孫鴻遜 毛云峰 沈亦明 戴興海

[摘要] 目的 探討無抽搐電休克治療（MECT）對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能是否有影響。 方法 選取2012年1月～2014年4月收治的60例精神分裂癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，每組各30例。觀察組患者使用MECT合并新型抗精神病藥物治療，對(duì)照組患者單純使用新型抗精神病藥物治療，分別行以中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）、連線試驗(yàn)A和B、數(shù)字符號(hào)測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應(yīng)量表（TESS）等5個(gè)量表在入組時(shí)，第1周末，治療完成后1周共3次對(duì)兩組進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定，比較兩組的差異。 結(jié)果 治療第1周末：觀察組RBANS各項(xiàng)及總分等均顯著高于對(duì)照組（視覺空間結(jié)構(gòu)相反），PANSS各項(xiàng)及總分、TESS等均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組連線試驗(yàn)完成時(shí)間及錯(cuò)誤次數(shù)顯著低于觀察組（P<0.05）。治療后1周：觀察組RBANS總分及各項(xiàng)均顯著高于對(duì)照組，而PANSS總分及各項(xiàng)與TESS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組連線試驗(yàn)完成時(shí)間明顯高于觀察組（P<0.05）。 結(jié)論 無抽搐電休克治療精神分裂癥具有良好的治療效果，但對(duì)患者認(rèn)知功能存在可逆性損傷。

[關(guān)鍵詞] 無抽搐電休克治療；精神分裂癥；中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）；連線試驗(yàn)A和B；數(shù)字符號(hào)測試；陰性和陽性癥狀量表（PANSS）；副反應(yīng)量表（TESS）

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0068-05

精神分裂癥（schizophrenia，SP）是精神科最為常見的重型精神病之一，人群的終身患病率約為1%，其病因及發(fā)病機(jī)制都尚未明確。病程遷延，有慢性化和衰退的可能[1]，不能有效回歸社會(huì)，約有10%的患者會(huì)出現(xiàn)自殺，比正常人的壽命短了近20年。有研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為精神分裂癥的癥狀組成之一，其對(duì)精神分裂癥結(jié)局關(guān)系更為密切，是導(dǎo)致患者不能正常生活或無法回歸社會(huì)的主要因素[2-4]。目前以喹硫平、奧氮平、阿立哌唑等為代表的新型抗精神病藥物治療雖能控制患者的大部分精神癥狀，改善部分認(rèn)知功能，但不是對(duì)每一例患者有效[5，6]。電休克治療被認(rèn)為比藥物治療有更好的療效，能更快改善患者的嚴(yán)重精神癥狀。但早期的電休克治療因?yàn)榛颊呷砑∪獾膭×页榇ざ资够颊弋a(chǎn)生恐懼，同時(shí)因抽搐而可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如骨折、牙齒松動(dòng)脫落等，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)此項(xiàng)治療的熱情大大降低。無抽搐電休克治療（MECT）是在電休克（有抽搐電痙攣治療）的基礎(chǔ)上改進(jìn)的。治療是在麻醉狀態(tài)下輔以人工呼吸，不影響人體尤其是腦部的供氧，且又無抽搐發(fā)作，所以患者行此治療時(shí)不感到痛苦，副反應(yīng)小。相對(duì)于有抽搐電休克而言，大部分適應(yīng)證患者更容易接受此治療[7-9]。但在臨床過程中發(fā)現(xiàn)部分患者及家屬較為擔(dān)心該治療的損害，尤其是記憶力方面的影響。而目前國內(nèi)外對(duì)MECT是否引起認(rèn)知功能障礙、程度如何認(rèn)識(shí)不一：有學(xué)者認(rèn)為MECT對(duì)認(rèn)知功能無明顯損害[10，11]；另有學(xué)者認(rèn)為MECT對(duì)記憶水平和抽象思維有無影響尚無定論[12]；還有研究認(rèn)為對(duì)記憶有影響，可能導(dǎo)致順行性遺忘和逆行性遺忘，但是很輕微的，并為一過性的，短期內(nèi)能夠恢復(fù)正常[13-15]。為了探討MECT治療對(duì)患者的認(rèn)知功能是否有影響，如有認(rèn)知功能影響，特征如何，程度如何，我們設(shè)計(jì)本研究。擬入組60例精神分裂癥患者，隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組患者使用MECT治療合并新型抗精神病藥物治療，對(duì)照組患者單純使用新型抗精神病藥物治療，以中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）、連線試驗(yàn)A和B、數(shù)字符號(hào)測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應(yīng)量表（TESS）等5個(gè)量表在入組時(shí)，第1周末，治療完成后每周共3次對(duì)兩組進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定，比較兩組的差異，為安全有效的治療精神分裂癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心于2012年1月～2014年4月收治的60例精神分裂癥患者為研究對(duì)象。本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)[16]：①符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]；②具有MECT治療適應(yīng)證；③入組前60 d未進(jìn)行MECT治療；④得到患者或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[16]：①腦器質(zhì)性及癥狀性精神病，使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙，精神發(fā)育遲滯等；②哺乳及妊娠期婦女；③有麻醉藥物過敏史者。以上60例精神分裂癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對(duì)照組，每組30例。觀察組：男16例，女14例；年齡19～50歲，平均（31.3±4.5）歲；病程1～3年，平均（1.9±0.7）年。對(duì)照組：男15例，女15例；年齡20～52歲，平均（32.1±4.1）歲；病程1～2.5年，平均（1.8±0.8）年。60例患者的文化程度：受過高等教育患者20例，受過中等教育患者31例，受初等教育及以下者患者9例。兩組患者在性別、年齡、病程以及受教育等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 二組患者一般臨床資料比較（x±s）

1.2 方法

觀察組使用MECT合并新型抗精神病藥物治療，對(duì)照組單純使用新型抗精神病藥物治療。

1.2.1 新型抗精神病藥物治療 兩組均口服利培酮或奧氮平治療[18]，利培酮（西安楊森制藥有限公司提供）建議起始劑量為每日0.5 mg或更低，根據(jù)個(gè)體需要?jiǎng)┝恐饾u加大到每日2次，每次1～2 mg。在獲得更多的經(jīng)驗(yàn)前，加量過程中應(yīng)慎重。奧氮平（Lilly del Caribe Inc. 提供）每日劑量須根據(jù)臨床狀況而定，范圍每日5～20 mg。推薦起始劑量和常規(guī)治療劑量為每日10 mg。超過每日15 mg的用藥，應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估。劑量遞增為每次5 mg，間期至少1周。服藥與進(jìn)食無關(guān)，因其吸收不受進(jìn)食影響。

1.2.2 無抽搐電休克治療（MECT） MECT方法[19]：治療前8小時(shí)禁食禁飲；患者平臥于治療床上，靜脈推注阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，H33020086）0.5 mg （0.01 mg/kg），然后依體重靜脈推注丙泊酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥，H20051843）（2 mg/kg），待睫毛反射消失后， 再依體重靜脈推注肌肉松弛劑氯化琥珀酰膽堿（武漢遠(yuǎn)啟醫(yī)藥化工有限公司，71-27-2）（1 mg/kg）；肌顫結(jié)束后通電，面罩給100%全氧，受控呼吸，待肌束收縮消失后插入口腔保護(hù)器，然后根據(jù)不同情況使用醒脈通多功能電休克治療儀（Thymatron System IV型）予相應(yīng)治療參數(shù)的治療；治療過程中使用美國邁瑞公司生產(chǎn)的多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率和血氧飽和度。

1.2.3 量表測定 以中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）、連線試驗(yàn)A和B、數(shù)字符號(hào)測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應(yīng)量表（TESS）等5個(gè)量表在入組時(shí)，第1周末，治療完成后每周共3次對(duì)兩組進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定，比較兩組的差異，為安全有效的治療精神分裂癥提供依據(jù)。評(píng)定前的人員培訓(xùn)：本項(xiàng)目中的量表調(diào)查人員為8名，均為高年資精神科醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師，調(diào)查前進(jìn)行量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的一致性培訓(xùn)。

中文版可重復(fù)神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）RBANS包含12個(gè)測試條目，概括為5組神經(jīng)心理狀態(tài)，即5個(gè)因子：即刻記憶（詞匯學(xué)習(xí)、故事復(fù)述），視覺空間結(jié)構(gòu)（圖形描繪、線條定位），語言（圖片命名、語義流暢性），注意（數(shù)字廣度和符號(hào)數(shù)字）和延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶和圖形回憶）[20]。

連線試驗(yàn)A和B 在紙上呈現(xiàn)出1到25 這些數(shù)字，毫無規(guī)律散亂分布，要求患者按照1、2、3一直到25的順序把它們連接起來，不能跳隔數(shù)字，一個(gè)挨一個(gè)地連接，要求快速且準(zhǔn)確。（確定被試明白要求，出示數(shù)字連線）起始1，連接到25 為止。接下來的連線任務(wù)稍除了有數(shù)字之外，還有字母。要求按照數(shù)字和字母交叉的順序連接，如1 連A，A 連2，2 連B，B 連什么？（讓被試看著示意圖，幫助被試回答3）3 連什么？（撤除示意圖，指導(dǎo)被試回答C）。按照順序連接，要求快速且準(zhǔn)確。（出示數(shù)字字母連線）起始1，連接到13 為止。

數(shù)字符號(hào)測試：根據(jù)給出的表格，確定1～9每個(gè)數(shù)字代表何種符號(hào)，然后讓患者在90 s內(nèi)以最快的速度從第一個(gè)開始，盡量快速，準(zhǔn)確，不要跳格，漏格，要按照從左到右的順序，從上到下的順序給數(shù)字（1～9）配上相應(yīng)的符號(hào)，共90項(xiàng)，完成即止。

陰性和陽性癥狀量表（PANSS）：PANSS主要分為4個(gè)部分：P1～P7為妄想幻覺等部分；N1～N7為情緒波動(dòng)思維等方面；G1～G16為社交、判斷、沖動(dòng)等部分；S1～S3為憤怒、情緒不滿等方面。根據(jù)程度自行評(píng)分。

副反應(yīng)量表（TESS）TESS的評(píng)定主要分為6個(gè)方面，分別是行為毒性、化驗(yàn)異常、神經(jīng)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系、其他等。評(píng)定應(yīng)根據(jù)患者訴述、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)定。有些項(xiàng)目的評(píng)定尚須參考病情記錄和護(hù)理記錄，詢問其他工作人員和患者家屬。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

RBANS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[21]：詞匯學(xué)習(xí)是根據(jù)詞匯的數(shù)目，計(jì)分0～40分；故事復(fù)述是根據(jù)關(guān)鍵詞匯的數(shù)目，計(jì)分0～24分；圖形臨摹根據(jù)正確完整性和位置關(guān)系，計(jì)分范圍0～20分；線條定位根據(jù)正確線條的數(shù)目，計(jì)分0～20分； 圖畫命名根據(jù)答對(duì)個(gè)數(shù)，計(jì)分0～10分；詞語流暢性測驗(yàn)根據(jù)60秒內(nèi)說出水果、蔬菜數(shù)目，計(jì)分0～ 40分；數(shù)字廣度根據(jù)重復(fù)數(shù)字的多少，計(jì)分0～16分；編碼測驗(yàn)根據(jù)90秒內(nèi)填對(duì)的數(shù)字，計(jì)分0～89 分；詞匯回憶記錄詞匯數(shù)目，計(jì)分0～10分；詞匯再認(rèn)根據(jù)再認(rèn)詞匯的多少，計(jì)分0～20分；故事回憶根據(jù)回憶關(guān)鍵詞匯數(shù)目，計(jì)分范圍0～12分；圖形回憶根據(jù)回憶出的圖形正確完整性和位置關(guān)系，計(jì)分0～20分；完成后，將原始分轉(zhuǎn)換成量表分。數(shù)字符號(hào)：每一個(gè)正確的填充符號(hào)記一分，倒轉(zhuǎn)符號(hào)記半分，前10個(gè)不記分。PANSS：共30項(xiàng)，采用1=無、2=很輕、3=輕度、4=中度、5=偏重、6=重度、7=極重的7級(jí)記分法，有陽性因子分、陰性因子分、一般精神病理因子分及總分。TESS共35項(xiàng)，包括各系統(tǒng)的副反應(yīng)，嚴(yán)重程度采用0-無、1-極輕或可疑、2-輕度、3-中度、4-重度的5級(jí)評(píng)分，有反應(yīng)的處理采用0-7分8級(jí)評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄60例患者在年齡、性別、病程、受教育情況等一般資料；記錄RBANS各部分評(píng)分并轉(zhuǎn)化為量表分；連線試驗(yàn)分別記錄兩組患者兩部分完成的時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)；記錄數(shù)字測試完成時(shí)間和最后得分；分別記錄PANSS、TESS各項(xiàng)分?jǐn)?shù)和統(tǒng)計(jì)總分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其中兩組間數(shù)據(jù)根據(jù)相同時(shí)點(diǎn)采用成組t檢驗(yàn)檢測，而各組內(nèi)數(shù)據(jù)根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RBANS、PANSS、TESS三大量表評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組進(jìn)行組間比較：入組時(shí)兩組患者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療第1周末，觀察組RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶等均顯著高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而RBANS視覺空間結(jié)構(gòu)、PANSS陽性、陰性癥狀、病理癥狀及總分、TESS等均明顯低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1周，觀察組RBANS總分及各項(xiàng)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而PANSS總分及各項(xiàng)與TESS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組各自組內(nèi)比較：觀察組治療第1周末，RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶等（視覺空間結(jié)構(gòu)相反）均顯著高于入組時(shí)評(píng)分，治療后1周明顯高于入組前及治療第1周末評(píng)分（P<0.05）；對(duì)照組治療第1周末RBANS均顯著高于入組時(shí)評(píng)分，治療后1周明顯高于入組前及治療第1周末評(píng)分（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組治療第1周末PANSS總分及各項(xiàng)與TESS評(píng)分均明顯低于入組時(shí)評(píng)分，治療后1周明顯低于入組前及治療第1周末評(píng)分（P<0.05）。見表2。

2.2 連線試驗(yàn)

A和B及數(shù)字符號(hào)測試結(jié)果比較：對(duì)照組連線試驗(yàn)完成時(shí)間及錯(cuò)誤次數(shù)于治療第1周末顯著低于觀察組（P<0.05），于治療后1周連線試驗(yàn)完成時(shí)間明顯高于觀察組（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組治療后1周連線試驗(yàn)完成時(shí)間及錯(cuò)誤次數(shù)與入組時(shí)有顯著性差異（P<0.05），治療后1周明顯不同于入組時(shí)及治療第1周末。關(guān)于數(shù)字符號(hào)測試，兩組組間及組內(nèi)均無統(tǒng)計(jì)無意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

精神分裂癥是精神科常見的疾病之一，不少研究顯示，MECT對(duì)治療各類精神病患者，尤其是一些自傷自殺、傷人毀物癥狀明顯的患者可及時(shí)控制癥狀，具有較好的治療效果[22-24]。而MECT是否對(duì)患者的認(rèn)知功能有損害卻報(bào)道不一[25-26]。目前為止， 對(duì)電休克治療誘發(fā)的認(rèn)知障礙的研究一般分成兩個(gè)階段， 一是研究抽搐發(fā)作后的即刻效應(yīng)， 二是患者已完全清晰， 定向力等也完全恢復(fù)之后的認(rèn)知情況[27]。本研究橫跨以上兩個(gè)階段，通過5個(gè)量表對(duì)MECT關(guān)于精神分裂癥患者認(rèn)知影響做出評(píng)價(jià)，并進(jìn)行對(duì)比分析。

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，入組時(shí)觀察組與對(duì)照組患者5量表評(píng)分及指標(biāo)均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療第1周末：觀察組RBANS各項(xiàng)及總分等均顯著高于對(duì)照組（視覺空間結(jié)構(gòu)相反），PANSS各項(xiàng)及總分、TESS等均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組連線試驗(yàn)完成時(shí)間及錯(cuò)誤次數(shù)顯著低于觀察組（P<0.05）。治療后1周：觀察組RBANS總分及各項(xiàng)均顯著高于對(duì)照組，而PANSS總分及各項(xiàng)與TESS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組連線試驗(yàn)完成時(shí)間明顯高于觀察組（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組各自組內(nèi)比較：治療1周末各指標(biāo)均不同于入組時(shí)，而治療后1周各指標(biāo)與入組時(shí)、治療1周末存在顯著差異（P<0.05）。而數(shù)字符號(hào)測試觀察組及對(duì)照組組間及組內(nèi)各項(xiàng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)果提示，在未做任何處理前，精神分裂癥患者已有一定程度的認(rèn)知障礙。藥物治療能一定程度上改善精神分裂癥患者各方面認(rèn)知指標(biāo)，合并MECT后，精神分裂癥患者在RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶，PANSS總分及各項(xiàng)和TESS評(píng)分等方面恢復(fù)效果明顯高于單獨(dú)藥物治療；在合并MECT治療1周末RBANS視覺空間結(jié)構(gòu)及連線試驗(yàn)等方面有一定程度惡化，但經(jīng)過長期治療后，認(rèn)知損傷明顯好轉(zhuǎn)，且恢復(fù)效果顯著高于單獨(dú)藥物治療。由于精神分裂癥患者本身即存在有認(rèn)知功能異常，本研究中涉及的其他認(rèn)知功能因子在治療前均存在一定缺陷，而在治療1周末，患者處于即刻反應(yīng)階段，此時(shí)患者對(duì)圖片認(rèn)知、線條定位及反應(yīng)功能較差，MECT治療對(duì)患者的操作技能可能有短暫影響；隨著治療的逐步深入，患者恢復(fù)，甚至是得到進(jìn)一步改善；治療完成后患者處于清晰階段，此時(shí)由于無抽搐電休克治療MECT的影響，此階段各項(xiàng)記憶、注意、定位等認(rèn)知功能有所恢復(fù)，因此，MECT對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響為可逆性影響。

綜上所述，精神分裂癥患者經(jīng)無抽搐電休克治療后具有良好的治療效果。治療期間雖對(duì)患者認(rèn)知功能有一定的損傷，但影響不大，為可逆性損傷，治療完全后，可逆性損傷消失。但由于此次研究樣本量僅為60例，使得研究結(jié)論具有一定的局限性，因此，建議擴(kuò)大樣本量完成進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-09-04）