李華

(蓬萊市人民醫(yī)院，山東蓬萊265600)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折類型，多見于合并骨質(zhì)疏松的老年人。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，在受到外力沖擊時就容易發(fā)生骨折［1］。2012年9月～2014年3月，我們采用手法整復(fù)石膏固定共治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者78例，輔以功能鍛煉，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:選取2012年9月～2014年3月在本院治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者78例，男31例、女47例，年齡61～82歲、平均71.2歲。其中Colles骨折60例、Smith骨折18例。排除開放性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、Barton骨折、合并同側(cè)尺骨莖突骨折以外尺骨骨折、依從性差者。

治療方法:患者取坐位或仰臥位，疼痛劇烈或精神緊張者可于骨折端局部實施血腫麻醉，年齡較大且合并心腦血管等疾病難以耐受整復(fù)者可采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。伸直型骨折復(fù)位及固定方法:患者患肢屈肘90°，前臂旋前位。經(jīng)充分牽引后，術(shù)者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)推擠，2～5指頂住骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側(cè)擠壓，緩慢放松牽引，在掌屈、尺偏位檢查骨折對位對線及穩(wěn)定情況。使用石膏于背側(cè)將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈、尺偏位。屈曲型骨折復(fù)位及固定方法:體位及牽引同上，前臂旋后位。術(shù)者在橈骨折端掌側(cè)向背側(cè)折頂，腕關(guān)節(jié)背伸90°，術(shù)者拇指向背側(cè)推壓遠(yuǎn)折端，2～5指向掌側(cè)推壓近折端，然后腕關(guān)節(jié)尺偏45°，術(shù)者拇指在橈骨折端橈側(cè)向尺側(cè)推壓遠(yuǎn)折端，緩慢放松牽引，在背屈、尺偏位檢查骨折對位對線及穩(wěn)定情況。使用石膏于掌側(cè)將腕關(guān)節(jié)固定于背屈、尺偏位。復(fù)位后即刻復(fù)查X線片，以后第3、7、14天，第3、4、6、10周復(fù)查一次 X 線片，2 周水腫消退后，可在腕關(guān)節(jié)中立位更換石膏托或在前臂用管型石膏固定，密切觀察患肢血運及皮膚感覺情況，6～8周解除石膏。功能鍛煉:早期即指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)活動。拆除石膏后，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺橈偏及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，可同時輔以腕部微波治療、磁療及口服活血化瘀藥物促進(jìn)骨折愈合。

療效評定:影像學(xué)指標(biāo):測量并比較第1次復(fù)位滿意后及隨訪患者的X線片指標(biāo):橈骨高度、掌傾角、尺偏角。腕關(guān)節(jié)療效評定按照Sarmiento腕關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):骨折對位滿意，活動不受限，無明顯疼痛，掌屈或背伸減少＜15°;良:劇烈活動受限感，局部輕度疼痛，輕度畸形，掌屈或背伸減少15°～30°;可:腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，掌屈或背伸 ＞30°～50°;差:骨折不愈合或畸形愈合，腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，掌屈或背伸減少＞50°

結(jié)果:78例患者均獲得6個月以上隨訪。骨折愈合時間4～9周、平均6.2周。按Sarmiento腕關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)65例，良10例，可、差3例，優(yōu)良率96.15%，但持重力略有下降。比較復(fù)位后與治療后的X線片，橈骨高度丟失為(3.5±0.8)mm，掌傾角丟失為(7.8±1.4)°，尺偏角丟失為(9.0±2.7)°;78 例患者在治療過程中，無一例出現(xiàn)腕管綜合征、骨筋膜室綜合征及皮膚壓迫性潰瘍等并發(fā)癥。

討論:橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的四肢骨折，包括Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，多見于中老年伴有骨質(zhì)疏松者。老年患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后，輕微外力可以造成橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折后橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺偏角、掌傾角及橈骨遠(yuǎn)端高度的顯著變化或遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的脫位，將嚴(yán)重限制前臂的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)［2］;部分患者可見正中神經(jīng)損傷。如骨折復(fù)位不良，可造成腕與手指的功能障礙。因此，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的原則是恢復(fù)橈骨高度、掌傾角及尺偏角、關(guān)節(jié)面的平整光滑，避免軟組織進(jìn)一步損傷。有效固定維持解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，最大限度恢復(fù)腕部功能。

手法整復(fù)石膏固定是老年橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折最常見保守治療方法。難點一是骨折復(fù)位，二是如何維持解剖復(fù)位或似解剖復(fù)位，最大限度保護(hù)腕關(guān)節(jié)功能。本組患者均取牽引折頂手法復(fù)位，骨折基本上可以復(fù)位。此法操作容易，關(guān)節(jié)面可基本恢復(fù)平整，不加重?fù)p傷。即使涉及到關(guān)節(jié)面的粉碎骨折病例，經(jīng)過此方法復(fù)位后，骨折均達(dá)到最低的影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)良率為96.15%。復(fù)位后如何保持良好的位置關(guān)系尤為重要。石膏外固定的優(yōu)點是塑形好，堅硬，不宜變形松散，防止骨折再移位，制動消腫，固定可靠，便于護(hù)理、轉(zhuǎn)運。根據(jù)實際情況在遠(yuǎn)端及側(cè)面加棉墊，維持復(fù)位的效果。注意觀察末梢血運、手指感覺運動及腫脹情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本組78例患者在治療過程中，按時行X線檢查，及時調(diào)整石膏，并在早期行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)活動。拆除石膏后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺橈偏及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，同時輔以腕部微波治療、磁療及口服活血化瘀藥物促進(jìn)骨折愈合，無一例出現(xiàn)腕管綜合征、骨筋膜室綜合征及皮膚壓迫性潰瘍等并發(fā)癥，無骨折不愈合。

值得注意的是老年患者因骨質(zhì)疏松致骨折后局部骨缺損，復(fù)位后常出現(xiàn)不同程度橈骨短縮，即使對腕關(guān)節(jié)活動有輕度影響，也應(yīng)避免多次復(fù)位;而對于年輕患者涉及關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端移位性粉碎性骨折，手術(shù)治療為佳。

［1］張典虎.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(6):60-62.

［2］程曉光.骨密度測量和骨質(zhì)疏松診斷［J］.國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌分冊，2005，25(5):308-310.

［3］姜保國，張殿英，傅中國，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法［J］.中華骨科雜志，2004，24(11):545-548.