錢科燕

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 特需病房, 江蘇 蘇州, 215006)

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床旁吞咽功能篩查及康復(fù)護(hù)理在帕金森病患者中的應(yīng)用

錢科燕

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 特需病房, 江蘇 蘇州, 215006)

摘要:目的探討早期床旁吞咽功能篩查及康復(fù)護(hù)理對(duì)帕金森病患者吞咽功能障礙的影響。方法選取30例帕金森病患者使用GUSS吞咽篩查量表評(píng)分，患者入院后即接受吞咽評(píng)估，根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的進(jìn)食管理和康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果入院時(shí)30例患者GUSS評(píng)分結(jié)果: 0～9分3例; 10～14分10例; 15～19分13例; 20分4例。1個(gè)月后復(fù)評(píng)結(jié)果: 0～9分1例; 10～14分6例; 15～19分17例; 20分6例。全組未發(fā)生吸入性肺炎。結(jié)論對(duì)帕金森病患者早期進(jìn)行床旁吞咽功能篩查，根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的進(jìn)食管理和康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善帕金森病患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞:帕金森病; 吞咽障礙; 康復(fù)護(hù)理

吞咽功能障礙是帕金森病患者常見(jiàn)的癥狀之一[1-4]，其發(fā)病概率各家報(bào)道不一[5-6]。KALF等[7]通過(guò)metas分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在82%左右。吞咽障礙除了能導(dǎo)致進(jìn)食不足、營(yíng)養(yǎng)不良外，其最大的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致吸入性肺炎，而吸入性肺炎是導(dǎo)致伴有吞咽障礙的帕金森病患者死亡的首位原因[8]。藥物和腦深部電刺激對(duì)于改善患者的肢體功能是有效的，但對(duì)于改善吞咽功能無(wú)明顯益處。如何早期發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)吞咽功能障礙一直是帕金森病患者護(hù)理工作的重點(diǎn)，本研究對(duì)入住本科的帕金森病患者早期進(jìn)行床旁吞咽篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的進(jìn)食管理和康復(fù)訓(xùn)練，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2013年6月本院收治的30例帕金森病患者，其中男15例，女15例，年齡51～92歲，平均(70.63±8.61)歲?；颊咴\斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2　方法

床旁吞咽篩查，本研究采用GUSS吞咽篩查量表?；颊呷朐汉蠹唇邮芡萄试u(píng)估，評(píng)估過(guò)程由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士專人操作，分間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試2個(gè)部分，具體操作參考柏慧華的文獻(xiàn)[10]。間接吞咽測(cè)試：首先讓患者取至少60°坐位，然后按下列步驟進(jìn)行測(cè)試。① 觀察患者是否有能力保持15 min注意力; ② 患者能咳嗽或清嗓子2次; ③ 吞咽口水成功; ④ 無(wú)流口水; ⑤ 囑患者發(fā)a、o等音，聲音正常無(wú)含糊、微弱、嘶啞、過(guò)水聲等改變。每項(xiàng)記1分，順利完成上述測(cè)試計(jì)5分，繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽測(cè)試。若無(wú)法完成間接吞咽測(cè)試，則評(píng)估終止。直接吞咽測(cè)試及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：直接吞咽測(cè)試由糊狀食物、液體食物、固體食物按順序進(jìn)行測(cè)試。① 吞咽：不能，0分；延遲，1分；成功吞咽，2分; ② 咳嗽：在吞咽前、時(shí)、吞咽后～3 min后，有0分，無(wú)1分; ③ 流口水：有0分，無(wú)1分; ④ 聲音改變：有0分，無(wú)1分。首先給予患者1/3～1/2勺半固體。如果給予3～5勺沒(méi)有任何癥狀，則計(jì)5分，繼續(xù)以液體食物評(píng)估。依次給予3、5、10、20 mL水，如果沒(méi)有癥狀繼續(xù)給50 mL水，50 mL水應(yīng)以患者最快速度進(jìn)食；沒(méi)有任何癥狀，則計(jì)5分，繼續(xù)固體食物評(píng)估。給予1小片干面包，重復(fù)5次。10 s時(shí)間限制包括口腔準(zhǔn)備期。順利完成沒(méi)有任何癥狀，則計(jì)5分，完成評(píng)估。直接和間接吞咽測(cè)試總計(jì)20分，依次進(jìn)行，每一部分測(cè)試不滿5分的則不再進(jìn)行下一步。GUSS評(píng)價(jià): ① 20分，無(wú)吞咽困難; ② 15～19分，輕微吞咽困難; ③ 10～14分，中度吞咽困難; ④ 0～9分，嚴(yán)重吞咽困難。

1.3　康復(fù)護(hù)理策略

1.3.1進(jìn)食管理：根據(jù)GUSS評(píng)分結(jié)果選擇進(jìn)食途徑和不同性質(zhì)的食物。比如得分在0～9分的嚴(yán)重吞咽障礙患者選擇經(jīng)鼻胃管進(jìn)食。得分10～14分的患者，采用經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼相結(jié)合的方法；可經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物而鼻飼注入水和藥物。得分在15～19分的患者，可經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物；而得分20分的患者則可經(jīng)口進(jìn)食各種食物。食物溫度宜偏涼，味美。所有患者在進(jìn)食時(shí)最好保持端坐位，若端坐位困難，則床頭抬高至少應(yīng)該在60°以上；進(jìn)食速度以慢為宜，不宜過(guò)快；應(yīng)在前一口食物安全吞咽后，方可進(jìn)一步喂食。

1.3.2口腔清潔處理：患者每次進(jìn)食后必須進(jìn)行口腔清潔，去除口腔內(nèi)殘留食物，保持口唇濕潤(rùn)、防治牙周病、利用口泰漱口。經(jīng)常注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)潰瘍等。

1.3.3患者及家屬的健康教育：必須讓患者及家屬了解患者的吞咽功能現(xiàn)狀，知道吞咽障礙可能導(dǎo)致的后果和風(fēng)險(xiǎn)，并告知如何選擇合適的食物、喂食方式及簡(jiǎn)單的吞咽訓(xùn)練方法。將吞咽障礙患者進(jìn)食的注意事項(xiàng)通過(guò)講座、宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式教給患者和家屬。另外將患者喂食時(shí)出現(xiàn)嗆咳、窒息等意外情況的處理方法詳細(xì)告知。

1.3.4吞咽功能訓(xùn)練: ① 口顏面肌肉放松訓(xùn)練，主要采用按摩、牽拉等手法沿口輪匝肌方向進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以緩解肌肉的緊張，降低肌張力，改善肌肉的活動(dòng)能力。聯(lián)合使用音樂(lè)療法，即囑患者唱歌，通過(guò)歌唱的形式，促進(jìn)面部肌肉的活動(dòng)，達(dá)到降低張力、改善活動(dòng)能力的作用。一般每天2次，每次15 min左右。其中被動(dòng)活動(dòng)5 min，唱歌10 min; ② 唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一般采用主動(dòng)訓(xùn)練方式進(jìn)行，唇活動(dòng)包括鼓腮、撅唇、吹口哨及雙唇夾物訓(xùn)練。舌運(yùn)動(dòng)包括左右頂腮、舌伸展回縮、伸舌夠物(上、下、左、右)訓(xùn)練及舌抗阻力訓(xùn)練。如果患者唇舌肌張力增加明顯，主動(dòng)活動(dòng)困難，則需配合使用被動(dòng)活動(dòng)，即被動(dòng)的唇舌肌牽拉、按摩運(yùn)動(dòng)。此訓(xùn)練每天2次，每次10 min; ③ 冰刺激訓(xùn)練，采用自己制作的冰棍(筷子上纏無(wú)菌紗布，充分浸水后冷凍而成，使用前首先打磨平滑，避免冰尖刺傷皮膚)對(duì)口輪匝肌、唇、舌頭等進(jìn)行刺激，促進(jìn)肌肉的敏感性，改善肌肉運(yùn)動(dòng)能力。而咽喉壁、軟腭等部位的黏膜相對(duì)嬌嫩，使用冰棍刺激容易引起損傷，故另外采用軟毛刷蘸冰水進(jìn)行刺激，提高咽部和軟腭的活動(dòng)能力。此訓(xùn)練每天2次，每次10 min; ④ 門德?tīng)査赏萄视?xùn)練，采用門德?tīng)査赏萄适址ǎ?xùn)練時(shí)先讓患者空吞咽或吞咽口水?dāng)?shù)次，然后讓患者吞咽時(shí)舌抵住硬腭，屏住呼吸，維持喉部抬升數(shù)秒，然后再吞咽。此訓(xùn)練每次2次，每次完成吞咽動(dòng)作15～20個(gè)。

2結(jié)果

入院時(shí)30例患者GUSS評(píng)分結(jié)果：0～9分3例；10～14分10例；15～19分 13例；20分4例。1個(gè)月后GUSS評(píng)分復(fù)評(píng)結(jié)果: 0～9分1例；10～14分6例; 15～19分17例；20分6例。結(jié)果顯示，通過(guò)1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后，患者的吞咽功能都有了不同程度的改善。全組患者均未發(fā)生吸入性肺炎。

3討論

帕金森病是一種臨床常見(jiàn)的累及多系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病，除了大量的運(yùn)動(dòng)性和非運(yùn)動(dòng)性癥狀外，帕金森病患者常常伴有繼發(fā)性的運(yùn)動(dòng)功能障礙如吞咽障礙、構(gòu)音障礙、流涎等。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，有近90%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽和言語(yǔ)障礙。大約有25%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎，而吸入性肺炎是導(dǎo)致合并吞咽障礙的帕金森患者死亡的首要因素[8, 13]。帕金森病患者出現(xiàn)吞咽障礙的原因至今尚未闡明，除了與中樞病變外，還與食道肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常有關(guān)[14-15]。

帕金森病患者吞咽障礙的治療尚無(wú)特效方法，常規(guī)藥物治療能改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)癥狀，但對(duì)于吞咽功能的改善無(wú)明顯效果，有些甚至?xí)霈F(xiàn)副作用。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)成為改善患者預(yù)后的重要手段，這就要求對(duì)入院的帕金森病患者進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能篩查。本研究發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙的患者有26例，占86.7%。吞咽障礙患者的比例相當(dāng)高，這提示臨床護(hù)理工作中必須高度重視帕金森病患者的吞咽問(wèn)題，及時(shí)給予篩查，及時(shí)干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

研究[16]發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練不僅能改善患者的吞咽功能，而且能提高患者的生活質(zhì)量。本研究也顯示，通過(guò)1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后，患者的吞咽功能都有了不同程度的改善。但是帕金森病患者的病情特點(diǎn)與腦卒中患者或老年病患者不同，其運(yùn)動(dòng)功能障礙的顯著特點(diǎn)是易產(chǎn)生疲勞，難以持久性活動(dòng)，時(shí)間一長(zhǎng)就易出現(xiàn)全身無(wú)力、運(yùn)動(dòng)力量逐漸降低的現(xiàn)象，對(duì)康復(fù)治療是一個(gè)不利因素。但這種疲勞經(jīng)過(guò)休息可以得到恢復(fù)。因此，在康復(fù)訓(xùn)練中需要重點(diǎn)注意，原則是適量多次，有足夠的間隔。盡量避免長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不同訓(xùn)練之間應(yīng)保證有足夠的休息放松時(shí)間，避免過(guò)度訓(xùn)練引起功能下降，反而不利于康復(fù)。為此，本研究訓(xùn)練中，每個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間在10～15 min, 不同項(xiàng)目之間至少有30 min的間隔，另外當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)不佳時(shí)會(huì)及時(shí)停止訓(xùn)練給予休息。

另外需要注意的是，帕金森病患者由于肌肉張力的增加，會(huì)導(dǎo)致顏面部及口唇肌肉肌張力的增加，活動(dòng)困難，面具臉是其典型的臨床表現(xiàn)。在每次訓(xùn)練之前，首先要使用按摩、牽拉的手法放松患者面部、唇舌的肌肉后方可進(jìn)行訓(xùn)練，否則一是達(dá)不到效果，二是容易造成肌肉拉傷。

總之，對(duì)帕金森病患者早期進(jìn)行吞咽篩查結(jié)合相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施，能明顯改善患者的吞咽功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

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Bedside swallowing function screening

and rehabilitation nursing in the

application of Parkinson′s disease

QIAN Keyan

(SpecialHospitalWard,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215006)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of bedside swallowing function screening and early rehabilitation nursing on Parkinson′s disease. MethodsThe scores of 30 Parkinson′s disease patients with swallowing function were recorded by Gugging Swallowing Screen (GUSS) screening scale. The patients were given corresponding feeding management and rehabilitation training according to their screening results. ResultsThe GUSS scores of 30 patients when admitted were 0～9 points in 3 cases, 10～14 points in 10 cases, 15～19 points in 13 cases and 20 points in 4 cases. After one month treatment, reassessing results of swallowing function were 0～9 points in 1 case, 10～14 points in 6 cases, 15～19 points in 17 cases and 20 points in 6 cases. There were no patients with aspiration pneumonia.ConclusionEarly swallowing function screening and rehabilitation nursing can effectively improve the outcomes of patients with Parkinson′s disease.

KEYWORDS:Parkinson's disease; swallowing disorders; rehabilitation nursing

收稿日期:2014-06-21

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-014-03

DOI:10.7619/jcmp.201502005