程遠(yuǎn)鵬，張志明

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州730050）

三仁湯治療重癥肌無力1例

程遠(yuǎn)鵬1，張志明2

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州730050）

甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長、碩士研究生導(dǎo)師張志明教授用三仁湯加減治療重癥肌無力1例療效明顯，介紹如下。

病例：哈某，女，32歲，2014年5月3日診。近半年來，無明顯誘因逐漸出現(xiàn)眼瞼下垂，睜眼費(fèi)力，雙上肢無力，下午及活動后加重。胸部CT及甲狀腺功能檢查均正常，新斯的明試驗、藤喜龍試驗陽性，確診為重癥肌無力，予以新斯的明口服治療3個月療效不顯。癥見其面色萎黃，右側(cè)眼瞼下垂，睜眼困難，雙上肢抬起乏力，大便二三日一行，便后有排便不盡感、舌體胖大、邊有齒痕、舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡細(xì)。診為痿證，為脾胃虛弱，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)。治以健脾利濕，清熱通絡(luò)。方用三仁湯加減。藥用杏仁15g，滑石15g，通草6g，白蔻仁9g，竹葉9g，厚樸6g，炒薏苡仁15g，法半夏10g，絲瓜絡(luò)15g，雞血藤15g，青風(fēng)藤15g，白術(shù)20g，酒大黃12g，甘草9g。每日1劑，水煎服。忌食生冷、油膩、辛辣食物，繼服新斯的明。2014年6月15日二診。眼瞼下垂及雙上肢無力明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔白膩，脈濡細(xì)。自行停用新斯的明。因口周泛發(fā)紅色丘疹，為心脾有熱，前方加燈心草10g繼服。2014年6月22日三診。睜眼正常，雙上肢活動自如，口周丘疹消退，舌質(zhì)淡紅舌苔薄白，大便每日一行，欠通暢，睡眠欠佳，余無明顯不適。治以健脾益氣燥濕。方用二陳湯加減。藥用陳皮10g，竹茹10g，法半夏10g，白術(shù)15g，茯苓20g，燈心草10g，火麻仁15g，木香6g，蓮子心3g，黃芪15g，甘草6g。后隨訪已痊愈，并已懷孕。

討論：重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭信息傳遞障礙的自身免疫性疾病，多用新斯的明等藥物治療，但是療程長，副作用大，療效不穩(wěn)定。本病屬中醫(yī)痿證范疇，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出：“痿，謂手足痿弱，無力以運(yùn)行?！薄端貑枴ゐ粽撈诽岢龇螣嶂吗糗L，心熱致脈痿，肝熱致筋痿，脾熱致肉痿，腎熱致骨痿?？梢娢迮K之熱皆可發(fā)為痿，所以“熱”為痿證的首要病因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚种赋觥耙蛴跐?，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”說明濕邪也為痿證的重要病因，故治療袪除濕熱之邪是治療痿證的重要方法。

《素問·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽明”，張老師認(rèn)為此應(yīng)包含兩個層次的含義。其一，治痿應(yīng)當(dāng)以脾胃為本。脾胃虛弱則不能宗筋束骨而導(dǎo)致肢體乏力。脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕，濕邪郁而化熱，濕熱阻滯經(jīng)脈，則肢體困重。其二，治痿應(yīng)以除濕為重點(diǎn)。張璐《張氏醫(yī)通》指出“痿起于陽明濕熱”，故濕熱之邪留滯于體內(nèi)也會造成痿證，且濕熱也可阻滯脾胃氣機(jī)，進(jìn)一步加重脾胃的虛弱，兩者互為因果?！爸勿舄?dú)取陽明”中的“陽明”應(yīng)屬于廣義范疇，不僅指足陽明胃腑和胃經(jīng)，還應(yīng)包括足太陰脾臟及脾經(jīng)在內(nèi)。《素問·藏氣法時論》中指出“脾病者，身重，善肌肉痿……取其經(jīng)，太陰、陽明”，太陰即脾，因而脾失健運(yùn)可致痿?！夺t(yī)學(xué)求是》也云“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰……左主乎升，右主乎降”，脾喜燥而惡濕，濕邪郁于體內(nèi)，必先犯脾，所以首當(dāng)祛除中焦?jié)駸帷?/p>

三仁湯為吳鞠通創(chuàng)立的治療氣分濕熱之要方。張老師以此方為基礎(chǔ)清利濕熱，再輔以健脾活血通絡(luò)之藥，乃宗“治痿獨(dú)取陽明”之意。方中薏苡仁健脾利濕，白豆蔻芳香化濕，杏仁宣上焦肺氣，滑石清熱利濕，通草、竹葉助滑石利水滲濕，厚樸、半夏化濕和胃。張老師認(rèn)為三仁湯治痿證健脾除濕力度仍然不夠，故加白術(shù)、茯苓、大黃等加強(qiáng)健脾除濕之力，配合杏仁、滑石等從三焦分消濕邪。痿證必有氣血運(yùn)行不暢，故輔以絲瓜絡(luò)、雞血藤、青風(fēng)藤等活血通絡(luò)。二診中加入燈心草清心火，三診中病情已有較大好轉(zhuǎn)，當(dāng)健脾益氣、化痰除濕，療效甚佳。

R249.7

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1004-2814（2015）04-0348-02

2014-11-24