吳爾岸，銀河，何慶華，張然昆

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002)

先天性單純陰莖下彎畸形是一種尿道外口位置正常、不合并尿道下裂、陰莖向腹側(cè)異常彎曲的先天性疾病，在新生兒中的發(fā)生率約為1/4 400［1］，是極為少見的先天性尿道疾病。重度陰莖下彎畸形成年患者表現(xiàn)為排尿異常、痛性勃起、性交困難，甚至影響生育、出現(xiàn)心理問題，手術(shù)是該病惟一的治療手段。本研究中，我們采用游離包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)治療重度先天性單純陰莖下彎畸形患者，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年7月～2013年10月我院共收治9例重度先天性單純陰莖下彎畸形患者，年齡2.5～22歲、中位年齡4歲。就診原因:8例幼兒陰莖下彎明顯，尿線不能射向前方;1例成人陰莖勃起疼痛，性交困難?；颊呔鶡o排尿困難，且未行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 入院后詳細(xì)檢查包皮情況，術(shù)前對形成包皮垢者清除包皮垢，對包皮內(nèi)板與陰莖頭、冠狀溝粘連者松解內(nèi)板粘連，局部使用安爾碘液處理2～3 d。手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，先在陰莖頭端縫一牽引絲線，將陰莖牽拉向腹壁，用稀釋安爾碘液沖洗尿道，再置入紅色尿管臨時(shí)支撐尿道。沿冠狀溝0.5～0.8cm作環(huán)行切口，陰莖腹側(cè)縱形切開陰莖皮膚至陰莖根部，顯露尿道，將尿道周圍疤痕、纖維組織完全清除。將尿道海綿體從陰莖海綿體的淺溝中完全游離出來，直達(dá)尿道球部后方，此時(shí)多見遠(yuǎn)端尿道異常，尿道海綿體少，尿道呈膜狀。由于尿道過短牽拉陰莖致陰莖下彎仍未能完全矯直，陰莖勃起實(shí)驗(yàn)后嚴(yán)重者屈曲角度近60°。在尿道遠(yuǎn)端離斷尿道后陰莖方能完全伸直，視患者包皮內(nèi)板情況，可將異常的膜狀尿道切除，然后測量尿道缺損長度，并裁取相應(yīng)長度的包皮內(nèi)板作為尿道成形材料，裁取包皮內(nèi)板前，經(jīng)水壓分離，僅裁取無皮下結(jié)締組織和血管網(wǎng)的包皮內(nèi)板，然后以多孔硅膠管為支撐將包皮內(nèi)板皮膚面向內(nèi)邊緣連續(xù)縫合成一皮管，將此皮管與尿道缺損兩端分別端端吻合。硅膠管置入深度超過近端吻合口但未達(dá)膀胱，尿道應(yīng)緊貼陰莖海綿體溝并縫合數(shù)針固定，在陰莖頭處將硅膠管用絲線固定，包皮整形后縫合切口，從多孔硅膠管內(nèi)置入小兒胃管，胃管超過尿道吻合口達(dá)膀胱內(nèi)引流尿液。術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性使用靜脈抗生素3～5 d。術(shù)后第2天起使用0.25%氯霉素滴眼液進(jìn)行尿道低壓沖洗，3次/d，連續(xù)1周后拔出胃管、保留尿道支架管，患者自主排尿。帶尿道支架管出院，待其自然排出脫落。支架管脫落后即返院行尿道擴(kuò)張，1次/周，共3次。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):陰莖下彎完全矯直，尿道外口正位、無尿瘺、無尿道狹窄，成年后能正常性交。

2 結(jié)果

所有患者陰莖下彎完全矯直，外觀滿意，不損失原有陰莖長度，未出現(xiàn)排尿困難及尿道狹窄癥狀。1例術(shù)后出現(xiàn)陰莖血腫，經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎、換藥處理后恢復(fù);1例術(shù)后因局部感染出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)再次手術(shù)尿瘺修補(bǔ)治愈。術(shù)后隨訪1～3年，8例患兒陰莖均能正常發(fā)育、尿瘺，無尿道狹窄;1例成人患者術(shù)后能正常性交。

3 討論

先天性單純性陰莖下彎畸形的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，多認(rèn)為是發(fā)育異常所致。在正常的胚胎發(fā)育過程中，胎兒陰莖要經(jīng)歷一個(gè)先向腹側(cè)屈曲、然后再自然伸直的過程;在此過程中，起關(guān)鍵作用的是睪酮和5-羥色胺還原酶，若以上兩種激素缺乏或作用不足，就容易導(dǎo)致各種陰莖畸形［4］。Devine 等［5］根據(jù)尿道周圍組織缺損程度將其分為三種類型:Ⅰ型尿道僅有一層黏膜，周圍僅有一些纖維組織，缺乏海綿體、陰莖筋膜及肉膜組織;Ⅱ型尿道黏膜完整，周圍有尿道海綿體，但缺乏陰莖筋膜及肉膜組織;Ⅲ型尿道黏膜尿道海綿體陰莖筋膜均完整，但缺乏肉膜組織。本文9例患者，雖然尿道外口均位于陰莖頭頂端，但其遠(yuǎn)端尿道仍缺乏尿道海綿體，呈膜狀尿道，陰莖下彎明顯，屬于上述Ⅰ型。

對于嚴(yán)重的Ⅰ型陰莖下彎畸形，目前多采用尿道離斷、尿道成形術(shù)進(jìn)行治療。尿道成形的材料很多，包括口腔黏膜、膀胱黏膜、陰莖皮膚及包皮、睪丸鞘膜、結(jié)腸黏膜等［6］，上述材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。從胚胎發(fā)育及解剖部位看，包皮與尿道最接近［7］，且具有容易成活、伸展性強(qiáng)、柔軟、不易形成瘢痕收縮、無毛發(fā)生長、取材方便，便于設(shè)計(jì)和修剪等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，包皮內(nèi)板具有皮膚薄、血供豐富、易成活、彈性好、不易攣縮、無毛及不會(huì)形成尿道結(jié)石、耐尿液刺激等優(yōu)點(diǎn)，已成為尿道的首選游離代替物［8］。徐哲等［9］報(bào)道，用游離包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)治療580例先天性尿道狹窄患者，手術(shù)總成功率為81.7%，與膀胱黏膜、陰囊中隔皮瓣等手術(shù)尿道成形法比較，該方案具有陰莖外觀滿意、術(shù)后恢復(fù)快、尿瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但僅有少數(shù)陰莖背側(cè)包皮很充裕的年長患兒可取到6～8cm長，部分尿道缺損較長或陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板較少者無法單獨(dú)使用游離包皮內(nèi)板行尿道成形術(shù)。王勝義等［10］認(rèn)為，在治療陰莖下彎畸形患者中，橫斷尿道充分伸直陰莖后用游離包皮內(nèi)板作為尿道成形材料能有效防止陰莖長度丟失，而采用陰莖背側(cè)白膜切除的手術(shù)方式容易引起陰莖長度丟失。

本研究對9例重度先天性單純陰莖下彎患者采取陰莖脫套后完全清除尿道周圍疤痕、纖維組織，將尿道海綿體從陰莖海綿體的淺溝中完全游離出來，直達(dá)尿道球部后方，離斷尿道、用游離包皮內(nèi)板連續(xù)縫合成一皮管與尿道缺損兩端分別端端吻合的手術(shù)方法，取得較好的療效。該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:①術(shù)前清除包皮垢、松解包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連，局部用安爾碘消毒處理，減少感染機(jī)會(huì)。②術(shù)中將陰莖脫套至根部，完全清除尿道周圍疤痕、纖維組織;將尿道海綿體從陰莖海綿體的淺溝中完全游離出來，直達(dá)尿道球部后方，離斷尿道。③采用水壓分離法配合顯微組織剪去除皮下結(jié)締組織和血管網(wǎng);內(nèi)板寬度宜在1.8～2.0cm，長度應(yīng)以陰莖人工勃起后尿道缺損長度為準(zhǔn)，另可視患者包皮內(nèi)板情況，將異常的膜狀尿道部分或全部切除。④成形尿道應(yīng)連續(xù)外翻縫合;縫合邊緣不宜正對皮膚;與正常尿道斜行吻合，減少尿道狹窄的發(fā)生。⑤術(shù)后第2天起用氯霉素滴眼液從多孔硅膠管中進(jìn)行尿道低壓沖洗，減少感染。⑥術(shù)后使用專用的彈力綁帶包扎，松緊度適中，過緊可致陰莖缺血，過松可致陰莖水腫、血腫，均影響術(shù)后恢復(fù)。本文1例患者術(shù)后包扎過松出現(xiàn)陰莖血腫，經(jīng)及時(shí)穿刺抽液、加壓包扎后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，游離包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)具有手術(shù)成功率高、陰莖矯形滿意、不損失陰莖長度、術(shù)后尿道狹窄和尿瘺并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在重度先天性單純陰莖下彎畸形的治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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