劉秀,季小青,王志春,耿海勇,汪濤(沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院,江蘇沭陽(yáng)223600)

利血平在高血壓圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

劉秀,季小青,王志春,耿海勇,汪濤(沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院,江蘇沭陽(yáng)223600)

摘要：已使用近八十多年的利血平以其溫和、持久的降壓特點(diǎn)及低廉的價(jià)格在臨床被廣泛應(yīng)用，但高血壓患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用利血平對(duì)術(shù)中血壓的影響在臨床一直存在爭(zhēng)議。為此，本文從利血平的發(fā)展史、藥理作用、與其他藥物的相互作用及在高血壓圍術(shù)期中的應(yīng)用等方面作一簡(jiǎn)述，以期對(duì)臨床有所裨益。

關(guān)鍵詞：高血壓；利血平；麻醉

利血平是1931年從印度蘿芙木中提取的一種吲哚類(lèi)生物堿藥物，其以其溫和、持久的降壓特點(diǎn)及低廉的價(jià)格而在臨床得以廣泛應(yīng)用。本文參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合利血平的臨床應(yīng)用作一簡(jiǎn)要總結(jié)，以期對(duì)臨床有所裨益。

1利血平的概述

1931年，印度學(xué)者Sen等[1]發(fā)現(xiàn)印度蘿芙木具有顯著的降血壓和抗精神失常作用。隨后的藥物化學(xué)和藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蘿芙木的主要活性成分是利血平，并闡明其降血壓作用機(jī)制[2]。1956年完成利血平的全合成[3]。我國(guó)于二十世紀(jì)五十年代初開(kāi)展對(duì)蘿芙木類(lèi)資源的綜合研究，在云南、廣西等地找到較為豐富的植物資源，并于1958年以蘿芙木總生物堿開(kāi)發(fā)出治療高血壓的新藥—降壓靈，其主要成分即是利血平[4]。此后又逐步研發(fā)出以利血平單體為原料藥的各種制劑，如利血平片、復(fù)方降壓片和北京降壓0號(hào)等，并在臨床廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，隨著抗高血壓新藥的出現(xiàn)，利血平已逐漸淡出臨床。

2利血平的藥理作用

利血平化學(xué)名為11,17-二甲氧基-18-[(3,4,5-三甲氧基苯甲酰)氧]育亨烷-16-甲酸甲酯，是腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性抗高血壓藥。利血平的降壓作用與中樞和外周腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)遞質(zhì)的耗竭有關(guān)[5]。目前認(rèn)為利血平的降壓作用機(jī)制為：①能與囊泡膜上的胺泵(Mg2+-ATP依賴性的胺類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng))結(jié)合,抑制胺類(lèi)遞質(zhì)的再攝取而被胞質(zhì)內(nèi)的單胺氧化酶(MAO)所破壞；②抑制多巴胺的攝取，使去甲腎上腺素(NA)合成障礙、囊泡內(nèi)遞質(zhì)減少或耗竭，遞質(zhì)耗竭使交感神經(jīng)功能減弱而致血壓下降；③抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，可緩解高血壓患者的緊張、焦慮和頭痛等癥狀。本藥起效慢，口服約1周后出現(xiàn)降壓作用，2～3周達(dá)峰效應(yīng)；分布半衰期為4.5 h、消除半衰期長(zhǎng)達(dá)27 h，停藥后能持續(xù)3～4周[6]，6周后降壓作用完全消失。

3利血平與其他藥物的相互作用

利血平作為交感神經(jīng)抑制藥，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)不良作用較多且與許多藥物可發(fā)生相互作用。故該藥與圍手術(shù)期治療用藥之間也會(huì)產(chǎn)生諸多藥物不良作用，以致于影響手術(shù)和麻醉的安全。

3.1與神經(jīng)系統(tǒng)藥物的相互作用，因利血平能降低驚厥閾、致抗驚厥藥的藥效降低當(dāng)用抗驚厥藥控制患者癲癇發(fā)作時(shí)，若使用利血平須慎重。由于利血平引起腦內(nèi)多巴胺的耗竭,故可降低左旋多巴緩解震顫麻痹的作用?？挂钟羲幾鳛镸AO抑制劑，可使NA在腎上腺素能神經(jīng)元貯存部位蓄積，當(dāng)合用利血平時(shí)可引發(fā)高血壓或中樞性興奮的癥狀和體征。故對(duì)已接受抗抑郁藥治療的抑郁癥患者，應(yīng)慎用利血平及其有關(guān)化合物。此外，服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療抑郁癥的患者，也應(yīng)慎用利血平控制血壓，因二者的相互作用是拮抗的。

3.2與心血管系統(tǒng)藥物的相互作用利血平降低交感神經(jīng)張力，常引發(fā)副交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致不良作用，如鼻塞、鼻出血及反射性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等，阿托品和麻黃堿可有效減輕上述癥狀。利血平與洋地黃、奎尼丁等合用可致心律失常，其與交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)的交感神經(jīng)遞質(zhì)NA的釋放增加有關(guān)。據(jù)報(bào)道，利血平可致心律失常[7]，也可用于治療心律失常[8]。

3.3與麻醉藥物的相互作用利血平可消耗體內(nèi)兒茶酚胺的儲(chǔ)存，服用該藥的患者對(duì)靜脈麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中較易發(fā)生血壓下降和心率減慢[6]，故需慎重選用。當(dāng)利血平與杜冷丁、安定等合用時(shí)，由于其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，可引致鎮(zhèn)靜過(guò)度或呼吸抑制的發(fā)生。利血平也可增強(qiáng)吸入全麻藥的麻醉效能，使其MAC減少20%～30%；由于其能降低機(jī)體的驚厥閾，故術(shù)中不宜吸入高濃度恩氟烷[9]。此外，巴比妥類(lèi)藥物可增強(qiáng)利血平的中樞鎮(zhèn)靜作用。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，利血平可加重其所引起的交感神經(jīng)阻滯而致低血壓反應(yīng)，甚至引發(fā)頑固性低血壓[10]。

4利血平在圍術(shù)期高血壓中的應(yīng)用

圍術(shù)期高血壓的藥物治療，涉及到包括利尿藥、腎上腺素能阻滯藥、血管擴(kuò)張藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等多種藥物的應(yīng)用。然而，許多抗高血壓藥物均可與麻醉藥相互作用，引起程度不同的心血管功能和(或)血流動(dòng)力學(xué)的抑制或改變。為避免術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制，既往曾強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須停用抗高血壓藥。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前停用抗高血壓藥，可出現(xiàn)高血壓反跳現(xiàn)象；而術(shù)前繼續(xù)服用抗高血壓藥，可能會(huì)發(fā)生術(shù)中低血壓或頑固性低血壓。以上情況均不利于維持圍手術(shù)期循環(huán)功能的穩(wěn)定，且對(duì)患者手術(shù)安全的威脅較大。

利血平作為腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性抗高血壓藥被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是三線城市及廣大農(nóng)村及山區(qū)。圍術(shù)期服用利血平，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能受到遏制，使副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，常會(huì)發(fā)生術(shù)中低血壓或頑固性低血壓和心率減慢。郭春梅[11]報(bào)道，對(duì)老年高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)用壓寧定，可有效維持術(shù)中血壓的穩(wěn)定，且對(duì)心率影響小。也有研究結(jié)果表明，烏拉地爾用于治療圍術(shù)期高血壓可平穩(wěn)降壓、保護(hù)循環(huán)功能，且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、反跳性血壓升高和反射性心動(dòng)過(guò)速[12]。另外，利血平通過(guò)耗竭中樞兒茶酚胺貯存，可產(chǎn)生中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜和抑制作用，而麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可增強(qiáng)該作用，故合用時(shí)需特別警惕。鑒于對(duì)術(shù)前高血壓與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系尚不清楚、且對(duì)嚴(yán)重高血壓患者的研究較少等原因,故尚無(wú)明確推遲手術(shù)的高血壓閾值或界限。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)輕、中度高血壓患者無(wú)須推遲麻醉和擇期手術(shù)，而對(duì)重度高血壓患者要視靶器官的損害程度而定[13]。當(dāng)前對(duì)圍術(shù)期高血壓的治療原則是，確定血壓達(dá)標(biāo)水平、充分考慮手術(shù)治療的緩急情況及重要器官功能的損害程度，來(lái)安全、有效地控制血壓，以確保手術(shù)和患者安全。

術(shù)前服用利血平，可于麻醉期間引起嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，故在選用藥物治療時(shí)應(yīng)慎重考慮。一般來(lái)說(shuō)，若使用直接作用的擬交感神經(jīng)藥(如腎上腺素、NA、異丙腎上腺素、間羥胺和去氧腎上腺素等)，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升；而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥(如麻黃素、苯丙胺等)，由于利血平使兒茶酚胺貯存耗竭，升壓效應(yīng)并不明顯。故目前建議使用甲氧胺進(jìn)行治療，小劑量分次給藥、每次0.25 mg，以提升血壓至滿意水平。

總之，目前有關(guān)高血壓患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用利血平對(duì)麻醉的影響，存在較多看法或觀點(diǎn)。這一方面是由于對(duì)利血平的基礎(chǔ)和臨床研究較少，以致于缺乏必要的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床資料來(lái)證實(shí)或論證；另一方面是由于利血平的臨床不良作用較多，如抑郁、震顫性麻痹、頭暈、夢(mèng)魘、鼻充血、頭痛、腹瀉、腹痛、注意力不集中及自殺傾向等，國(guó)外早已淘汰，而國(guó)內(nèi)也僅用作二線抗高血壓藥。為此，對(duì)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用利血平的高血壓患者，麻醉時(shí)不應(yīng)拘泥于“術(shù)前停藥1～2周或用藥至術(shù)前”的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)；而應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)、循癥藥學(xué)與臨床藥學(xué)緊密結(jié)合，依據(jù)利血平藥物代謝和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)參數(shù)及藥理作用、綜合考慮和評(píng)價(jià)重要臟器(心、腦、肝和腎)的功能狀況和利血平的治療情況及機(jī)體的病理狀態(tài)等，進(jìn)行圍術(shù)期治療并實(shí)施個(gè)體化麻醉管理，從而確保手術(shù)和患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sen G, Bose KC. Rauwolfia serpentina: a new Indian drug for insanity and high blood pressure[J]. Indian Medical World, 1931,11(2):194-201.

[2] Kline NS. Use of Rauwolfia serpentina Benth. in neuropsychiatric conditions[J]. Ann N Y Acad Sci， 1954,59(1):107-132.

[3] Woodward RB, Bader FE, Bickel H, et al. The Total Synthesis of Reserpine[J]. J Am Chem Soc, 1956,78(9):2023-2025.

[4] 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所.中草藥現(xiàn)代研究[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995：306-325.

[5] 李端.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:217-218.

[6] 徐叔云.臨床藥理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：182-188.

[7] 褚玉娟.利血平致室性心律失常1例[J].中國(guó)心血管雜志,2004,9(2):128.

[8] 徐建民.利血平治療小兒心律失常一例報(bào)告[J].實(shí)用兒科臨床雜志,1989,1(4):38.

[9] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民出版社,2003:749-750.

[10] 顧小萍,蔣明,馬正良.利血平——術(shù)中頑固性低血壓判斷與治療[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(1):86-87.

[11] 郭春梅.老年高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)用壓寧定23例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2005,45(27):80.

[12] 王旭,宇天昕,姜麗春.烏拉地爾對(duì)圍術(shù)期高血壓降壓作用的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(6):1327-1328.

[13] 鄧碩曾,宋海波,劉進(jìn).麻醉醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)圍術(shù)期高血壓的挑戰(zhàn)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(9):819-820.

(收稿日期：2014-12-10)

通信作者：汪濤

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)09-0103-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.09.043