兩組患者的治療效果、手術(shù)時間、結(jié)石排凈率和不良反應，分析結(jié)石直徑大小與手術(shù)時間及1個月結(jié)石排凈率的相關(guān)性。結(jié)果LL組各分段的碎石成功率及總成功率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)石直徑≥1 cm時，LL組的手術(shù)時間明顯少于ESWL組，1個月結(jié)石排凈率明顯大于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)石直徑＜1 cm時，LL組的手術(shù)時間明顯少于ESWL組，但兩組1個月結(jié)石排凈率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LL組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性可知，隨著結(jié)石直徑增大，兩組手術(shù)時間逐漸增大，呈正相關(guān)(r=0.821)；而1月結(jié)石排凈率逐漸減小，呈負相關(guān)(r=-0.769)。結(jié)論LL術(shù)式對輸尿管結(jié)石的療效較好，安全性較高，但當結(jié)石直徑小于1 cm時，因ESWL具有無需麻醉等特點應以ESWL術(shù)式為首選方案。

鈥激光碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；療效；安全性

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見病及多發(fā)病，對患者的正常生活質(zhì)量造成較大影響。由于結(jié)石容易嵌頓在輸尿管的局部區(qū)域，進而反復刺激相關(guān)黏膜產(chǎn)生息肉或者是肉芽組織而包裹結(jié)石，增加了治療的難度，體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及鈥激光碎石術(shù)(Holmium laser lithotripsy，LL)逐漸成為臨床主要治療方案[1]。近年來國外有報道表明[2]，實施ESWL術(shù)式可能存在部分結(jié)石無法排出的現(xiàn)象，因此怎樣更加合理地應用不同治療方案成為臨床急需面對的問題。鑒于此，本文通過對比分析LL及ESWL對輸尿管結(jié)石進行治療時的療效及安全性情況，旨在為合理選用輸尿管結(jié)石的治療方案提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月在我院接受治療的輸尿管結(jié)石患者136例作為研究對象，其中男性82例，女性54例；年齡21～62歲，平均(43.6±3.7)歲。納入標準[3]：(1)所有患者均經(jīng)泌尿系超聲和腹部X平片以及靜脈尿路造影照片(Intravenous urogram，IVU)檢查確診；(2)年齡大于20歲；(3)隨訪1個月的資料完整者。排除標準[4]：(1)有輸尿管狹窄者；(2)有腎功能異常者；(3)隨訪資料不全者。根據(jù)數(shù)字法隨機分成LL組及ESWL組各68例，其中LL組中男性42例，女性26例；年齡21～60歲，平均(42.9±2.6)歲；結(jié)石并發(fā)息肉者4例；左側(cè)結(jié)石者42例，右側(cè)者24例，雙側(cè)者2例；結(jié)石分段為上段者21例，中、下段者47例；結(jié)石直徑≥1 cm者36例，＜1 cm者32例。ESWL組中男性40例，女性28例；年齡22～62歲，平均(42.5±3.3)歲；結(jié)石并發(fā)息肉者3例；左側(cè)結(jié)石者40例，右側(cè)者26例，雙側(cè)者2例；結(jié)石分段為上段者20例，中、下段者48例；結(jié)石直徑≥1 cm者34例，＜1 cm者34例。兩組患者在性別、年齡、合并癥、結(jié)石位置以及結(jié)石分段等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 LL組采用LL術(shù)式治療，選擇Wolf 8/9.8F型硬輸尿管鏡和鈥激光碎石機等儀器進行操作。取患者截石位，經(jīng)連續(xù)性硬膜外阻滯性麻醉之后在直視下進入預置的F4型輸尿管導管處，為患者置進輸尿管鏡，接近結(jié)石部位之后通過操作腔道插進激光傳導光纖，抵近結(jié)石后將激光能量的參數(shù)設(shè)置為(0.6～1.0)J/(8～10)Hz，再激發(fā)鈥激光進行碎石，與蠶食法和中央碎石法聯(lián)合后擊碎結(jié)石直至直徑不超過2 mm，針對結(jié)石合并較大息肉亦或是肉芽者，利用鈥激光將其切除。ESWL組采用ESWL術(shù)式，輸尿管上段處結(jié)石選擇仰臥位，而中、下段結(jié)石選擇俯臥位。開啟碎石機及B超機，將沖擊波電壓設(shè)置為110～140 V，次數(shù)為1 000～3 000次，頻率設(shè)置為60～70次/min。

1.3 觀察指標 隨訪1個月，比較兩組患者的治療效果、手術(shù)時間、結(jié)石排凈率和不良反應，分析結(jié)石直徑大小與手術(shù)時間及1個月結(jié)石排凈率的相關(guān)性。碎石成功的標準為患者臨床結(jié)石癥狀已完全緩解，經(jīng)影像學檢查未發(fā)現(xiàn)明顯殘余結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采種t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson法進行。等級資料使用秩和檢驗，計算u值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 LL組各分段的碎石成功率及總成功率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較（例）

2.2 兩組患者的手術(shù)時間及結(jié)石排凈率比較 結(jié)石直徑≥1 cm時，LL組的手術(shù)時間明顯少于ESWL組，1個月結(jié)石排凈率明顯大于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)石直徑＜1 cm時，LL組的手術(shù)時間明顯少于ESWL組，但兩組1個月結(jié)石排凈率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的不良反應比較 LL組的總并發(fā)癥發(fā)生第明顯低于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 結(jié)石直徑大小與手術(shù)時間及1個月結(jié)石排凈率的相關(guān)性 根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性可知，隨著結(jié)石直徑增大，兩組手術(shù)時間逐漸增大，呈正相關(guān)(r=0.821，P=0.000)；而1個月結(jié)石排凈率逐漸減小，呈負相關(guān)(r=-0.769，P=0.001)。

表2 兩組患者的手術(shù)時間及結(jié)石排凈率比較(-x±s)

表3 兩組患者的不良反應比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石患者群體中十分常見，伴隨醫(yī)學科技的不斷發(fā)展及成熟，以往使用的手術(shù)治療方案已逐漸被碎石術(shù)所取代[5]。目前在臨床上應用最為廣泛的主要是LL及ESWL。國外有報道表明[6]，ESWL在治療輸尿管結(jié)石之后可能存在部分碎石無法自行排出等缺點，因此其推薦使用鈥激光方案治療，而鈥激光是一類最新激光器，能夠粉碎各類成分及密度的結(jié)石，對于輸尿管黏膜的損傷亦較小[7]。鑒于此，本文通過對比ESWL及LL方案對于輸尿管結(jié)石患者的療效以及安全性情況，旨在為獲得更好的治療效果提供數(shù)據(jù)參考支持。

本文研究發(fā)現(xiàn)，LL組各分段的碎石成功率及總成功率均顯著高于對照組，提示實施LL碎石術(shù)式取得的療效更佳，符合國外Kim等[8]的報道結(jié)果。而當結(jié)石直徑≥1 cm時，LL組的手術(shù)時間顯著少于ESWL組，1個月結(jié)石排凈率顯著大于ESWL組；當結(jié)石直徑＜1 cm時，LL組的手術(shù)時間顯著少于ESWL組，但兩組1個月結(jié)石排凈率比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明直徑超過1 cm的結(jié)石經(jīng)LL術(shù)式治療更加有效，究其原因筆者認為這可能和如下因素有關(guān)：(1)鈥激光是一種高能型脈沖式的固體激光，可使瞬間的激光峰值功率達到10 kW，對于直徑大于1 cm的結(jié)石產(chǎn)生的碎石效率大于ESWL，且結(jié)石破碎后形成細小顆粒更利于排出體外[9]；(2)鈥激光還可剝離已包埋在息肉中的結(jié)石塊，但使用ESWL則可能導致結(jié)石嵌進輸尿管黏膜亦或是息肉內(nèi)而影響排出[10]；(3)利用鈥激光碎石的同時還可針對息肉和輸尿管狹窄等情況實施處理，進而解除了結(jié)石誘發(fā)因素，最終提高了結(jié)石的排出效率[11]。而直徑小于1 cm時，LL術(shù)式及WSWL術(shù)式均可獲得較好療效，事實上，對于直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石，因ESWL具有無需麻醉等特點，采用ESWL進行治療可作為首選方案。在安全性方面，本文研究顯示，LL組的總并發(fā)癥比例顯著低于ESWL組。提示LL術(shù)式的安全性較高，在臨床上具有較大的應用價值。原因主要可能是LL術(shù)式可在直視下進行操作，保持光纖頭部和輸尿管壁之間的距離大于1 mm，能夠有效避免輸尿管壁的損傷或者穿孔等情況發(fā)生。進一步根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性可知，隨著結(jié)石直徑增大，兩組手術(shù)時間逐漸增大，呈正相關(guān)；而1個月結(jié)石排凈率逐漸減小，呈負相關(guān)。這與臨床報道的實際情況相符，原因是因為結(jié)石直徑增大時增加了碎石難度，進而影響了手術(shù)時間及1個月結(jié)石排凈率。這亦與國外Khoder等[12]的報道結(jié)果中指出的結(jié)石直徑可明顯影響手術(shù)時間和治療效果基本相符。

綜上所述，LL術(shù)式對輸尿管結(jié)石的療效較好，安全性較高，但當結(jié)石直徑小于1 cm時，應以ESWL術(shù)式為首選方案，值得推廣。

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Safety and efficacy of holmium laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral calculi.

CHEN Kang,DOU Hong-zhen,CHEN Xian-ping.Department of Urinary Surgery,Langzhong People's Hospital,Langzhong 637400,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the safety and efficacy of holmium laser lithotripsy(LL)and extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)in the treatment of ureteral calculi.MethodsOne hundred and thirty-six patients of ureteral calcul treated in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected as research objects.The patients were randomly divided into LL group and ESWL group with 68 cases in each group,based on random number table. LL group applied LL for treatment,and ESWL group used ESWL operation for treatment.After 1 month of follow-up,the clinical efficacy,operation time,lithagogue rate,and adverse reactions were compared between the two groups.The correlations between the diameter of stones size,operation time and 1-month lithagogue rate were analyzed.ResultsIn LL group,the segmental success rate of lithotripsy and the total success rate were significantly higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).When the diameter of the stone was no less than 1 cm,the operation time in LL group was significantly less than that in ESWL group,and the 1-month lithagogue rate was significantly higher than that of ESWL group,with statistically significant differences(P＜0.05).When the diameter of the stone was less than 1 cm,the operation time in LL group was significantly less than that in ESWL group,but the 1-month lithagogue rate showed no significant difference between the two groups (P＞0.05).The total incidence of complications in LL group was significantly lower than that in ESWL group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).According to Pearson correlation analysis,with the increase of the stone diameter,the operation time of the two groups in increased(showing a positive correlation,r=0.821),and 1-month lithagogue rate gradually decreased(showing a negative correlation,r=-0.769).ConclusionCompared with ESWL,LL has results in better efficacy and higher safety in the treatment of ureteral calculi.However,when the stone diameter is less than 1 cm,ESWL should be the preferred scheme for no need of anesthesia.

Holmium laser lithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Ureteral calculi;Efficacy; Safety

R693+.4

A

1003—6350（2015）14—2066—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0746

2014-12-29）

南充市科技局項目（編號：14A0029）

陳 康。E-mail：136189554@qq.com