項(xiàng)婕 朱長遠(yuǎn)

[摘要] 目的 探討硫酸依替米星與頭孢菌素聯(lián)合治療老年社區(qū)獲得性肺炎的實(shí)效性評(píng)價(jià)。 方法 選取2013年1月～2014年1月我院收治的88例CAP患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組患者采用頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星治療，而對(duì)照組單獨(dú)使用頭孢菌素進(jìn)行治療，并從細(xì)菌學(xué)、患者的體溫、咳嗽和咳痰、血象變化、X 線胸片變化、腎毒性及耳毒性等方面進(jìn)行觀察分析。 結(jié)果 經(jīng)過治療后，觀察組和對(duì)照組有效率分別為81.8%和59.1%，兩組存在顯著差異（χ2=5.459，P=0.019<0.05）；觀察組和對(duì)照組的細(xì)菌清除率分別為77.3%和 47.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.194，P=0.004）；兩組患者的腎毒性及耳毒性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.201，P<0.05；χ2=3.382，P<0.05）。 結(jié)論 硫酸依替米星和頭孢菌素的聯(lián)合使用對(duì)于細(xì)菌感染和病情的控制具有良好的治療效果，是臨床上可以考慮的一種有效手段，值得臨床上大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 硫酸依替米星；頭孢菌素；老年社區(qū)；獲得性肺炎

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0073-03

近年來，隨著人口老年化的加劇和免疫抑制疾病的增多，老年社區(qū)中獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的比例也顯著增加。CAP是指醫(yī)院外患有的感染性肺部實(shí)質(zhì)炎癥[1-3]。而隨著CAP細(xì)菌譜的不斷變化和非典型致病菌越來越多的出現(xiàn)，導(dǎo)致其病死率高達(dá)50%～81%。采取抗感染的治療目的是防止患者出現(xiàn)耐藥性，故選擇合適的抗生素對(duì)CAP的治療至關(guān)重要[4，5]。本研究對(duì)我院88例CAP患者進(jìn)行了硫酸依替米星與頭孢菌素聯(lián)合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月我院收治的88例CAP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組中男32例，女12例，年齡60～90歲，平均（75.1±7.6）歲；對(duì)照組中男30例，女14例，年齡58～87歲，平均（74.2±8.1）歲。觀察組患者采用頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星治療，對(duì)照組單獨(dú)使用頭孢菌素（頭孢他啶或頭孢曲松鈉）進(jìn)行治療。同時(shí)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷，具體如下：①患者近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰和原呼吸道疾病情形加重，有膿性痰等；②患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺實(shí)變體征和濕性啰音等；③WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核出現(xiàn)左移；④患者胸部X線片為片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，并伴有或不伴有胸腔積液；若1～3 項(xiàng)中的任意1 項(xiàng)與第5 項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)，并排除肺部腫瘤、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、非感染性肺間質(zhì)性疾病、 肺水腫和肺血管等后可接受臨床診斷。同時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和住院時(shí)間低于5 d的患者進(jìn)行排除。對(duì)所有患者進(jìn)行CAP危險(xiǎn)分層，見表1。

表1 兩組CAP危險(xiǎn)分層[n（%）]

1.2 方法

觀察組患者采用硫酸依替米星和頭孢菌素進(jìn)行聯(lián)合治療，以200 mg硫酸依替米星（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19991052）進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，同時(shí)以頭孢菌素（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37023596）的標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行抗炎治療。對(duì)照組只采用頭孢菌素進(jìn)行治療，以1～2 g頭孢噻肟（四川省長征藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H51023642）進(jìn)行靜脈滴注，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)細(xì)菌學(xué)、體溫、咳嗽和咳痰等癥狀進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)患者的血象變化、X 線胸片變化、腎毒性及耳毒性等進(jìn)行觀察分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者的療效進(jìn)行分析，主要通過患者的癥狀和輔助檢查等方式進(jìn)行判斷，分為治愈、有效和無效[6]。①治愈：經(jīng)過治療后，其癥狀消失，且通過影像學(xué)觀察到炎癥得到完全吸收；②有效：經(jīng)過治療后，其癥狀等得到明顯減輕，且通過影像學(xué)觀察到炎癥得到吸收；③無效：經(jīng)過抗感染治療后，其癥狀等并無顯著減輕或得到加重，且通過影像學(xué)表征看到炎癥并無顯著吸收，甚至導(dǎo)致死亡。其有效率為治愈和有效例數(shù)占各組總例數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效分析

兩組患者經(jīng)過治療后，對(duì)其療效進(jìn)行分析，觀察組有效率81.8%，對(duì)照組有效率59.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.459，P=0.019<0.05），見表2。

表2 兩組患者療效分析[n（%）]

2.2 細(xì)菌學(xué)評(píng)定

觀察組中共44例病原株，34例獲得清除，細(xì)菌清除率為77.3%，未清除共10例，占22.7%。對(duì)照組44例中清除21例，清除率為47.2%，未清除的細(xì)菌共23株，占52.3%。兩組的清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.194，P=0.004），見表3。

表3 兩組細(xì)菌學(xué)評(píng)定[n（%）]

2.3 腎毒性及耳毒性

兩組患者治療后，對(duì)其腎毒性及耳毒性進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.201，P<0.05；χ2=3.382，P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的腎毒性及耳毒性不良反應(yīng)

3討論

CAP是一種嚴(yán)重危害老年患者身體健康的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，其臨床癥狀多為咳嗽、咳痰、發(fā)熱和肺部啰音等[7]。老年社區(qū)的CAP 患者年齡較高，造成自身免疫力低弱，且?；加衅渌膊。滓鸷粑ソ?。而多數(shù)患者常遭受反復(fù)感染和長期使用抗生素，使CAP 危險(xiǎn)分層≥Ⅲ級(jí)。尤其對(duì)于頻繁使用抑制革蘭陽性球菌抗生素后，造成人體內(nèi)的正常菌群中的球菌變少，革蘭陰性桿菌變多，從而菌群失衡，常造成致病菌的再次感染。故老年CAP患者一旦再次感染，若不能及時(shí)控制，會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征等，從而危及生命安全。此時(shí)，若抗生素治療不適合，會(huì)誘導(dǎo)人體內(nèi)耐藥菌株不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重破壞平衡。其可能是因抗生素治療后，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，引發(fā)感染中毒性休克。經(jīng)過多年對(duì)CAP的研究分析，單一使用抗生素的治療效果并不盡如人意，而聯(lián)合使用對(duì)CAP的治療可獲得顯著效果[8，9]。

抗生素誘導(dǎo)釋放的內(nèi)毒素在胞壁破裂和抗生素作用于細(xì)菌中逐漸釋放出來，其釋放量的多少與細(xì)菌量并無顯著關(guān)系，但是與抗生素的種類和是否聯(lián)合使用存在顯著相關(guān)[10，11]。研究表明，頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用時(shí)，能夠造成細(xì)菌快速溶解，從而釋放的內(nèi)毒素相對(duì)變少，使患者感染中毒性休克的機(jī)率變小。同時(shí)氨基糖苷類抗生素和頭孢菌素的聯(lián)合使用，采取正確治療方法時(shí)，能夠快速使細(xì)菌滅亡，使細(xì)菌的耐藥性大大降低，并迅速清除細(xì)菌。對(duì)于廣譜抗生素治療前，需注意最初留取病原菌標(biāo)本。確定病原菌后，應(yīng)立即更換為窄譜抗生素。同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)如何早期識(shí)別老年CAP 患者感染情況等，若輕度感染時(shí)，需考慮使用其他治療方式，防止細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。故治療的原則是保護(hù)本病區(qū)微生態(tài)環(huán)境，使多重耐藥菌株減少出現(xiàn)，延長有效時(shí)限。值得注意的是，戒煙和防止酗酒對(duì)CAP具有很好的預(yù)防效果。

研究表明，在成年CAP 患者的病原菌中，肺炎鏈球菌最為常見，約占15%～17%[12]。其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等病原菌。本次研究得到兩組細(xì)菌的清除率具有顯著差異，而治療后的不良反應(yīng)無顯著差異。兩組患者的治療有效率分別為81.8%和59.1%，經(jīng)對(duì)比分析后，兩組有顯著性差異（χ2=5.459，P=0.019<0.05），表明硫酸依替米星與頭孢菌素的聯(lián)合治療比單獨(dú)頭孢菌素使用治療對(duì)治療社區(qū)老年CAP患者具有顯著療效。

綜上所述，硫酸依替米星和頭孢菌素聯(lián)合使用對(duì)細(xì)菌感染和病情的控制具有良好的治療效果，是臨床上可考慮的一種有效手段，值得臨床大力推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 石赟，王翠瑛，孫穎. 大劑量沐舒坦對(duì)老年腦血管病合并反復(fù)醫(yī)院獲得性肺炎患者的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（1）：46-48.

[2] 林閱生. 氨溴索聯(lián)合頭孢哌酮他唑巴坦治療老年社區(qū)獲得性肺炎41 例療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（2）：77-78.

[3] 張繼翱，李家瑞，張宇. 社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物治療的臨床觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：347-348.

[4] Guilan Lu，Jianguo Li，Zhengde Xie，et al. Human metapneumovirus associated with community-acquired pneumonia in children in Beijing，China[J]. J Med Virol，2012，85（1）：138-143.

[5] Chadi A. Hage，Kenneth S. Knox，Lawrence J. Wheat. Endemic mycoses：Overlooked causes of community acquired pneumonia[J]. Respiratory Medicine，2012，106（6）：769-776.

[6] T Welte，A Torres，D Nathwan. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe[J]. Thorax，2012，67（1）：71-79.

[7] GW Ruhnke，M Coca-Perraillon，BT Kitch，et al. Marked reduction in 30-day mortality among elderly patients with community-acquired pneumonia[J]. The American Journal of Medicine，2011，124（2）：171-178.

[8] 朱泓霞，狄小園，脫鳴富，等. 單用氟喹諾酮類藥物對(duì)比β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國藥房，2013，24（10）：3813-3815.

[9] Mujibul Hoque，Mohammad Nuruzzaman，Md. Abdul Malik. Comparative efficacy of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of community acquired pneumonia in children[J]. Open Journal of Pediatrics，2013，3（3）：266-269.

[10] Johansson N1，Kalin M，Tiveljung-Lindell A，et al. Etiology of community-acquired pneumonia：Increased microbiological yield with new diagnostic methods[J]. J Cataract Refract Surg，2010，50（2）：202-209.

[11] Cillóniz C，Ewig S，Polverino E，et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity[J]. Thorax，2011，66（4）：340-346.

[12] 劉青. 老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（3）：3101-3103.

（收稿日期：2014-05-15）