杜亞麗

[摘要] 目的 探討心源性暈厥患者采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷的臨床價(jià)值。 方法 對(duì)118例不明原因暈厥、黑朦患者開(kāi)展24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄病發(fā)時(shí)的心電圖狀況。 結(jié)果 39例存在暈厥，93例存在心律失常，暈厥組中僅6例不存在心律失常，未暈厥組19例不存在心律失常，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組中不同心律失常類型患者的R-R間期比較差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)心源性暈厥患者開(kāi)展動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能夠有效診斷具體病因。

[關(guān)鍵詞] 心源性暈厥；動(dòng)態(tài)心電圖；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R540.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0091-03

暈厥癥狀在臨床中較為多發(fā)[1]，此癥狀發(fā)作的常見(jiàn)誘因較多，心源性、腦源性以及血管相關(guān)性疾病均會(huì)造成暈厥表現(xiàn)，其中約8%～39%的病例屬于心源性暈厥[2，3]。由于相關(guān)心臟疾病診斷即時(shí)性的要求較高，使得大量因心律失常等因素誘發(fā)的心源性暈厥患者無(wú)法獲得及時(shí)準(zhǔn)確的確診。伴隨臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，當(dāng)前大部分心臟器官疾病均可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖來(lái)獲得良好的診斷效果，在心源性暈厥中該診斷方式同樣可以良好表現(xiàn)癥狀發(fā)作期間的心電變化。為進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究針對(duì)118例患者開(kāi)展了24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例存在暈厥、黑朦癥狀的患者均為本院2012年5月～2014年5月所收治，所有病例均存在1次以上的癥狀發(fā)作表現(xiàn)，但經(jīng)顱腦CT、腦電圖、靜態(tài)心電圖等常規(guī)檢查并未確定暈厥誘因，通過(guò)病患癥狀觀察疑似心源性暈厥。本組病例中男65例，女53例，年齡19～75歲，平均（52.3±14.1）歲，病程15 d～14年，平均（8.9±1.5）年。本組病例均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，并且開(kāi)展監(jiān)測(cè)前保證暫停應(yīng)用抗心律失常類藥物達(dá)7 d以上。

1.2 診斷方法

應(yīng)用美國(guó)GE動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在病患胸前體表粘貼加壓導(dǎo)聯(lián)電極與肢體導(dǎo)聯(lián)電極，然后將雙上肢依次粘貼在兩側(cè)第2肋骨間，雙下肢依次粘貼在鎖骨中線兩側(cè)肋緣下1 cm部位，依據(jù)常規(guī)心電圖方式設(shè)置胸導(dǎo)聯(lián)的實(shí)際部位，再分別將不同通道所表現(xiàn)的心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行完整記錄。開(kāi)展24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)過(guò)程中遵囑病患協(xié)助完成自身日?；顒?dòng)記錄，詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)癥狀發(fā)作的具體時(shí)間。臨床醫(yī)師根據(jù)心電圖信息回顧完成臨床分析，再通過(guò)合理的校正與判斷，結(jié)合病患自身合并疾病以及基礎(chǔ)檢查等情況給予綜合評(píng)定，完成暈厥誘因的合理判斷。同時(shí)，根據(jù)具體診斷結(jié)果將心電圖監(jiān)測(cè)中存在暈厥表現(xiàn)的患者歸入暈厥組，未見(jiàn)暈厥的患者歸入未暈厥組，然后再對(duì)比分析兩組的心律失常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)本組病例中發(fā)生暈厥與未發(fā)生暈厥的具體例數(shù)，然后依次判斷兩組患者中存在心律失常與無(wú)心律失常例數(shù)，心律失常患者判斷具體類型，并分別觀察暈厥與未暈厥病例中不同類型患者的R-R間期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心律失?；颊叩臅炟拾l(fā)作狀況比較

本組病例在24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中存在暈厥表現(xiàn)者39例（33.1%），未見(jiàn)暈厥者79例（66.9%）；病例中93例（78.8%）明確存在心律失常，另25例（21.2%）無(wú)心律失常，其中嚴(yán)重心律失常共85例（91.4%）。暈厥組中僅6例（15.4%）不存在心律失常，未暈厥組19例（24.1%）不存在心律失常，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組病例中持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏、反復(fù)發(fā)作短暫房顫、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯與室性期前收縮的發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同心律失?；颊叩臅炟拾l(fā)作狀況[n（%）]

2.2 兩組中不同心律失常類型患者的R-R間期比較

兩組中不同心律失常類型患者的R-R間期比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。其中，心室停搏3 s以上共發(fā)生49次，其中33次存在暈厥表現(xiàn)，心室停搏3 s以下共發(fā)生261次，無(wú)暈厥表現(xiàn)，兩者比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.53，P<0.05）。

3 討論

暈厥是指因各種原因而導(dǎo)致的突然性的、短時(shí)間內(nèi)的意識(shí)喪失現(xiàn)象，同時(shí)伴隨機(jī)體肌張力消退，即便身體反射尚在但無(wú)法保持直立體位，但無(wú)神經(jīng)定位體征。意識(shí)喪失通常能自行恢復(fù)而不需要電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，一般持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒到數(shù)分鐘即能恢復(fù)，是臨床中的常見(jiàn)綜合征。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間往往不會(huì)超過(guò)30 s。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別[4]。

心源性暈厥是因心輸出量突然減少導(dǎo)致腦缺血而引發(fā)的短暫性抽搐或暈厥，輕者只有喪失意識(shí)、眩暈癥狀，常伴有面色蒼白、青紫、大小便失禁、抽搐、眼黑、出汗、呼吸困難、心律失常等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡[5-7]。相關(guān)報(bào)道表示在全部人類中20%左右均會(huì)存在1次以上的暈厥表現(xiàn)[8]，在臨床急癥中占據(jù)一定比例。引發(fā)暈厥癥狀的誘因較多，主要包括心源性、腦源性、血管相關(guān)性等，而心源性暈厥不但具有較高的發(fā)病率，同時(shí)還具有較為危急的發(fā)病速度與進(jìn)展速度，一旦出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)后便大大提升了阿斯綜合征與死亡事件的發(fā)生幾率，直接危害到病患的健康程度以及生命安全[9，10]。以往文獻(xiàn)[11]中表示該類型暈厥患者的死亡率為20%左右，其中大部分均因嚴(yán)重的心律失常而造成，進(jìn)而提示早期診斷心源性暈厥能夠充分減輕病患的臨床風(fēng)險(xiǎn)，降低此類死亡事件的發(fā)生率，保證患者的良好預(yù)后效果[12]。

雖然臨床醫(yī)師已充分認(rèn)識(shí)到針對(duì)暈厥患者實(shí)施治療的效果主要與病因診斷存在較高相關(guān)性，明確判定誘發(fā)原因再給予相應(yīng)的治療措施是良好預(yù)后的保障，但實(shí)際診斷過(guò)程中由于癥狀發(fā)作等局限性往往難以獲得滿意的診斷效果。而針對(duì)心源性暈厥患者診斷的關(guān)鍵在于暈厥發(fā)作期間的具體心電圖表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)方式能夠良好地表現(xiàn)患者長(zhǎng)時(shí)間的心電變化，能夠有效記錄患者日常生活狀態(tài)下多個(gè)時(shí)間段的心電變化，完整表現(xiàn)出暈厥發(fā)作與心電變化的關(guān)聯(lián)。同時(shí)，該種監(jiān)測(cè)方式并不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生任何創(chuàng)傷，使用過(guò)程中病患的接納與認(rèn)可程度更高，目前已廣泛地應(yīng)用于不明原因暈厥患者的臨床診斷中。本次研究對(duì)118例原因不明的暈厥患者開(kāi)展了24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，檢查過(guò)程中39例有暈厥癥狀，而另79例未出現(xiàn)暈厥癥狀。其中，93例存在心律失常表現(xiàn)，而其他25例無(wú)心律失常表現(xiàn)，在暈厥發(fā)作患者中33例均為心源性暈厥。提示本組患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中如發(fā)生暈厥表現(xiàn)，大部分均為心源性所致，也表示出心源性暈厥患者的心律失常發(fā)作率明顯高于無(wú)暈厥表現(xiàn)者，充分證實(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)此類患者具有良好的診斷效果。綜合比較兩組中不同心律失常類型患者的R-R間期，結(jié)果顯示組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)心源性暈厥患者的心律失常嚴(yán)重程度往往更高。同時(shí)，心室停搏3 s以上共發(fā)生49次，其中33次存在暈厥表現(xiàn)，心室停搏3 s以下共發(fā)生261次，其中無(wú)暈厥表現(xiàn)，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在馬國(guó)輝[13]的研究中也表示24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可明確診斷心源性暈厥，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，與本次研究結(jié)果相同。但在檢查過(guò)程中如無(wú)暈厥癥狀發(fā)生并不能完全排除疾病，需要多次開(kāi)展監(jiān)測(cè)來(lái)充分判斷患者是否為心源性暈厥，才能全面避免誤診或漏診的發(fā)生。以此作為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療與干預(yù)，最終改善相關(guān)癥狀，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，心源性暈厥患者的病情通常較為危急，一旦發(fā)生相關(guān)癥狀便會(huì)直接影響到生命安全。針對(duì)此類病患采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可良好表現(xiàn)癥狀發(fā)作期間的動(dòng)態(tài)心電變化，提高臨床記錄的連續(xù)性與準(zhǔn)確性，同時(shí)監(jiān)測(cè)方式便捷、無(wú)創(chuàng)，可明確作為心源性暈厥疾病的臨床診斷方式。但通常一次監(jiān)測(cè)過(guò)程中未見(jiàn)暈厥癥狀者并不能完全排除心源性暈厥的可能性，需要多次反復(fù)開(kāi)展監(jiān)測(cè)以免漏診事件的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉文霞. 心源性暈厥患者發(fā)作時(shí)特殊臨床心電圖表現(xiàn)探析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（30）：28.

[2] 史小麗. 心源性暈厥患者發(fā)作時(shí)特殊臨床心電圖表現(xiàn)分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（2）：244.

[3] 楊文珍. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)老年人心源性暈厥診斷的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（25）：105-106.

[4] 牟君麗. 暈厥的臨床診斷與治療方法分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，（7）：129.

[5] 原玲. 應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖診斷心源性暈厥的臨床意義[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（1）：174-175.

[6] 賈利玲. 動(dòng)態(tài)心電圖在心源性暈厥診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（15）：87-88.

[7] 劉慧波，劉松濤，劉學(xué)義，等. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心源性暈厥的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（18）：187-188.

[8] 高運(yùn)來(lái)，吳小慶，楊傳高. 埋藏式心電監(jiān)護(hù)儀診斷心源性暈厥一例[J]. 江蘇醫(yī)藥，2012，38（2）：240.

[9] 張文君. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)中老年心源性暈厥診斷的臨床意義[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（3）：217.

[10] 王麗. 29例心源性暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2014，23（1）：36-37.

[11] 董寧，崔海玲，孫玉敏. 心源性暈厥患者44例24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（10）：1439.

[12] 何廷蓮. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)頭暈暈厥病因診斷的價(jià)值[J]. 影像技術(shù)，2014，26（3）：21.

[13] 馬國(guó)輝. 心源性暈厥患者120例動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，23（10）：89-90.

（收稿日期：2014-09-29）