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毒品注射性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

徐女茸, 劉曉霞

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

關(guān)鍵詞:毒品; 假性動(dòng)脈瘤; 圍術(shù)期護(hù)理

毒品注射性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是由于吸毒患者長(zhǎng)期使用不潔注射器，導(dǎo)致腹股溝動(dòng)脈反復(fù)穿刺損傷后形成假性動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)有患者面容痛苦，面色晦暗，多貧血貌，被動(dòng)體位，均感患肢大腿根部不同程度脹痛，查體發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅、腫、熱，并可見(jiàn)腹股溝搏動(dòng)包塊或解除壓迫后噴射性出血，常出現(xiàn)足背搏動(dòng)減弱或消失，瘤體常易破裂導(dǎo)致出血性休克、神志不清甚至危及生命。由于這類患者有其特殊性[1]，如多伴有出血性休克、感染、心理障礙、傳染性疾病，所以此類患者的圍術(shù)期護(hù)理有特殊的需求?，F(xiàn)將2005年1月—2013年12月于本院手術(shù)室急診手術(shù)的15例毒品注射性假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的圍術(shù)期護(hù)理分析總結(jié)如下。

1臨床資料

本組15 例患者中，男13 例，女2 例，年齡29～37 歲，平均33.65 歲，病程3 個(gè)月～2 年，均有長(zhǎng)期毒品注射史，均有股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，多為右側(cè)，其中3 例為左右兩側(cè)不同時(shí)期先后發(fā)病，所有患者股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤均已破裂伴活動(dòng)性大出血，并予以急診加壓包扎處理，入院查體：精神萎，面色蒼白，貧血貌，四肢濕冷，8 例患者收縮壓50～70 mmHg，其中4 例患者休克指數(shù)>1，腹股溝區(qū)及大腿根部均不同大小包塊，范圍(6 cm×5 cm)～(11 cm×8 cm)，部分表面皮膚潰爛，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)微弱。經(jīng)精心的治療與護(hù)理，本組中15例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者無(wú)1例因患肢缺血壞死而截肢，手術(shù)恢復(fù)后均能恢復(fù)正常肢體功能。

2圍術(shù)期護(hù)理

2.1　抗休克

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的死亡原因主要是破裂大出血致失血性休克，此種低血容量性休克除有效止血外，大量和快速補(bǔ)液成為確保搶救成功的關(guān)鍵措施[2]。由于患者長(zhǎng)期反復(fù)自行通過(guò)外周靜脈推注毒品從而造成靜脈血管損害，增加了靜脈穿刺的難度，即使血管能夠穿刺成功，也由于此類患者血管多狹窄阻塞大多不能進(jìn)行有效補(bǔ)液，從而影響抗休克治療的順利進(jìn)行。因此，當(dāng)四肢靜脈不能有效補(bǔ)液時(shí)，可選擇頸靜脈置管，因?yàn)榇颂幯芤状┐?、血流豐富、不易發(fā)生靜脈炎，可保證靜脈快速有效輸液[3]；也可協(xié)助麻醉醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管，給予快速補(bǔ)液、升血壓及改善微循環(huán)的藥物等。同時(shí)予心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察出血及神志、尿量及出血量等病情變化并及時(shí)記錄；并需注意患者患側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。有缺氧時(shí)應(yīng)予吸氧，并保持呼吸道通暢。

2.2　心理護(hù)理

大多數(shù)患者由于長(zhǎng)期吸毒，均存在不同程度的心理障礙[4-5]，再加上常伴有局部出血，患者很是緊張，故對(duì)此類患者進(jìn)行心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前需做好解釋溝通工作，盡量避免一些如吸毒等敏感的話題，并做好家屬的思想工作，取得家屬的配合，應(yīng)在積極搶救的同時(shí)用鼓勵(lì)性語(yǔ)言增強(qiáng)患者的安全感和親切感，盡量防止患者產(chǎn)生被歧視及被拋棄的感覺(jué)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，力圖使患者積極配合治療[5]。

2.3　保證急診通道

接受此類患者時(shí)需有預(yù)見(jiàn)性地協(xié)調(diào)好與其他相關(guān)科室的配合協(xié)作關(guān)系，尤其是急診搶救室、手術(shù)室、輸血科及其他相關(guān)臨床輔助科室，盡力使搶救與檢查同時(shí)進(jìn)行，縮短術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備的時(shí)間，從而為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，以保證手術(shù)盡快開(kāi)展和順利進(jìn)行。

2.4　器械與物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備好?？苽溆闷餍? 套，血管移植器械1 套( 包括血管夾、血管阻斷鉗、血管剪、無(wú)損傷血管鑷、血管吊帶、沖洗球等)，選定好口徑適合的人造血管(備用)、普里靈血管縫線、薇喬線、止血紗、吸收性明膠海綿、一次性敷料、防護(hù)眼罩、鞋套等，另備林格氏液、暖被，必要時(shí)準(zhǔn)備肝素等。手術(shù)室溫度設(shè)置在22 ℃左右、濕度在50%左右，注意患者的保溫。如術(shù)前考慮可能截肢，需準(zhǔn)備相應(yīng)器械?？傊?，護(hù)理人員應(yīng)迅速備齊全部手術(shù)所需器械及術(shù)中可能需要的搶救物品，避免因術(shù)前準(zhǔn)備不善而影響手術(shù)療效[6]。

2.5　術(shù)中配合

協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施全麻后，多數(shù)患者取仰臥位，患肢外旋，健側(cè)下肢膝下墊一半圓形口者哩墊，足跟部墊一口者哩足跟墊以防壓瘡發(fā)生。輸液一側(cè)上肢置于墊有口者哩墊的托手架上，另一側(cè)上肢自然放于身體側(cè)，用中單包裹固定妥當(dāng)。器械護(hù)士術(shù)前需十分熟悉該疾病的手術(shù)方式及步驟、術(shù)中所需的特殊物品及適應(yīng)證，盡量熟悉手術(shù)者的操作習(xí)慣，以保證術(shù)中井然有序，因術(shù)中與手術(shù)者默契的配合可縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士術(shù)中必須具有敏銳的觀察力、快速的反應(yīng)力和良好的預(yù)見(jiàn)能力，手術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，時(shí)刻做好應(yīng)急準(zhǔn)備，思路清晰、動(dòng)作敏捷準(zhǔn)確，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度并準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，做好三查七對(duì)。

2.6　預(yù)防感染

因此類患者一般情況較差，假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)或人造血管置換術(shù)后有發(fā)生切口或人造血管感染的可能[7]，故需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并在術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中所使用器械及物品必須在術(shù)前高壓蒸汽滅菌，對(duì)不宜高壓消毒的物品可用環(huán)氧乙烷或過(guò)氧化氫低溫爐滅菌。選用的人造血管術(shù)前除了嚴(yán)格核對(duì)型號(hào)，還要核對(duì)有效日期，并檢查包裝是否有破損，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即更換。術(shù)中器械護(hù)士必須保證手術(shù)臺(tái)干燥、清潔。術(shù)中清理病變的器械和植入物的器械必須保證2套。

2.6　做好自我防護(hù)

吸毒者因共用不潔注射器等原因，多是乙型肝炎、丙型肝炎、性病的傳染源，特別是艾滋病感染率極高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，避免職業(yè)暴露[8]。無(wú)論患者檢驗(yàn)結(jié)果有無(wú)HIV感染，均需接觸隔離，避免交叉感染[9]。同時(shí)全部使用一次性敷料，用后敷料焚燒、器械0.05%含氯消毒劑浸泡后清洗，再送高壓消毒。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格地自我保護(hù)，帶有皮膚傷口者禁止參加此類手術(shù)；術(shù)中戴雙層手套、防護(hù)眼罩、穿鞋套；術(shù)中手術(shù)器械要求通過(guò)托盤傳遞；嚴(yán)格控制人員進(jìn)出。

2.7　術(shù)后護(hù)理及隨訪

術(shù)后患者需絕對(duì)臥床1～2 周，患肢制動(dòng)并抬高至稍高于心臟水平位置。同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。因術(shù)后易形成動(dòng)脈或靜脈血栓[10]，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，并密切觀察患肢皮溫、膚色及檢查肢端感覺(jué)狀況，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢有無(wú)水腫，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈血栓形成的異常表現(xiàn)并即時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；密切觀察手術(shù)創(chuàng)口有無(wú)滲血，穿刺點(diǎn)處有無(wú)活動(dòng)出血，口腔黏膜、皮膚有無(wú)出血，尿顏色是否減少、加深等。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，一般術(shù)后24 h起定時(shí)翻身，每2 h進(jìn)行1次。通常術(shù)后禁食6 h，然后先給予清淡飲食; 3 d后，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。術(shù)后保留導(dǎo)尿，并防止脫落、受壓、打折，以保持管道通暢，囑患者多飲水，每天2 500～3 000 mL; 術(shù)后每天2次會(huì)陰護(hù)理；每日更換尿袋，術(shù)后第2天夾閉尿管, 3～5 h開(kāi)放1次，為防止尿路感染，大多3 d后予及時(shí)拔除導(dǎo)尿管。同時(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，對(duì)于咳痰不易的患者，協(xié)助翻身、拍背、祛痰、氣道濕化等治療，防止墜積性肺炎。患者出院后定期隨訪，詢問(wèn)患者切口情況，督促患者定期復(fù)診，防止患者切口再次出血。

3討論

吸毒所致的并發(fā)癥已成為當(dāng)前所關(guān)注的熱門話題，而因毒品注射引起的股動(dòng)脈假性股動(dòng)脈瘤破裂出血?jiǎng)t成為最為危急的并發(fā)癥。吸毒者初期多采用吸食方式，隨著毒癮加深后改行靜脈注射方式吸毒，靜脈可因長(zhǎng)期反復(fù)多次的注射致靜脈損傷、炎癥而閉塞，位置較淺且容易定位的股靜脈常為首選的注射部位，而吸毒者在毒癮發(fā)作時(shí)常會(huì)在情急之下誤損傷股動(dòng)脈又不懂加壓包扎，同時(shí)常常反復(fù)感染導(dǎo)致動(dòng)脈壁破損，進(jìn)而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血均需行急診手術(shù)救治，病情危急，準(zhǔn)備時(shí)間短，參加的手術(shù)護(hù)士必須要具有嫻熟的業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)、良好的心理素質(zhì)。面對(duì)這類急救手術(shù)，護(hù)士應(yīng)做到有條不紊，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程及職業(yè)暴露防護(hù)措施，有效避免血源性傳染病。股動(dòng)脈假性股動(dòng)脈瘤破裂出血的治療原則是瘤體切除或部分摘除、瘤內(nèi)感染壞死內(nèi)容物清除和血管縫扎或重建術(shù)。因注射毒品所致的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多伴感染，故此類患者一般不宜采用人造血管置換或加補(bǔ)片修補(bǔ)[11], 而采取假性動(dòng)脈瘤清創(chuàng)后以4-0 proline直接縫扎。術(shù)后除根據(jù)血象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等使用強(qiáng)而有效的抗生素外，還要保持術(shù)后引流通暢[12]。由于此類患者術(shù)前即多合并感染，切口一般都難以一期愈合，故按時(shí)換藥需持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但患者家庭經(jīng)濟(jì)條件常比較困難，往往很難堅(jiān)持到傷口愈合才出院，所以護(hù)理人員一定要反復(fù)叮囑患者出院后堅(jiān)持正規(guī)換藥直至傷口愈合。

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收稿日期:2014-09-26

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-125-03

DOI:10.7619/jcmp.201502042