楊濤,指導(dǎo) 田從豁

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院田從豁名中醫(yī)工作室,北京 100053)

田從豁教授從事針灸臨床工作60余年。筆者有幸自2008年開(kāi)始跟隨田教授學(xué)習(xí),深感田教授針灸臨床特色鮮明,收益頗多?，F(xiàn)將其“形神并調(diào)”的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié),與同道分享。

田教授認(rèn)為針灸治療過(guò)程不單是一個(gè)簡(jiǎn)單的物理刺激過(guò)程,它既有局部的治療作用,也是對(duì)患者調(diào)神的過(guò)程?！靶巍奔葱蜗?是指具體的組織器官、臟腑及氣血津液等精微物質(zhì),進(jìn)一步說(shuō)是指可以看到或觸摸到的身體的有形實(shí)體。“神”有廣義和狹義之分,廣義的“神”是指整個(gè)人的生命活動(dòng)的外在表現(xiàn),是對(duì)精神意識(shí)、思維活動(dòng)和臟腑精、氣、血、津液等活動(dòng)外在表現(xiàn)的高度概括。狹義的神是指神志。此處的神為廣義之神。田教授特別強(qiáng)調(diào)針灸要以患者為本,主動(dòng)與被動(dòng)治療相配合。表現(xiàn)在治形與治神相結(jié)合,同時(shí)認(rèn)為針灸臨床中的“治神”包括一般所講的醫(yī)德內(nèi)容,“形神合治”即包括醫(yī)德和醫(yī)技的統(tǒng)一,并將這一思想貫穿整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐中。

1 “形神并調(diào)”學(xué)術(shù)思想內(nèi)容

1.1 調(diào)形-不破不立

“形”在針灸治療中可指針刺到達(dá)的部位,從外到內(nèi)有皮膚、皮下組織、肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱、骨膜等?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》:“皮有部,肉有柱,血?dú)庥休?骨有屬?！薄捌ぶ?輸于四末;肉之柱,在臂脛諸陽(yáng)分肉之間與足少陰分間,血?dú)庵?輸于諸絡(luò),氣血留居,則盛而起;筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng),無(wú)左無(wú)右,候病所在;骨之屬者,骨空之所以受益而益腦髓者也?！薄端貑?wèn)·刺要論》:“刺毫毛腠理無(wú)傷皮,刺皮無(wú)傷肉,刺肉無(wú)傷脈,刺脈無(wú)傷筋,刺筋無(wú)傷骨,刺骨無(wú)傷髓?！笨梢?jiàn)古人在針刺中是很講究部位的。

田教授在針灸臨床中,針對(duì)不同部位的病癥,即“形病”,采用了不同的針具和刺灸法?？偟脑瓌t為“不破不立”,即針對(duì)病損的組織,采用去除或破壞病態(tài)組織的方法。成語(yǔ)“不破不立”即不破除舊的,就不能建立新的,同時(shí)有先破后立之意。

在皮膚病的治療上田教授考慮皮膚病的主要癥狀不外癢痛麻木等感覺(jué)異常,常見(jiàn)的病損包括皮膚的斑、疹、瘡、皰、囊腫、皸裂、增生、鱗屑、結(jié)節(jié)、瘢痕等,均屬皮膚表皮出現(xiàn)了病理的異常,中醫(yī)考慮為局部的濕熱、瘀血等腐穢瘀積,而失去了皮膚本身正常的修復(fù)能力[1]。如何讓這些病損恢復(fù)?田教授的觀點(diǎn)是先將患病的皮膚病損破壞掉,去掉這些部位的濕熱瘀血腐穢之物,讓正常的氣血循環(huán)逐步恢復(fù),從而逐步改善皮損,治療該病。常用針?lè)ㄓ泻玲樉植繃?、點(diǎn)刺放血及火針點(diǎn)刺[2]。

在皮下可觸摸的包塊的治療上,如乳腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪瘤等,田教授考慮為痰濕氣瘀血等聚于局部,治療上用毫針在包塊中心或周圍圍刺[3-4]。

在筋骨病所致的疼痛及運(yùn)動(dòng)受限的治療上,田教授多采取關(guān)節(jié)三針,即取關(guān)節(jié)的頭部及頸部?jī)蓚?cè)的部位針刺,針尖的部位在骨膜或筋骨之間[5-6]。

在五官九竅疾病的治療上,如鼻炎、耳鳴等,田教授考慮局部氣機(jī)不暢,治療上用毫針取局部腧穴[7-8]。

1.2 調(diào)神-調(diào)治求衡

1.2.1 守神

田教授認(rèn)為針灸醫(yī)生的心理素質(zhì)、行為方式、言談舉止都會(huì)對(duì)針灸效應(yīng)和臨床療效產(chǎn)生巨大的作用。因此要求施針時(shí)醫(yī)者要守神,即神志專一,精神內(nèi)守,針入人體,神也隨之而入,并要密切觀察患者的精神狀態(tài)[9]。針刺前的切循取穴局部及周邊的經(jīng)絡(luò),也有助于幫助患者守神于針刺之處。若要在治療中做到守神,就要求醫(yī)生平時(shí)要多看、多讀、多悟。同時(shí)日常應(yīng)鍛煉“心力”?！靶牧Α笔侵赣冕槙r(shí)力量從丹田發(fā)出沿胸部、右肩、右上臂、右前臂,到達(dá)右手指,是田教授強(qiáng)調(diào)弟子們要經(jīng)常練習(xí)的。

作為患者要配合醫(yī)生,有效互動(dòng),治療時(shí)要充分信任醫(yī)生,體位舒適,配合氣至病所。

1.2.2 治神

田教授在針刺治療時(shí)常會(huì)先取百會(huì)或大椎穴為第一針,用以守神及治神,可引導(dǎo)患者神情專注于所針之處,同時(shí)可以誘導(dǎo)患者入靜,從而改變機(jī)體的功能狀態(tài),誘發(fā)循經(jīng)感傳,提高針灸療效。另外臨床根據(jù)患者不同的辨證要求,采用不同的具體調(diào)神方法,總體的治療要求是要達(dá)到機(jī)體各個(gè)臟腑器官氣血運(yùn)行的平衡,以使神機(jī)恢復(fù)正常。田教授常用的調(diào)神方法有以下幾種。

1.2.2.1 鎮(zhèn)靜安神法

組穴:百會(huì)、印堂、神門、中脘、足三里、三陰交[10]。陰陽(yáng)失衡加巨闕;陽(yáng)氣不振加大椎;頭目不清加風(fēng)池。

主治:失眠、更年期綜合征、抑郁焦慮等心神不寧或兼脾胃不和之證。

手法:百會(huì)直刺 0.3寸,刮針向下的補(bǔ)法,或用溫和灸法,余穴用平補(bǔ)平瀉法,或虛補(bǔ)實(shí)瀉。

方義:百會(huì)為手足三陽(yáng)之會(huì),內(nèi)絡(luò)于腦,與手少陰之原穴神門相配可寧心安神,健腦益智;印堂為奇穴,位居督脈所過(guò),能清神醒腦;中脘、足三里健脾和胃;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣,與督脈之百會(huì)合用即屬上下相配,可平衡陰陽(yáng)。本組穴位養(yǎng)心安神,健脾和中。

1.2.2.2 益智寧神法

組穴:風(fēng)府、風(fēng)池、大椎、百會(huì)[10]。熱盛神昏加十二井、水溝;肝經(jīng)氣逆加合谷、太沖;病久加膈俞、腎俞;腎精不足加肓俞、腎俞;脾胃虛弱加中脘、足三里。

主治:中風(fēng)、腦炎,或神昏、癡呆之證。

手法:實(shí)證大椎用放血拔罐,放血量5 mL以上,余穴用瀉法;虛證用補(bǔ)法。

方義:百會(huì)、風(fēng)府均為督脈在頭部的經(jīng)穴,百會(huì)為手足三陽(yáng)與督脈之會(huì),風(fēng)府為督脈與陽(yáng)維之會(huì),風(fēng)池為足少陽(yáng)與陽(yáng)維之會(huì),陽(yáng)維維系一身之陽(yáng),又會(huì)于督脈,督脈入絡(luò)腦,三穴共奏醒神健腦之功。大椎為督脈要穴,總督一身之陽(yáng),用補(bǔ)法充髓健腦,用瀉法又可清瀉熱邪。諸穴共奏醒腦健腦、清熱熄風(fēng)之功。

1.2.2.3 通督益神法

組穴:大椎、陶道、無(wú)名穴。病久加長(zhǎng)強(qiáng);脾胃虛弱加中脘、足三里。

主治:癲癇、破傷風(fēng)等證。

手法:深刺補(bǔ)法。

方義:大椎、陶道、無(wú)名穴均位于督脈上,三穴毗鄰,位于第七頸椎及第一、二胸椎的下方的棘突間。田教授也稱無(wú)名穴為“二椎下”或“三椎下”。三穴均為全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣匯聚并上輸之處。同時(shí)大椎為督脈要穴,總督一身之陽(yáng),用補(bǔ)法充髓健腦。三穴合用,療效更強(qiáng),諸穴共奏通督脈、益腦熄風(fēng)之功。

1.2.2.4 開(kāi)竅醒神法

組穴:百會(huì)、十二井穴、合谷、太沖。神昏加水溝。

主治:中風(fēng)等出現(xiàn)精神萎靡甚至昏迷不醒、嗜睡等證。

方義:百會(huì)為手足三陽(yáng)與督脈之會(huì),針刺時(shí)在百會(huì)左右旁開(kāi) 1寸處取穴,向百會(huì)方向或向后斜刺入 0.3分左右,三穴同用加強(qiáng)了百會(huì)穴的醒神作用。合谷、太沖為開(kāi)四關(guān),二穴共用一氣一血、一陽(yáng)一陰、一升一降,有較強(qiáng)的通達(dá)氣血、醒腦開(kāi)竅之功。十二井穴位于手足末端,為陰陽(yáng)經(jīng)交接之處,點(diǎn)刺有交通陰陽(yáng)、通經(jīng)醒腦之功。諸穴合用共奏開(kāi)竅醒神之效。

1.2.2.5 理氣暢神法

組穴:百會(huì)、大椎、期門、中脘、氣海。肝經(jīng)氣逆加合谷、太沖;病久加膈俞、腎俞;腎精不足加肓俞、腎俞;脾胃虛弱加中脘、足三里。

主治:抑郁焦慮等出現(xiàn)氣郁不疏之證。

手法:氣海用補(bǔ)法,余穴用瀉法。

方義:百會(huì)為手足三陽(yáng)與督脈之會(huì),大椎為督脈要穴,總督一身之陽(yáng),用瀉法又可清瀉通經(jīng),期門、中脘同用調(diào)理中焦氣機(jī),疏肝和胃,理氣解郁。氣海補(bǔ)法以填充下焦之元?dú)?。諸穴共奏理氣解郁、疏肝暢神之功。

1.2.2.6 陰陽(yáng)調(diào)神法

組穴:照海、申脈。白天發(fā)病以申脈為主,夜間發(fā)病以照海為主。

主治:癲癇、破傷風(fēng)等證。

手法:平補(bǔ)平瀉法。

方義:照海、申脈為陰蹻和陽(yáng)蹻兩脈起始部的穴位,二穴可調(diào)整陰陽(yáng)經(jīng)的氣血,調(diào)整陰陽(yáng)失衡。

1.2.2.7 調(diào)五藏神法

1.2.2.7.1 組方一

組穴:背俞四穴[11],即膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。背俞穴應(yīng)用不局限于這四俞,根據(jù)病情采用不同的臟腑俞加減。

主治:哮喘、蕁麻疹、失眠、眩暈等氣血不和,臟腑不通之證。

手法:肝俞、膈俞用平補(bǔ)平瀉法,脾俞、腎俞用補(bǔ)法。

方義:五臟居于腹中,其脈氣俱出于背之足太陽(yáng)經(jīng),是為五臟之俞,背俞穴是臟腑精氣輸注于背部的穴位,它們和內(nèi)臟有著直接的聯(lián)系,生理上,五臟之精氣由此輸注于背部;病理上,五臟的疾病可由此反應(yīng)到體表,因此田教授認(rèn)為在治療上,五臟之病變可針灸這些俞穴而達(dá)到治療臟腑疾病的目的,也即通過(guò)通調(diào)足太陽(yáng)一經(jīng)之氣血,起到通調(diào)臟腑氣血之功,并求陰病治陽(yáng)。肝俞、脾俞、腎俞,外加血之會(huì)膈俞,組為背俞四穴,諸穴共用和氣血,溫健脾腎,既調(diào)補(bǔ)了后天之本,又鞏固了先天之根,但在具體臨癥時(shí),田教授又會(huì)以臟腑辨證為基礎(chǔ),選用背俞穴來(lái)調(diào)理臟之疾。

1.2.2.7.2 組方二

組穴:膀胱二側(cè)線上五臟俞旁穴[12]。魄戶、神堂、魂門、意舍、志室。疑難雜證或久治不愈的病癥加相關(guān)臟腑的督脈穴及夾脊穴。

主治:神志病變,如抑郁、焦慮、多疑等。

手法:平補(bǔ)平瀉法。

方義:膀胱二側(cè)線上的俞穴以調(diào)臟腑之神志病變。如腎虛后,其病變傳到膀胱二側(cè)線而引起的神志病變?nèi)≈臼摇Ｆ渌K器虛弱引起的神志病變也如此。這是因?yàn)榘螂滓粋?cè)線和二側(cè)線屬于相連貫的統(tǒng)一經(jīng)絡(luò)。因神志病病情復(fù)雜,田教授一般以“治一臟,調(diào)五臟”的原則來(lái)調(diào)節(jié)全部臟器功能和精神神志的活動(dòng)。這是以陰陽(yáng)五行理論為依據(jù),考慮五臟都有互相聯(lián)系的生克關(guān)系而為了防止疾病的傳變。發(fā)揮了整體觀念的精神。

2 臨床運(yùn)用舉例

2.1 病例1

患者,女,72歲,2012年10月23日。左胸脅皰疹后時(shí)周身刺痛4年余。4年前左側(cè)胸脅皰疹,疼痛,經(jīng)綜合治療后好轉(zhuǎn),但此后即出現(xiàn)胸脅疼痛,嚴(yán)重時(shí)周身刺痛,煩躁,一般隔日出現(xiàn),轉(zhuǎn)移注意力可忍住,夜眠不佳,胃口差,大便干。既往有高血壓,依靠口服藥物控制。舌苔薄白,舌暗紅,脈滑。左側(cè)胸脅少量色素沉著,身形瘦。

中醫(yī)診斷為痛痹(氣血不足,郁熱痹阻)。西醫(yī)診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

針灸取疼痛部位(火針點(diǎn)刺)、大椎、風(fēng)池、百會(huì)、印堂、肩髃、肩井、曲池、合谷、臍周四穴、足三里、三陰交。中藥用血府逐瘀口服液,防風(fēng)通圣丸。

2012年10月30日二診,胸脅疼痛及周身刺痛有好轉(zhuǎn),發(fā)作次數(shù)減少,夜眠時(shí)好時(shí)壞。針刺同上,藥物繼服。此后患者每星期針刺1次,未再用火針,間斷口服中成藥。2013年3月18日十四診,患者偶有胸脅疼痛,可忍受,夜眠時(shí)好時(shí)壞。

本例患者病程4年,可為日久,加之年過(guò)7旬,氣血不足,而且郁熱仍在,故對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、病史較長(zhǎng)者,田教授一般先以火針局部點(diǎn)刺,清局部郁結(jié)之熱邪,這十分重要。待疼痛不重時(shí),可用普通毫針圍刺,另外加鎮(zhèn)靜安神法,取穴百會(huì)、印堂。加大椎、風(fēng)池以扶正通陽(yáng)。加肩髃、肩井、曲池、合谷及調(diào)上肢氣血,氣血行則利于驅(qū)邪外出。取臍周四穴以扶正,補(bǔ)先天腎氣,足三里、三陰交補(bǔ)后天以生氣血。諸穴同用,共奏良效。對(duì)于高齡及病程長(zhǎng)的患者治療時(shí)間比較長(zhǎng)。因此在疼痛重時(shí)加口服藥物,成藥防風(fēng)通圣丸以清表里之熱,血府逐瘀以行氣化瘀止痛。

2.2 病例2

患者,男,24歲,2013年6月6日初診。腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后癲癇伴有右側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)欠利10年。2003年腦出血昏迷,行開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療,后出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)不利,及癲癇。長(zhǎng)期服用苯妥英鈉及卡馬西平。治療前每 1～2年大發(fā)作 1次,小發(fā)作每日均有?，F(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,可獨(dú)立行走,右手僵硬,言語(yǔ)基本正常。全身痙攣大發(fā)作最后一次為2012年12月,經(jīng)常有失神小發(fā)作。飲食、睡眠、二便正常。既往體健。舌暗,苔薄白,脈沉細(xì)。頭 MRI示左額頂部術(shù)后改變,左顳額頂葉軟化灶,輕度腦萎縮,部分空蝶鞍。頭MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支稀疏。中醫(yī)診斷為癇癥(氣滯血瘀,風(fēng)痰上擾)。西醫(yī)診斷為特發(fā)性癲癇。治擬熄風(fēng)化痰,填精通經(jīng)。針刺取大椎、陶道、二椎下、風(fēng)府、百會(huì)、風(fēng)池、通天、曲池、八邪(右)、肓俞、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、懸鐘。并予湯劑 7付。2013年7月5日二診,癲癇發(fā)作次數(shù)減少,失神發(fā)作為主。針刺百會(huì)、陶道、二椎下、肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元俞、長(zhǎng)強(qiáng)、申脈、照海。2013年7月26日三診,未有大發(fā)作,但有時(shí)有頭部恍惚感,轉(zhuǎn)瞬即逝,天氣熱時(shí)易出現(xiàn)。余無(wú)不適。針加右側(cè)八邪。2013年10月11日四診,經(jīng)針灸藥物治療3個(gè)月來(lái),大發(fā)作、小發(fā)作均未出現(xiàn)。針刺大椎、陶道、二椎下,右肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、八邪、秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、合谷。2013年10月25日五診,癲癇未發(fā)作,西藥減量(卡馬西平1.5片減至1片,每日2次;苯妥英鈉2片減至1片,每日2次)。右上肢僵硬,手不會(huì)動(dòng),走路可。近半年患者每月針 1次,病情穩(wěn)定,癲癇未發(fā)作,右上肢僵硬有好轉(zhuǎn),西藥在減量中。

該患者腦動(dòng)脈畸形導(dǎo)致腦出血,行開(kāi)顱血腫清除術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作,另伴有右側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)欠利。病史已10年,屬難治型癲癇。中醫(yī)辨證為氣血瘀滯腦絡(luò),氣機(jī)逆亂,元神失控。病變經(jīng)絡(luò)主要涉及督脈及六陽(yáng)經(jīng)。針灸治療以通督脈,調(diào)氣機(jī),復(fù)平衡為大法。田教授針刺取通督益神法,穴取大椎、陶道、三椎下,同時(shí)加用醒腦健腦法,穴取風(fēng)府、百會(huì)、風(fēng)池、通天。并以曲池、八邪(右)、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、懸鐘以通經(jīng)益氣改善肢體僵硬,取肓俞以益腎氣補(bǔ)元?dú)?。二診加用陰陽(yáng)調(diào)神法,并取背俞穴位加強(qiáng)調(diào)神的力度,待癇癥發(fā)作被控制后,針刺取穴減少督脈穴位,僅用通督益神法,并增加肢體局部取穴,以期改善肢體功能。

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