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1例急性心肌梗死合并室間隔穿孔行主動脈球囊反搏患者的護理

范羽飛, 常蕓, 宋萍

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 CCU, 江蘇 南京, 210006)

關鍵詞:急性心肌梗死; 室間隔穿孔; 主動脈球囊反搏; 心包穿刺; 護理

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)患者較少見而嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1%～2%[1]，但因血流動力學異常，多造成嚴重的心力衰竭和(或)心源性休克[2]，治療棘手且病死率高，預后極差。因梗死早期心肌水腫、脆性較大，不利于行外科手術及內科封堵治療[3]，故需應用主動脈內球囊反搏(IABP)對患者進行循環(huán)支持，通過增加冠脈血流、減少心臟射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能[4]，提高手術機會。本科于2013年8月收治1例急性廣泛前壁心梗合并VSR患者，通過置入IABP，擇期行VSR封堵及經皮冠狀動脈介入治療，經精心的治療與護理，患者康復出院，現(xiàn)報告如下。

1病例介紹

患者，男性，67歲，因“突發(fā)胸痛16 h”收入本科?；颊?6 h前睡眠時突發(fā)壓迫樣胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴大汗淋漓，休息后癥狀持續(xù)不緩解，患者未予重視，直至當日下午(發(fā)病14 h)至二級醫(yī)院就診，心電圖提示: V1-V5導聯(lián)ST段弓背上抬0.3～0.5 mV; 心肌酶：血清肌酸激酶(CK)>2 000 U/L; 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)300 U/L, 擬“急性前壁心肌梗死”轉至本院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高200/130 mmHg; 吸煙史30年，每天2包；酗酒史30年，每天50～100 g。入院查體：體溫37.0 ℃, 脈搏96次/min, 呼吸20次/min, 血壓204/130 mmHg。聽診雙肺呼吸音粗，右肺底聞及少量濕羅音，心尖部及胸骨左緣3～4肋間可聞及3～4/6收縮期吹風樣雜音。入院后胸片提示：兩肺紋理增粗伴少量胸腔積液；超聲心動圖(UCG)提示：室間隔穿孔，大孔直徑約10～12 mm, 小孔近心尖部，直徑約3～4 mm, 少量心包積液，EF值45%。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死KillipⅡ級、室間隔穿孔、高血壓病3級(極高危)。入院后給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板、調脂、擴冠、降壓、改善心功能、保肝、護胃等對癥治療。當日床邊行漂浮導管及IABP置入。8月26日(入院第15天)患者在全麻下行介入封堵術，選擇國產20 mm肌部室缺封堵器成功封堵大孔，封堵器腰部直徑14～15 mm, 小孔靠近心尖部大小約4～5 mm，無法行介入封堵，但大孔封堵后患者血流動力學改善明顯。術后復查UCG: 封堵器位置固定，回聲強，中到大量心包積液，EF值42%。術后行心包穿刺24 h共引流出淡血性心包積液1 100 mL。9月3日(封堵術后8 d)行PCI，在左前降支(LAD)植入3.0 mm×3.0 mm Resolute支架1枚。9月4日停用IABP，累計使用23 d。術后患者病情逐漸好轉，9月10日(住院30 d)康復出院。出院3個月、6個月隨訪，患者封堵器位置固定，無殘余分流，室間隔近心尖部穿孔未見明顯擴大，患者平時生活能自理，無心絞痛發(fā)作，爬2層樓梯有胸悶氣喘癥狀，休息3～5 min后能緩解，按時服藥，情緒穩(wěn)定，已戒煙酒。

2護理

2.1　IABP護理

2.1.1置管配合：術前向患者及家屬做好解釋，消除其緊張情緒，取得配合。備好物品及急救藥品，連接監(jiān)護導線調整好反搏時相，記錄術前心率、四肢血壓、四肢血氧飽和度，抽血測量基礎ACT值，對比四肢顏色、溫度有無差異，觸診雙側足背動脈、脛后動脈搏動的位置及強度，做好標記。使用多普勒超聲探查足背動脈回聲，測量雙下肢髕骨上15 cm和下10 cm處周徑[5]，做好記錄。術中密切監(jiān)測患者的血壓、心率、心律，關注患者主訴，注意有無胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，根據患者體質量計算肝素用量，醫(yī)生完成股動脈穿刺插入IABP球囊導管后，協(xié)助其將球囊導管與儀器的氦氣安全盤相連，將壓力傳感器固定于患者腋中線第四肋間水平，三通通大氣調零，動脈內壓力值準確顯示后，對球囊導管充氣，開始反搏。

2.1.2管道固定：鞘管使用縫線固定，IABP導管用膠布固定，以便及時調整導管位置。股動脈穿刺處使用無菌紗布覆蓋，本科常規(guī)使用彈性繃帶加壓固定穿刺處及IABP導管，但由于該患者置管時間長，彈性繃帶透氣性較差，加上每日換藥在撕扯過程中易造成皮膚損傷，所以股動脈穿刺處改用2塊10 cm×12 cm透明敷料(施樂輝IV3000)固定，使用棉質網套套于大腿上將導管固定，既便于觀察穿刺處，又能增加患者的舒適度。每日拍床邊胸片了解導管位置，正常情況球囊上端應位于左鎖骨下動脈開口遠端2～3 cm，下端位于腎動脈開口上方。護士通過標記外露長度，觀察導管有無移位，每日監(jiān)測雙上肢血壓，觸診雙側橈動脈搏動，每班監(jiān)測尿量變化。

2.1.3體位護理：患者常規(guī)取平臥位，穿刺側下肢伸直，保持功能位，避免屈膝、屈髖，翻身時幅度不宜過大，一般可行30°翻身[6]，翻身時下肢與軀體成一直線，避免穿刺側屈曲受壓。該患者有少量胸腔積液和中至大量心包積液，病程中時有胸悶氣喘發(fā)生，所以床頭抬高小于45°，改善患者呼吸困難，置管過程未出現(xiàn)導管打折及球囊不能有效充放氣現(xiàn)象。

2.1.4參數(shù)觀察: ① 心電圖波形：選擇1個R波向上的最佳ECG導聯(lián)，確保QRS波振幅>0.5 mV[7](若<0.5 mV, 不易觸發(fā)，應改變觸發(fā)方式)。心電圖信號良好無干擾，以保證觸發(fā)IABP球囊充盈的周期。該患者由于置管時間長，使用信號轉換將心電監(jiān)護儀上的心電示波轉換至IABP上，這樣減少了體表的心電監(jiān)護電極片數(shù)量，提高了患者舒適度; ② 有創(chuàng)血壓波型：注意收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的壓力波型，反搏過程中將6 U/mL的肝素鹽水加壓至300 mmHg, 以2～3 mL/h的速度沖管，以保證管路通暢。同時每小時加強沖管1次，沖管時暫停反搏儀器，持續(xù)沖管30 s[8]。護士每班檢查鹽水袋壓力及換能器位置，患者的體位改變時及時進行壓力調零，保證有創(chuàng)血壓的準確性; ③ 反搏波及反搏壓：IABP在心臟收縮前球囊放氣，心臟舒張期球囊充氣，因此放氣應開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效的反搏波[9]。為獲得滿意的血流動力學效果，反搏壓應高于患者主動脈內收縮壓的10～20 mmHg[10]。如反搏后主動脈內收縮壓和舒張末壓較反搏前降低，而平均動脈壓上升，說明反搏有效[4]。該患者置管期間，由高年資有經驗的護士管床，通過反搏波型及反搏效果較理想，在IABP輔助15 d后行VSR封堵術; ④ 報警參數(shù)：設置好觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅動裝置、低反搏壓、氣源不足及系統(tǒng)報警等參數(shù)。護士應熟悉IABP的報警系統(tǒng)，如電源的連接、導管的位置、導管漏氣、氦氣不足、觸發(fā)方式等，在監(jiān)測中出現(xiàn)IABP報警時能迅速查找原因，及時報告醫(yī)生，不輕易消除報警，及時排除故障，避免IABP泵停止過久(停搏>30 min)帶來的循環(huán)影響或血栓形成[11]。

2.1.5IABP并發(fā)癥的預防與護理: ① 下肢缺血：在IABP置管期間護士注意下肢保暖和下肢循環(huán)的觀察，以術前記錄為基準，每班對比雙下肢的足背動脈搏動強弱、皮膚的顏色、溫度、周徑、感覺、血管充盈情況，每天使用多普勒超聲探查雙側下肢動脈回聲，做好記錄。加強下肢護理，指導患者置管下肢踝關節(jié)行主動屈曲背伸運動，每次20下左右，2～3次/d; 給予下肢按摩，每次5～10 min, 2～3次/d。傾聽患者主訴，注意有無下肢有無麻木、疼痛、腫脹等不適，并做好宣教; ② 出血：為防止血栓形成，常規(guī)使用肝素持續(xù)靜脈泵入，每4 h監(jiān)測活化凝血酶原(ACT), 調節(jié)ACT至基礎值2.0～2.5倍，約200～220 s[12]。觀察患者分泌物、嘔吐物及排泄物的顏色，注意有無口鼻腔、牙齦、皮下出血。傾聽患者主訴，注意有無腹痛、腰痛、頭痛等癥狀，謹防內臟、腹膜后、顱內出血的可能。盡量減少穿刺，凡是穿刺處均做好交班，常規(guī)加壓包扎24 h。每日監(jiān)測血常規(guī)，該患者血紅蛋白波動在102～110 g/L, 血小板最低46×109/L, 一般波動在(51～88)×109/L，醫(yī)生考慮與肝素介導的血小板減少有關，病程中患者未出現(xiàn)出血征象。

2.2　封堵術后護理

2.2.1呼吸道管理：患者9月3日在全麻下行室間隔穿孔介入封堵，術后氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，抬高床頭30°，以預防呼吸機相關性肺炎(VAP)、減少胃食道反流。機械通氣期間給予鎮(zhèn)靜，以提高患者的耐受性，減輕不適感。根據RASS鎮(zhèn)靜程度評估表調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，使患者的鎮(zhèn)靜程度維持+1分～-2分。經氣管插管按需吸痰，吸痰前、后分別予純氧各1次,

2 min/次，以維持適當氧供和通氣。嚴格無菌操作，每次吸痰時間不超過15 s。觀察痰液的顏色和性狀，采用加溫濕化裝置，將患者吸入的氣體加溫濕化到37 ℃, 稀釋痰液，增加纖毛清理功能。妥善固定氣管插管, 4 h/次監(jiān)測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O。加強口腔護理，妥善固定呼吸機管道，及時傾倒冷凝水，防止逆行性感染。9月4日血氣分析: pH 7.39、p(CO2) 45 mmHg、p(O2) 85 mmHg，停用鎮(zhèn)靜藥物，患者神志轉清, RASS評分0分，停用呼吸機半小時監(jiān)測血氣無低氧血癥，配合醫(yī)生拔出氣管插管，及時吸引痰液，并鼓勵患者咳嗽排痰，觀察呼吸狀況、血氧飽和度。遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈注射，改善喉頭水腫?；颊叱晒γ摍C，面罩吸氧6 h后改雙鼻塞吸氧4 L/min。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護理: ① 封堵器移位：移位的原因主要是患者心室內壓力較高、封堵器型號不合適或放置位置不恰當所致[13]。因此，術后應密切觀察血壓、呼吸、意識狀態(tài)及末梢循環(huán)，注意有無頭昏、咳嗽、咯血，注意有無心絞痛及心力衰竭癥狀，觀察心臟雜音，如有異常應及時通知醫(yī)生復查超聲心動圖; ② 心律失常及主動脈瓣關閉不全：VSR封堵治療后心律失常是最常見的并發(fā)癥，與膜周部室缺邊緣鄰近心臟傳導系統(tǒng)、封堵器機械壓迫性水腫相關。同時因封堵器靠近主動脈瓣膜，可引起主動脈瓣關閉不全[14]。應備好急救藥品、器械及臨時起搏器，術后嚴密觀察心率、心律，特別注意脈壓的大小及周圍血管體征，觀察心電圖或動態(tài)心電圖變化，注意QRS波形變化; ③ 殘余分流及溶血：與所用封堵器大和紅細胞碰撞封堵器造成機械損傷有關[15]。術后嚴密觀察患者生命體征、面色、尿液顏色和量，注意皮膚有無黃染和出血點，每天監(jiān)測血常規(guī)、腎功能；注意觀察心臟雜音的變化。該患者行介入封堵術后，經過嚴密觀察與護理，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

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收稿日期:2014-05-21

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-144-02

DOI:10.7619/jcmp.201502050