陳曉云，潘道蓉，龐 思，余 潔

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；3.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

急性心肌梗死患者入綠色通道后獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

陳曉云1，2，潘道蓉1，3，龐 思1，2，余 潔1

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；3.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

目的 通過與常規(guī)急性心梗治療模式比較，對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)綠色通道行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后1年隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。方法該項(xiàng)前瞻性研究選取了南京市第一醫(yī)院2011-2013年收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者315例，其中綠色通道組68例，非綠色通道組247例。臨床結(jié)局包括30 d隨訪內(nèi)以及1年隨訪內(nèi)發(fā)生的心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運(yùn)重建、確定的支架內(nèi)血栓及主要不良心臟事件。主要臨床終點(diǎn)是1年內(nèi)主要不良心臟事件的發(fā)生率，包括了心源性死亡，非致命性心肌再梗死和靶病變血運(yùn)重建。結(jié)果綠色通道組急性ST段抬高型心肌梗死患者在30 d內(nèi)心源性死亡(2.9%vs 2.0%)、非致命性心肌再梗死(2.9%vs 2.8%)、確定的支架內(nèi)血栓(1.5%vs 0.8%)事件的發(fā)生率均高于未經(jīng)綠色通道組救治的患者，而綠色通道組患者靶病變血運(yùn)重建(1.5%vs 1.6%，P=0.93)及主要不良心臟事件(4.4%vs 5.4%，P=0.78)的發(fā)生率均低于非綠色通道組。綠色通道組心?；颊咴?年內(nèi)心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運(yùn)重建、確定的支架內(nèi)血栓及主要不良心臟事件發(fā)生率分別為4.4%、2.9%、2.9%、1.5%、5.9%，均小于非綠色通道組(7.3%、4.5%、3.6%、2.4%、11.3%，均P＞0.05)。結(jié)論與非綠色通道組患者比較，經(jīng)綠色通道行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，其1年隨訪結(jié)果事件的發(fā)生率均較低。因此，綠色通道的設(shè)置對(duì)搶救急性心梗患者有益，應(yīng)積極在中國(guó)廣泛推行。

急性心肌梗死；綠色通道；主要不良心臟事件

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重的心血管病急癥，極大的威脅著人類的生命，約50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h以內(nèi)[1]，多為心室纖顫導(dǎo)致的心源性休克[2]，故該病有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制。美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)的指南建議將從急診室到球囊擴(kuò)張的時(shí)間(DTB)控制在90 min之內(nèi)，但臨床實(shí)踐與指南存在著巨大差距，在美國(guó)只有不到40%的患者能做到中位DTB時(shí)間達(dá)標(biāo)，而在國(guó)內(nèi)僅有不到20%[3]。隨著時(shí)間的延遲，患者將失去最好的治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后?；颊逥TB的時(shí)間與院內(nèi)死亡率明顯相關(guān)[4]，從出現(xiàn)癥狀到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的時(shí)間越短，挽救心肌的可能性就越高，死亡率則降低[5]。急診綠色通道的設(shè)置大大縮短了患者從就診到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間，保證患者在最短時(shí)間內(nèi)行有效的靜脈溶栓或急診PCI治療，反映了現(xiàn)代治療心肌梗死的新策略。目前國(guó)內(nèi)有不少研究探討急診綠色通道模式對(duì)心肌梗死患者救治的現(xiàn)狀分析、護(hù)理體會(huì)、作用價(jià)值、效果評(píng)估等，但尚缺乏大量數(shù)據(jù)進(jìn)行急診綠色通道對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的近遠(yuǎn)期治療效果的對(duì)比評(píng)估，以及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)價(jià)。故本研究以探討綠色通道對(duì)STEMI患者的近期療效及長(zhǎng)期預(yù)后情況，為急診綠色通道的臨床管理及決策提供支持依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011-2013年南京市第一醫(yī)院收治的315例急性心肌梗死患者，其中68例經(jīng)綠色通道救治，即患者由急診接診并迅速轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室的模式，247例未經(jīng)綠色通道救治，即常規(guī)通道組，患者由急診接診后收入病房，再入CCU室或?qū)Ч苁业哪Ｊ?。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死患者；發(fā)病在12 h及其以內(nèi)的患者，即從接到呼救并迅速接診的時(shí)間與急診接診后到再灌注的時(shí)間之和≤12 h；行PCI術(shù)治療；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性非ST段抬高型心肌梗死患者；發(fā)病在12 h以上的患者，即從接到呼救并迅速接診的時(shí)間與急診接診后到再灌注的時(shí)間之和＞12 h；有PCI禁忌證，僅靜脈溶栓治療；失訪患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集及處理 采集入選患者的臨床基線資料、手術(shù)造影特征及隨訪結(jié)果。本研究數(shù)據(jù)由兩位研究員獨(dú)立提取并行質(zhì)量評(píng)估，數(shù)據(jù)差異則通過與第三研究員達(dá)成共識(shí)解決。主要數(shù)據(jù)采集資料如下：(1)一般資料：包括年齡、性別、危險(xiǎn)因素(目前吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂)、既往病史(PCI史、慢性腎功能不全)、院前處理(心肺復(fù)蘇、抗凝治療/抗血栓治療)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(急診室到導(dǎo)管室時(shí)間、急診室到球囊擴(kuò)張時(shí)間)；(2)PCI術(shù)時(shí)造影及手術(shù)特征：包括梗死靶血管的部位、是否有嚴(yán)重鈣化、術(shù)前及術(shù)后TIMI血流評(píng)分、手術(shù)入徑、病變范圍、是否行血栓抽吸術(shù)、IABP使用情況、植入支架情況；(3)臨床終點(diǎn)事件：本研究臨床終點(diǎn)事件包括心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運(yùn)重建、確定的支架內(nèi)血栓及主要不良心臟事件，隨訪兩組急性心肌梗死患者30 d及1年內(nèi)事件發(fā)生數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究?jī)山M患者年齡大小、男性患者、目前吸煙情況、糖尿病、高血壓、既往PCI史、慢性腎功能不全病史、院前心肺復(fù)蘇、院前抗凝治療/抗血栓治療的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)本研究隨訪結(jié)果的影響不大，而高血脂(綠色通道組：12例(17.6%)，非綠色通道組：102例(41.3%)，P＜0.01)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)患者的預(yù)后有一定影響，兩組患者基礎(chǔ)血脂情況會(huì)使隨訪結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。兩組患者急診室到導(dǎo)管室時(shí)間[(綠色通道組：(89±21)min，非綠色通道組：(127±37)min，P＜0.01)]、急診室到球囊擴(kuò)張時(shí)間[綠色通道組：(97±24)min，非綠色通道組：(134±39)min，P＜0.01]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綠色通道組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯少于非綠色通道組，這是綠色通道與非綠色通道的關(guān)鍵區(qū)別，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，急診綠色通道是醫(yī)院為搶救AMI患者行再灌注治療而采取的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)程序，只要診斷為AMI就可進(jìn)入綠色通道模式，即急診接診并迅速轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室，以便爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行靜脈溶栓或介入治療，見表1。

2.2 兩組患者的造影和手術(shù)特征比較 綠色通道組及非綠色通道組STEMI患者在梗死靶血管部位(前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈、左主干)、術(shù)前及術(shù)后TIMI血流0～2級(jí)、手術(shù)入徑(橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈)、病變血管的范圍(單支病變、雙支病變、三支病變)、術(shù)中是否進(jìn)行血栓抽吸術(shù)或IABP、術(shù)中是否植入支架及支架植入情況，包括每位患者靶血管總植入支架數(shù)量、長(zhǎng)度、平均支架直徑的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者的不同病變特征及術(shù)中支架植入情況的不同對(duì)隨訪結(jié)果無較大影響，使隨訪結(jié)果具有可比性，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的造影和手術(shù)特征比較[例(%)，±s]

表2 兩組患者的造影和手術(shù)特征比較[例(%)，±s]

項(xiàng)目梗死靶血管前降支回旋支右冠狀動(dòng)脈左主干術(shù)前TIMI血流0～2手術(shù)入徑橈動(dòng)脈股動(dòng)脈病變范圍1支2支3支血栓抽吸術(shù)支架植入術(shù)術(shù)后TIMI血流0～2 IABP使用總植入支架數(shù)量/患者(靶血管)總植入支架長(zhǎng)度/患者(靶血管)(mm)平均支架直徑(靶血管）(mm)綠色通道組(n=68)非綠色通道組(n=247)檢驗(yàn)值P值37(54.4) 6(8.8) 25(36.8) 0(0.0) 62(91.1) 133(53.8) 19(7.7) 93(37.7) 2(0.8) 223(90.3) 0.007 0.09 0.02 0.55 0.05 63(92.6) 5(7.4) 234(94.7) 13(5.3) 0.43 0.43 35(51.5) 20(29.4) 13(19.1) 19(27.9) 65(95.6) 2(2.9) 8(11.8) 1.3±0.5 24.2±12.8 3.0±0.4 138(55.9) 76(30.8) 33(13.4) 56(22.7) 241(97.6) 8(3.2) 37(15.0) 1.4±0.6 26.8±10.6 2.9±0.4 0.42 0.05 1.42 0.82 0.76 0.02 0.45 0.83 1.74 0.54 0.93 0.76 0.89 0.46 0.82 0.51 0.51 0.52 0.83 0.23 0.37 0.39 0.9 0.5 0.41 0.08 0.59

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 患者30 d隨訪結(jié)果，經(jīng)綠色通道救治的STEMI患者心源性死亡(2.9% vs 2.0%)、非致命性心肌再梗死(2.9%vs 2.8%)、確定的支架內(nèi)血栓(1.5%vs 0.8%)事件的發(fā)生率均高于未經(jīng)綠色通道組救治的患者，而綠色通道組患者靶病變血運(yùn)重建(1.5%vs 1.6%，P=0.93)及主要不良心臟事件(4.4%vs 5.4%，P=0.78)的發(fā)生率均低于非綠色通道組?；颊?年隨訪結(jié)果，經(jīng)綠色通道組救治的STEMI患者在1年內(nèi)心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運(yùn)重建、確定的支架內(nèi)血栓及主要不良心臟事件發(fā)生率分別為4.4%、2.9%、2.9%、1.5%、5.9%，而未經(jīng)綠色通道救治的STEMI患者1年內(nèi)心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、確定的支架內(nèi)血栓及主要不良心臟事件發(fā)生率分別為7.3%、4.5%、3.6%、2.4%、11.3%，綠色通道組的事件發(fā)生率均小于非綠色通道組，見表3。

表3 兩組患者30 d及1年內(nèi)隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

AMI的發(fā)生是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)病變上由于各種原因?qū)е录毙匝荛]塞而出現(xiàn)的缺血性心肌壞死，導(dǎo)致這些病變的危險(xiǎn)因素包含了吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等各種基本原因及誘發(fā)動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂的因素[6]，本次研究中兩組患者的臨床資料顯示患者的血脂情況的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在此簡(jiǎn)單討論一下血脂對(duì)心梗的影響，血脂包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及磷脂等類脂，低密度脂蛋白升高會(huì)在動(dòng)脈壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊不斷增大使動(dòng)脈管壁變硬，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄甚至阻塞，影響血液流通，并且隨時(shí)可能發(fā)生破裂，阻塞血管，引發(fā)急性心肌梗死乃至猝死。

本研究顯示經(jīng)綠色通道組救治的患者在30 d隨訪內(nèi)發(fā)生心源性死亡、非致命性心肌再梗死、確定的支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)性高于未經(jīng)綠色通道救治的STEMI患者，而在1年隨訪內(nèi)綠色通道組心源性死亡、非致命性心肌再梗死及確定的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)性低于非綠色通道組。綠色通道組患者不管在30 d或1年隨訪內(nèi)，靶病變血運(yùn)重建及主要不良心臟事件的發(fā)生率均低于非綠色通道組。以上數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)綠色通道組救治的患者并沒有從急診PCI中獲益，其心源性死亡、非致命性心肌梗死、確定的支架內(nèi)血栓的發(fā)生率均較高，考慮與其心肌缺血再灌注損傷(MIRI)或心肌再灌注后“無復(fù)流”現(xiàn)象有關(guān)，短時(shí)間缺血后再灌注發(fā)生心律失常的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)大于長(zhǎng)時(shí)間缺血后再灌注[7]。某研究表明，AMI發(fā)病時(shí)間≤6 h、下壁梗死、PCI前梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)前向血流TIMI 1級(jí)、多支血管病變及腎功能不全是MIRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而梗死前心絞痛是其獨(dú)立保護(hù)因子[8]。在這部分患者中30 d隨訪內(nèi)心源性死亡、非致命性心肌梗死、確定的支架內(nèi)血栓的事件發(fā)生率較非綠色通道組高，可能與其基礎(chǔ)個(gè)體差異相關(guān)，一種或多種危險(xiǎn)因子的作用下，或缺乏保護(hù)因子，行急診PCI后梗死心肌再灌注后發(fā)生損傷，或血管再通后無復(fù)流，不能維持缺血心肌的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，使其治療后風(fēng)險(xiǎn)性增加。故在該研究中，30 d內(nèi)隨訪結(jié)果不能體現(xiàn)綠色通道救治的優(yōu)越性，而在長(zhǎng)期預(yù)后中不存在缺血再灌注的即時(shí)效應(yīng)，梗死靶血管的積極復(fù)流，改善了患者的預(yù)后，體現(xiàn)了綠色通道的優(yōu)越性。

實(shí)施綠色通道后我們不能減少急性心肌梗死的發(fā)生率，但我們可以在患者突發(fā)心梗時(shí)給予有力的搶救措施，盡早開通靜脈，進(jìn)行靶血管的再灌注治療，恢復(fù)缺血心肌的血液循環(huán)，減少心梗后臨床事件的發(fā)生率。目前搶救延遲的主要原因有幾點(diǎn)：(1)患者對(duì)自身癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，就醫(yī)延遲；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，目前國(guó)內(nèi)尚有許多醫(yī)院不具備急診PCI的條件，且即使具備急診PCI條件的醫(yī)院，往往因人員配置不合理、術(shù)前檢查、費(fèi)用等問題延遲救治；(3)由于目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，術(shù)前談話必不可少，許多患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)及馬上接受手術(shù)不能理解，造成時(shí)間延遲。針對(duì)以上幾點(diǎn)，我們需在管理上完善以下幾個(gè)方面：(1)健康教育，提高人群對(duì)急性心梗的認(rèn)識(shí)并能及時(shí)就醫(yī)配合治療，減少術(shù)前談話的時(shí)間，制定先手術(shù)后交費(fèi)制度，避免時(shí)間延誤；(2)在“120”急救車上配備術(shù)前檢查儀器及材料，于轉(zhuǎn)運(yùn)途中行術(shù)前各項(xiàng)檢查，避免時(shí)間浪費(fèi)；(3)進(jìn)一步優(yōu)化急診綠色通道的人員配置，材料配制，確保各司其職，搶救充分。

本研究的不足之處主要提出三點(diǎn)，一是患者的基線資料中存在血脂差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而尚未能夠通過數(shù)據(jù)匹配，讓兩組患者的血脂情況可比，使兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，致使結(jié)論具有一定的偏倚性。二是缺乏患者住院期間用藥及出院帶藥的數(shù)據(jù)資料，患者服藥情況不同對(duì)結(jié)果具有程度不等的影響，使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。三是本研究的樣本含量太少且經(jīng)綠色通道組救治的患者人數(shù)顯著少于常規(guī)通道組，由于現(xiàn)實(shí)醫(yī)院運(yùn)行模式的局限性以及研究資料的統(tǒng)計(jì)不完全性，剔除了大量研究數(shù)據(jù)失訪的人群，以致未能夠獲取更多的樣本人數(shù)，以待在后續(xù)的研究隨訪中加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪年限，減少失訪量，更好的獲取數(shù)據(jù)資料進(jìn)行研究證實(shí)。

經(jīng)過該組病例的統(tǒng)計(jì)分析，我們認(rèn)為經(jīng)急診綠色通道搶救的STEMI患者，其近期獲益不能明顯優(yōu)于經(jīng)常規(guī)路徑救治的心梗患者，但其遠(yuǎn)期效益明顯獲益于未經(jīng)綠色通道搶救的患者，表明了時(shí)間對(duì)搶救心?；颊叩闹匾?，在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者實(shí)施再灌注治療是必要的。故現(xiàn)階段，設(shè)置急診綠色通道是對(duì)搶救急性心肌梗死患者有益的，是具有遠(yuǎn)期效益的，需在中國(guó)大力推行、廣泛實(shí)施。

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Benefit,risk and management of green channel-percutaneous coronary intervention for patients with acute myocardial infarction.

CHEN Xiao-yun1,2,PAN Dao-rong1,3,PANG Si1,2,YU Jie1,1.Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210009,Jiangsu,CHINA;2.Medical School of Southeast University,Nanjing 210009, Jiangsu,CHINA;3.Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate 1-year clinical outcomes of patients with acute myocardial infarction (AMI)treated by green channel-percutaneous coronary intervention(PCI),compared with that of patients treated by conventional PCI.MethodsThis prospective study enrolled 315 patients with AMI in Nanjing First Hospital from 2011 to 2013.Out of the 315 patients,68 were treated by PCI through the green channel(the study group),while 247 were treated with conventional PCI(the control group).The clinical outcomes including cardiac death,non-fatal MI, target lesion revascularization(TLR)and stent thrombosis were evaluated at 30 days and 1 year follow-up.The primary endpoint was incidence of major adverse cardiac events(MACE),a composite endpoint of cardiac death,MI and TLR at 1 year follow-up.ResultsThe incidences of cardiac death(2.9%vs 2.0%),non-fatal MI(2.9%vs 2.8%),and stent thrombosis(1.5%vs 0.8%)in the study group were higher than those in the control group at 30 days follow-up. However,the incidences of TLR(1.5%vs 1.6%,P=0.93)and MACE(4.4%vs 5.4%,P=0.78)were both lower than those in the control group.The rates of cardiac death,non-fatal MI,TLR,definite stent thrombosis and MACE in the study group were 4.4%,2.9%,2.9%,1.5%,5.9%,respectively,which were all lower than those in the control group (7.3%,4.5%,3.6%,2.4%,11.3%),with no statistically significant differences(allP＞0.05).ConclusionCompared with the patients treated with conventional PCI,patients treated by primary PCI through the green channel show more benefits,with lower incidences of clinical outcomes at 1 year follow-up.The administration of green channel should be recommended in clinical practice in China,which could be beneficial to patients withAMI.

Acute myocardial infarction(AMI);Green channel;Major adverse cardiac events(MACE)

R542.2+2

A

1003—6350（2015）14—2062—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0745

2014-09-19)

余 潔。E-mail：bubble1900@sohu.com