楊艷穎 王銀萍 徐強(qiáng) 朱讓騰 管敏昌

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)在股骨頸骨折術(shù)后應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2010年2月～2014年2月我院骨科病房收治的股骨頸骨折患者64例，將其分為對(duì)照組和干預(yù)組各32例。對(duì)照組給予骨科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組術(shù)后心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥和生活質(zhì)量。 結(jié)果 術(shù)后4周，對(duì)照組出現(xiàn)壓瘡12例，便秘13例，感染11例；干預(yù)組出現(xiàn)壓瘡3例，便秘4例，感染3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.12～6.40，P<0.05）；兩組術(shù)后4周心理狀態(tài)（包括焦慮和抑郁）比較[對(duì)照組分別為（43.69±5.47）、（42.34±5.24），干預(yù)組分別為（37.26±6.18）、（36.36±4.87）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.40、4.72，P<0.01）；兩組術(shù)后4周關(guān)節(jié)功能比較[Harris 評(píng)分對(duì)照組和干預(yù)組分別為（56.26±8.35）、（64.35±9.27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.67，P<0.01）；對(duì)照組和干預(yù)組HSS評(píng)分分別為（81.33±13.31）、（88.67±12.26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.29，P<0.05）；兩組術(shù)后4周活動(dòng)、睡眠、疼痛、生活自理比較[對(duì)照組分別為（37.42±4.62）、（39.62±3.13）、（29.25±3.15）、（29.32±3.14），干預(yù)組分別為（41.13±6.73）、（43.34±4.28）、（31.61±3.57）、（32.57±4.32）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.80～3.96，P<0.01）。 結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)能有效減少股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥，改善心理狀態(tài)和關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 綜合護(hù)理干預(yù)；股骨頸骨折；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0113-03

隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)重以及交通的迅猛發(fā)展，股骨頸骨折的發(fā)生率隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)[1]，股骨頸骨折的發(fā)生率占全身骨折的 3.6%，女性多于男性。由于股骨頸骨折多是意外原因引起，患者常常會(huì)擔(dān)心以后會(huì)癱瘓?jiān)诖捕侠奂覍?，增加家庭的?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往產(chǎn)生消極情緒；同時(shí)臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者極易發(fā)生壓瘡、便秘、感染和墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命健康及生存質(zhì)量[2]。為避免患者出現(xiàn)消極心理，減少股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，我科2010年2月～2014年2月對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)后采用綜合護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年2月～2014年2月我院骨科病房收治的股骨頸骨折患者64例作為研究對(duì)象，男29 例，女35例；年齡50～80歲，平均（68.15±16.22）歲，手術(shù)與受傷時(shí)間的間隔為3～72 h；將實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)前32例作為對(duì)照組，綜合護(hù)理干預(yù)后32例作為干預(yù)組，對(duì)照組給予股骨頸骨折常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予綜合護(hù)理干預(yù)。兩組患者的年齡、性別、股骨頸骨折部位、手術(shù)時(shí)間等均具可比性（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的性別、部位、年齡、手術(shù)時(shí)間比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為單側(cè)股骨頸骨折并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③股骨頸骨折前肢體運(yùn)動(dòng)正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療前關(guān)節(jié)功能異常、心理疾病、睡眠障礙者；②雙側(cè)股骨頸骨折患者；③合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病者；④治療前有便秘習(xí)慣或因各種原因無(wú)生活自理能力者；⑤治療過(guò)程中不遵照醫(yī)囑、不按時(shí)復(fù)診的病例或資料不全者。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組給予骨科一般護(hù)理常規(guī)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予綜合護(hù)理干預(yù)，包括（1）心理護(hù)理[3]：了解患者思想動(dòng)態(tài)，針對(duì)患者不同文化層次、職業(yè)、社會(huì)地位采取相應(yīng)的教育方法，用親切的語(yǔ)言安慰和引導(dǎo)患者，增強(qiáng)其對(duì)股骨頸骨折正確認(rèn)識(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，避免出現(xiàn)抑郁和焦慮等心理；（2）體位護(hù)理[4]：術(shù)后取平臥或半臥位，對(duì)肢體長(zhǎng)期接觸床的部位墊上軟墊，防止壓瘡，3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥，保持患肢外展中立位，防止股骨頭脫出；6 周內(nèi)要做到“三防”，即一防過(guò)度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕；二防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或做患側(cè)下肢皮牽引，保持外展 30°中立位；三防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，保持肢體外展位，防健側(cè)肢體靠近患肢而過(guò)度內(nèi)收；（3）疼痛護(hù)理[5]：術(shù)后 24 h內(nèi)給予自控式鎮(zhèn)痛泵或口服止痛藥以緩解疼痛，期間密切觀察用藥后果，并密切與麻醉師保持聯(lián)系；（4）局部護(hù)理[6]：觀察傷口敷料情況，保持傷口干燥，以免大小便造成傷口污染，觀察引流是否通暢，引流袋及時(shí)更換，做到無(wú)菌操作，以免造成逆行性感染；（5）飲食指導(dǎo)[7]：遵循“軟、精、細(xì)”的原則，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，宜進(jìn)食富含維生素、纖維素及易消化食物，禁食煙酒及辛辣食物等，多飲水，每日飲水量1500 mL避免脫水造成大便干結(jié)；（6）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[8]：鼓勵(lì)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，遵循“循序漸進(jìn)，量力而行”的原則；①術(shù)后第1～3 d進(jìn)行被動(dòng)肢體功能鍛煉、肌肉按摩和更換體位，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和臀肌收縮運(yùn)動(dòng)，每次用力到最大程度，持續(xù) 5～10 s 放松，每日活動(dòng)3～4 次，每次3～5 min；②術(shù)后3～7 d 為關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練階段，包括仰臥直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)、患肢外展運(yùn)動(dòng)等，以患者能忍受的最大角度為好，每次25～30 min，每日2次；③術(shù)后7～10 d可沿床邊坐起，增大髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，逐步加大活動(dòng)幅度及活動(dòng)量，但不讓患肢負(fù)重；④術(shù)后 10 d 起在原來(lái)功能鍛煉的基礎(chǔ)上逐漸加大活動(dòng)幅度和頻率，并可下床扶拐不負(fù)重行走，每日鍛煉多次，并逐漸過(guò)渡到部分患側(cè)肢體負(fù)重；⑤術(shù)后3個(gè)月后可完全負(fù)重；（7）出院指導(dǎo)[8]：針對(duì)每個(gè)患者的不同情況，責(zé)任護(hù)士提示患者出院后復(fù)診時(shí)間，給予合理功能鍛煉、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)的建議等。并告知科室聯(lián)系方式，建立患者檔案，定期給予電話隨訪，跟蹤至出院后半年時(shí)間。

1.5評(píng)估指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后4周心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥、生活質(zhì)量。

1.5.1 關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能分別采用 Harris 評(píng)分[9]系統(tǒng)和HSS評(píng)分[10]系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，總分 100 分。評(píng)分越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.2 生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷 采用生活質(zhì)量量表，包括活動(dòng)、睡眠、疼痛和自理能力4個(gè)方面。由專職人員負(fù)責(zé)調(diào)查表的發(fā)放和回收。每個(gè)項(xiàng)目滿分 50 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5.3心理狀態(tài)的評(píng)估[11] 采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)分進(jìn)行焦慮和抑郁心理狀態(tài)評(píng)估。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥 包括壓瘡、感染、便秘等發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頸骨折術(shù)后4周患者并發(fā)癥比較

術(shù)后4周患者并發(fā)癥比較，壓瘡、便秘、感染的發(fā)生率干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（χ2=5.12～6.40，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者股骨頸骨折術(shù)后4周并發(fā)癥比較

2.2股骨頸骨折術(shù)后4周關(guān)節(jié)功能和心理狀態(tài)比較

術(shù)后4周心理狀態(tài)比較，焦慮和抑郁評(píng)分干預(yù)組均顯著低于對(duì)照組（t=4.40、4.72，P<0.01）；術(shù)后4周關(guān)節(jié)功能比較，Harris 評(píng)分干預(yù)組顯著高于對(duì)照組（t=3.67，P<0.01）；HSS評(píng)分干預(yù)組顯著高于對(duì)照組（t=2.29，P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后4周關(guān)節(jié)功能和心理狀態(tài)比較（x±s，分）

2.3股骨頸骨折術(shù)后4周生活質(zhì)量比較

術(shù)后4周生活質(zhì)量比較，干預(yù)組活動(dòng)、睡眠、疼痛、自理能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組（t=2.80～3.96，P<0.01），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后4周生活質(zhì)量比較（x±s，分）

3討論

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，老年股骨頸骨折患者逐年增多，且多合并內(nèi)科基礎(chǔ)病，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。手術(shù)是有效的治療方法，可以減少患者臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。由于老年患者各臟器功能逐漸減退，往往伴有一系列慢性疾病，極易產(chǎn)生情緒波動(dòng)；同時(shí)由于股骨頸骨折患者通常年齡較大，自覺治療與否沒有多大用處，對(duì)治療失去信心，存在不愿治療的悲觀失望情緒。同時(shí)老年患者難以堅(jiān)持正確體位、功能鍛煉，臥床期間容易出現(xiàn)感染、壓瘡等并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至威脅生命。因此，早期全方位的護(hù)理干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生起著非常重要的作用。

近年來(lái)，綜合護(hù)理干預(yù)在股骨頸骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了深入廣泛的研究探討，但有關(guān)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)股骨頸骨折術(shù)后心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多[12]。臨床研究表明[13]，合理規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練有助于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。陳力等[14]研究顯示，股骨頸骨折手術(shù)效果及預(yù)后受患者術(shù)前焦慮程度影響很大，輕度焦慮者預(yù)后較好，重度焦慮者手術(shù)效果和預(yù)后均不好。吳瑩瑩等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能夠顯著緩解患者術(shù)前焦慮情緒。因此，對(duì)股骨頸骨折術(shù)后患者給予綜合性護(hù)理干預(yù)，可改善患者的心理狀態(tài)，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而患者心理狀態(tài)是股骨頸骨折術(shù)后療效及轉(zhuǎn)歸的主要決定因素。

本研究中，干預(yù)組通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、局部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)，治療4周后，干預(yù)組壓瘡、便秘、感染發(fā)生顯著少于對(duì)照組（χ2=5.12～6.40，P<0.05），提示綜合護(hù)理減少并發(fā)癥發(fā)生率；干預(yù)組髖關(guān)節(jié)（Harris 評(píng)分）和膝關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）顯著高于對(duì)照組（t=3.67、2.29，P<0.05），提示綜合護(hù)理干預(yù)能改善關(guān)節(jié)功能；干預(yù)組抑郁評(píng)分和焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組（t=4.40～4.72，P<0.01），提示綜合護(hù)理干預(yù)能減輕焦慮和抑郁情緒；兩組生活質(zhì)量比較，干預(yù)組活動(dòng)、睡眠、疼痛、自理能力與對(duì)照組比較差異有顯著性（t=2.80～3.96，P<0.01），提示綜合護(hù)理干預(yù)可改善生活質(zhì)量。綜合性護(hù)理干預(yù)的核心與關(guān)鍵是心理護(hù)理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，通過(guò)心理護(hù)理可改善患者的心理狀態(tài)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可改善關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，并可提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，股骨頸骨折患者由于大部分患者為老年人，臥床時(shí)間長(zhǎng)、功能鍛練少，容易出現(xiàn)消極情緒和各種并發(fā)癥，使生活質(zhì)量明顯下降。綜合護(hù)理干預(yù)可有效減輕消極心理，改善關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-18）