周召文 姜景衛(wèi) 魯華榮 洪劍波

[摘要] 目的 探討右美托咪定對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2013年1月～2014年1月在我科接受腹部手術(shù)患者共100例，分為觀察組（泵注右美托咪定）和對照組（泵注生理鹽水），每組各50例，比較兩組患者用藥前及用藥后10 min、用藥后30 min的Ramsay評分的變化，兩組患者術(shù)前 1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d MMSE評分的變化，兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后5 min（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管時30 min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）的變化情況。 結(jié)果 觀察組患者用藥后10 min、用藥后30 min Ramsay評分分別高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。對照組患者術(shù)后 1 d 、術(shù)后3 d的 MMSE評分分別低于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。兩組患者T2、T3 時點(diǎn)的SBP 水平分別較T0明顯升高，但對照組顯著高于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。對照組患者的DBP水平較T0顯著升高，且T2、T3時點(diǎn)對照組患者的DBP水平顯著高于觀察組，而觀察組患者的DBP水平明顯T0～T2變化不顯著（P>0.05）。對照組患者T1～T3時點(diǎn)的HR分別高于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果好，患者的認(rèn)知功能術(shù)后恢復(fù)快，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 老年腹部手術(shù)患者；右美托咪定；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R97 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0100-04

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)麻醉后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者術(shù)后1周內(nèi)的發(fā)病率達(dá)29.6%[1]。手術(shù)和麻醉等因素多誘發(fā)或加重患者，尤其是老齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生，導(dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，甚至可增加死亡率。老年患者因自身組織器官貯備功能降低，機(jī)體代償功能減弱，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，選擇合適的藥物對患者進(jìn)行合理的鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦、穩(wěn)定老年患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，消除手術(shù)麻醉中的不良記憶[2]。腹部手術(shù)麻醉要求鎮(zhèn)痛良好、腹腔松弛和防止內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的發(fā)生。腹部牽拉反應(yīng)可誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮，引起冠狀動脈收縮，心肌缺血、血壓下降、惡心嘔吐等，增加了患者的痛苦，影響了手術(shù)的正常進(jìn)行[3]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2 腎上腺受體激動劑，比可樂定具有更高的選擇性和特異性[4]。右美托咪定有“清醒鎮(zhèn)靜”的獨(dú)特優(yōu)勢，且無呼吸抑制，易喚醒，但其在老年腹部手術(shù)患者中的鎮(zhèn)靜效果及對術(shù)后認(rèn)知功能的影響報道不多。本研究旨在探討右美托咪定對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年1月在我科接受腹部手術(shù)患者共100例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～83歲，平均（37.3±4.6）歲。入選患者的主要疾病包括闌尾切除術(shù)42例、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)17例、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)11例、膽囊切除術(shù)30例，排除長期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、老年癡呆、患有精神疾病無法配合及麻醉禁忌者，無心肺疾患者。將100例腹部手術(shù)患者分為觀察組和對照組，每組各50例，兩組患者的性別、平均年齡、體重指數(shù)及主要手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，入室后建立動靜脈通路，行心電監(jiān)測。應(yīng)用乳酸鈉林格氏液300～400 mL擴(kuò)容后，觀察組在全麻誘導(dǎo)給藥前10 min開始微泵恒速泵注含4 mg/L右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min后改為（0.2～0.5）μg/（kg·h）維持，對照組注入生理鹽水，用法和劑量同前；兩組均以靜注丙泊酚1 mg/kg、枸櫞酸芬太尼2 μg/kg、維庫溴安0.15 mg/kg行全麻誘導(dǎo)氣管插管，全麻維持以丙泊酚（3～6）mg/（kg·h）泵注、吸入0.8%～1.5%七氟烷、間斷靜注枸櫞酸芬太尼、維庫溴安，手術(shù)結(jié)束前30 min停止右美托咪定泵注和七氟烷吸入，手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay評分評估患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果[5]：1分：患者焦慮；2分：患者平靜合作，具有定向力；3分：患者入睡，能聽從指令；4分：嗜睡，大聲呼喊反應(yīng)敏捷；5分：患者嗜睡，大聲呼喊反應(yīng)遲鈍；6分：為嗜睡，對刺激無反應(yīng)。觀察兩組患者用藥前、用藥后10 min、用藥后30 min Ramsay評分的變化情況。

1.3.2 認(rèn)知功能 術(shù)前和術(shù)后1 d采用簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）評價兩組患者的認(rèn)知功能[6]。內(nèi)容包括：（1）定向力：時間定向力（5分）和地點(diǎn)定向力（5分）。（2）記憶力：即刻記憶力（3分）和延遲記憶力（3分）。（3）語言能力：命名（2分）、復(fù)述（1分）和書寫（1分）。（4）執(zhí)行能力（5分）。（5）計算力（5分）。共30分。

1.3.3 生命體征的觀察 觀察兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后5 min（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管時30 min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 120軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組間不同時間點(diǎn)重復(fù)測量采用單變量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

見表2。觀察組與對照組患者用藥前Ramsay評分比較，差異無顯著性（P>0.05）。觀察組患者用藥后10 min、用藥后30 min Ramsay評分分別較用藥前明顯升高，差異具有顯著性（P<0.05）。而對照組用藥后10 min、用藥后30 min Ramsay評分分別較用藥前升高，但用藥后10 min與用藥后30 min Ramsay評分比較差異不顯著；且觀察組患者用藥后10 min、用藥后30 min Ramsay評分分別高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。

表2 兩組患者Ramsay評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能評分比較

見表3。術(shù)前1 d 兩組患者的MMSE評分比較，差異無顯著性（P>0.05）；對照組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的MMSE評分分別較術(shù)前明顯降低（t=3.641、t=3.539，P<0.05），但觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的MMSE評分分別較術(shù)前無明顯變化，且對照組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的 MMSE評分分別低于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。

表3 兩組MMSE評分比較（x±s，分）

2.3 兩組患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況比較

見表4。兩組患者T0 時點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SpO2組間比較，差異無顯著性（P>0.05）。其中兩組患者T2、T3 時點(diǎn)的SBP 水平分別較T0明顯升高，但對照組顯著高于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。對照組患者的DBP水平較T0顯著升高，且T2、T3時點(diǎn)對照組患者的DBP水平顯著高于觀察組，而觀察組患者的DBP水平明顯T0～T2變化不顯著（P>0.05）。對照組患者T1～T3時點(diǎn)的HR 分別高于觀察組，差異有顯著性（P<0.05）。

3 討論

腹部手術(shù)作為應(yīng)激反應(yīng)，會對人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定產(chǎn)生影響，從而激發(fā)人體免疫級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致分泌大量的炎性介質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙；同時也可以引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動增強(qiáng)，糖皮質(zhì)激素釋放增加，進(jìn)一步使血中皮質(zhì)醇升高，而高糖皮質(zhì)激素血癥與認(rèn)知功能受損密切相關(guān)[7-9]。

右美托咪定（dexmedetomidine）是第2代相對選擇性α-腎上腺素受體激動劑，是新型、高效、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠的作用，多適用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間氣管插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在用藥后Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯升高，而對照組用藥后10 min、用藥后30 min其Ramsay評分變化不顯著，說明右美托咪定可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)用Ramsay評分能有效地監(jiān)測其鎮(zhèn)靜程度。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者在腹部麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為術(shù)后譫妄、認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退。POCD的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，可能與中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低、神經(jīng)遞質(zhì)異常、應(yīng)激等因素有關(guān)[11，12]。研究顯示，右美托咪定在降低患者應(yīng)激反應(yīng)的同時，還能減少炎性因子的釋放，提高膿毒血癥大鼠的存活率，從而減輕老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[13-15]。本研究觀察組應(yīng)用右美托咪定的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更早，觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的MMSE評分分別較術(shù)前無明顯變化，且觀察組患者術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d的 MMSE評分分別高于對照組（P<0.05），考慮可能與右旋美托咪定獨(dú)特的藥理學(xué)特性如特異性激動 α2受體、減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量和抗膽堿能反應(yīng)少以及潛在的神經(jīng)保護(hù)作用等有關(guān)。薛曉英等[15]選取100例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者為研究對象，分為對照組和觀察組，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組（2% vs 14%，P<0.05），說明右美托咪定能夠降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。Dex在血流動力學(xué)方面具有雙相作用，初始出現(xiàn)血壓升高，隨后持續(xù)輸注可引起持續(xù)的低血壓。本研究中觀察組患者的DBP水平明顯T0～T2變化不顯著（P>0.05）。對照組患者T1～T3時點(diǎn)的HR 分別高于觀察組（P<0.05）。與葉壯[16]報道的觀點(diǎn)是相符的，證實(shí)右美托咪定應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)的麻醉輔助用藥，且可在提供滿意鎮(zhèn)靜效果的同時使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，患者蘇醒更快。

綜上，我們認(rèn)為，右美托咪定應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果好，患者的認(rèn)知功能術(shù)后恢復(fù)快，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

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（收稿日期：2014-08-07）