馬英 卓華 蔣聿瑛 陳靜宜

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對老年經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術后血清興奮性氨基酸水平及認知功能的影響。方法 選取我院麻醉科擇期行TURP手術治療的老年前列腺增生患者100例。依據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。觀察并記錄兩組患者麻醉前與術后4 h、8 h、1 d、4 d血清興奮性氨基酸（EAA）水平及認知功能的變化情況。 結果 兩組患者術后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高（P<0.05），且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05）；同時兩組患者術后4 h、術后8 h和術后1 d MMSE評分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05）。術后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評分均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。 結論 硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者術后早期認知功能，前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。

[關鍵詞] 麻醉方式；老年；經(jīng)尿道前列腺電切術；血清興奮性氨基酸水平；認知功能

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0097-03

經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）是目前泌尿外科常用的手術方式，其屬于特殊的手術方式，和常規(guī)的外科術式區(qū)別較大[1]。TURP術中麻醉方法的選擇非常重要，如果選擇不當或者麻醉管理不當可能造成水中毒、膀胱穿孔等并發(fā)癥，同時TURP手術患者多為老年患者，并發(fā)癥和合并癥較多，對于麻醉的要求相對較高[2]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)興奮性氨基酸（EAA）特別是谷氨酸和N-甲基-D-門冬氨酸受體與人的學習、記憶等方面有著密切的關系[3]。本研究觀察了不同麻醉方式對老年TURP術后血清EAA水平及認知功能的影響情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年2月～2014年5月在我院麻醉科擇期行TURP手術治療老年前列腺增生患者100例。納入標準：患者術前ASAⅠ～Ⅱ級，認知功能檢查無明顯異常。排除標準：①呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病；②既往精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或認知功能障礙病史。依據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。兩組患者的年齡、病程、體質量和手術時間比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準，納入前所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

兩組患者在進入手術室后，建立靜脈通道，通過多功能監(jiān)測儀，對患者ECG、BP、HR及平均動脈壓進行監(jiān)測。兩組患者手術前肌注30 min的阿托品0.5 mg。全麻組：采用全身麻醉，芬太尼3 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg進行靜脈麻醉誘導，后再根據(jù)麻醉后情況調整吸入七氟烷濃度，并且對瑞芬太尼速度進行調整從而保持麻醉狀態(tài)。術中應用溫生理鹽水進行灌洗。對于手術時間相對較長、沖洗液用量過大者，給予預防性10～20 mg呋塞米靜脈注射，注意觀察心率或者血壓降低者，及時調整輸液速度。如果血壓降低基礎值的30%，應用麻黃堿升壓，心率<55次/min，阿托品提高心率，對術中血壓升高者，通過艾司洛爾或硝酸甘油調節(jié)。觀察并記錄兩組患者麻醉前與術后4 h、8 h、1 d、4 d血清EAA水平及認知功能的變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清EAA水平測定 經(jīng)右側頸內靜脈球部穿刺放置采樣管，采集2～3 mL，通過肝素抗凝，3000 r離心15 min分離血清，取1 mL血清加入50%的100 μL磺基水楊酸混勻后4℃離心20 min，吸取上清液通過0.122 μm微孔濾膜進行過濾，從而將影響結果的蛋白質濾除，置-80℃保存。通過反向高效液相色譜熒光法對EAA水平進行測定。

1.3.2 認知功能測定 參照簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分標準，包括定向能力、認識記憶能力、計算能力、注意力集中、語言能力、空間結構判定能力等六項，總分范圍0～30分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清EAA水平變化情況

麻醉前兩組患者的血清EAA水平比較無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高，且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術后4 d兩組患者血清EAA水平均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清EAA水平變化情況（x±s，μmol/L）

注：F交互=4.512，P>0.05；F組間=22.168，P<0.05

2.2 兩組患者MMSE評分的變化情況

麻醉前兩組患者MMSE評分比較無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術后4 h、8 h和1 d MMSE評分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術后4 d兩組患者血清MMSE評分均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者MMSE評分變化情況（x±s，分）

注：F交互=4.27，P>0.05；F組間=27.19，P<0.05

3 討論

前列腺增生作為泌尿科的常見疾病，其臨床癥狀明顯，但是其往往很難找到明確的病理性改變和實質性的病變[4]。同時前列腺增生患者在心理上常有焦慮、抑郁的負面情緒出現(xiàn)，也對患者的生理和心理造成不良影響，影響了臨床治療。TURP是臨床常用的治療前列腺增生的手術方式[5]。由于前列腺增生的患者年齡較大，生理功能退化明顯，機體的藥物代謝水平較差，對麻醉和手術的耐受性較差，增加了手術過程中的風險性[6]。尤其是麻醉后機體的適應能力不僅關系到患者的手術順利進行，同時也關系到患者的生命安全。麻醉的原則需要選用操作簡便、易控制的麻醉方式[7]。

EAA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性遞質，其中以谷氨酸和天門冬氨酸最為豐富，特別是在大腦皮層和海馬含量最高[8]。其中谷氨酸屬于不能透過血腦屏障的非必需氨基酸，參與從神經(jīng)元信息傳遞一直到神經(jīng)營養(yǎng)和可塑性、發(fā)育的一系列過程，其不能通過血液供給腦，因而需要從葡萄糖及其前體經(jīng)過不同化學途徑在腦內部合成[9]。即葡萄糖通過Krabs循環(huán)產(chǎn)生α-酮戊二酸和草酰乙酸，在轉氨酶作用之下產(chǎn)生谷氨酸和天冬氨酸。有資料顯示[10，11]，谷氨酸是在谷氨酸能神經(jīng)元之內被攝入、聚集和貯存，如果神經(jīng)元去極化，囊泡內的谷氨酸以鈣離子依賴方式向突觸間隙釋放，和突觸后膜不同亞型谷氨酸受體結合，從而完成興奮性突觸傳遞。突觸的間隙之內谷氨酸被神經(jīng)元細胞核膠質細胞膜上Na+和K+依賴EAA攝回從而被迅速滅活。被攝回的谷氨酸在谷氨酰胺合成酶作用下變?yōu)楣劝滨０?，從而重新進入突觸前神經(jīng)元末梢，在線粒體內部激活的谷氨酸酶轉變?yōu)楣劝彼徇M入再循環(huán)，從而完成谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán)。病理狀態(tài)下，細胞外間隙谷氨酸濃度增高，過度刺激會促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用發(fā)生。

術后認知功能障礙是一種急性精神紊亂綜合征，可能與麻醉方式、藥物等諸多因素有關。前列腺增生患者年齡較高，隨著年齡增高，功能性神經(jīng)細胞數(shù)目明顯減少，神經(jīng)遞質和受體活性降低[12-14]。另外老年前列腺增生患者腦血管硬化明顯，腦部血液循環(huán)狀態(tài)不佳，腦細胞氧代謝率降低，神經(jīng)系統(tǒng)功能異常發(fā)生率明顯。認知功能障礙可能與全麻藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用有關，全麻藥物可能誘發(fā)腦部組織缺血、缺氧，造成顱內谷氨酸異常增多，對于神經(jīng)系統(tǒng)形成EAA水平增高，激活突觸后膜的EAA受體，促使細胞外的鈉離子、鈣離子發(fā)生大量回流，從而誘發(fā)神經(jīng)細胞出現(xiàn)急性滲透性損害和遲發(fā)型神經(jīng)元壞死，出現(xiàn)神經(jīng)毒性作用[15，16]。馮昌盛等[17]研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉比硬膜外麻醉更易發(fā)生認知功能障礙，這主要是由于術后腦組織突觸內維持高水平EAA可導致神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。本研究結果發(fā)現(xiàn)硬膜外組術后4 h、8 h、1 d血清EAA水平升高幅度明顯低于全麻組，且硬膜外組術后4 h、8 h、1 d MMSE評分下降幅度明顯低于全麻組，術后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評分均恢復至麻醉前水平。提示硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者的早期認知功能，且前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。我們推測認為硬膜外麻醉對老年TURP術患者腦部組織血供影響較少，術中發(fā)生缺血、缺氧程度輕，顱內EAA異常增多的幅度低，對血清EAA的影響較少，麻醉后血清EAA水平升高幅度較小，減少了細胞外的鈉、鈣離子回流，減輕了神經(jīng)細胞神經(jīng)毒性作用，對認知功能的影響較輕，更適合老年TURP術患者的麻醉。

總之，硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者術后早期認知功能，前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。

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（收稿日期：2014-10-20）