李玫，王蒙

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

患者男，47歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作10年，加重3個(gè)月”于2013年4月入住本院?；颊哂?004年11月第1次入院。入院心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV;入院化驗(yàn):肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞80 ng/mL(參考范圍0～24 ng/mL)、心肌肌鈣蛋白＞30 ng/mL(參考范圍0～0.1 ng/mL)，初步診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死。擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)固定狹窄，考慮冠狀動(dòng)脈痙攣，給予地爾硫 30 mg，3次/d，未再有胸痛發(fā)作。2012年患者胸痛再次發(fā)作，性質(zhì)及部位同前，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，心電圖仍表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，但心臟生物標(biāo)志物均正常。2012年11月再次行冠狀動(dòng)脈造影檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明顯管腔狹窄，血流TIMI 3級(jí)，繼續(xù)給予地爾硫 治療。2013年1月患者因“突發(fā)劇烈胸痛2 h”再次入院，心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，高敏肌鈣蛋白2 752 pg/mL(參考范圍0～500 pg/mL)，急診冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈全程痙攣，給予硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注射，復(fù)查冠狀動(dòng)脲造影造影痙攣完全解除，無(wú)殘余狹窄、附壁血栓、夾層及心肌橋。此后患者仍有反復(fù)胸痛發(fā)作，聯(lián)合使用地爾硫 、阿司匹林、頭孢他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物及尼可地爾、維生素E等藥物后，胸痛癥狀逐漸得到控制。3個(gè)月后再次因胸痛入院，程度較重，頻繁發(fā)作，無(wú)規(guī)律性。入院后給予阿司匹林腸溶片100 mg、1 次/d，氫氯吡格雷 75 mg、1 次/d，瑞舒伐他汀10 mg、1次/晚，地爾硫 片 30 mg、3次/d，地爾硫 緩釋膠囊90 mg、1次/d，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50 mg、1 次/d，尼可地爾 5 mg、3 次/d，曲美他嗪 20 mg、3 次/d，維生素 C 0.1 g、1 次/d，仍無(wú)法控制心絞痛發(fā)作。1周后聯(lián)合使用貝尼地平2 mg、1次/d，心絞痛發(fā)作次數(shù)逐漸減少，順利出院。出院后連續(xù)隨訪(fǎng)3個(gè)月，療效顯著。

討論:變異型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的缺血性心臟病。吸煙和高脂血癥是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。關(guān)于狀動(dòng)脈痙攣的病理生理機(jī)制尚不十分清楚，但主要是以下因素作用的結(jié)果:①冠狀動(dòng)脈局部或廣泛存在的異常致使其相應(yīng)部位對(duì)血管收縮因子的反應(yīng)性增高;②血管收縮因子的刺激使反應(yīng)性增高的冠狀動(dòng)脈局部發(fā)生痙攣［1］。

以地爾硫 為代表的鈣離子拮抗劑是治療變異型心絞痛的一線(xiàn)藥物，但研究顯示其并不能完全控制血管痙攣，60%以上的病例需要聯(lián)合治療。10%～20%的變異型心絞痛即使使用兩種血管擴(kuò)張劑心絞痛仍不能得到控制，稱(chēng)為頑固變異型心絞痛，這些病例相對(duì)年輕、血壓正常、吸煙。本病例為中年男性，無(wú)高血壓病史，但有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙指數(shù)30支/d×20年，并且一直未能戒煙，雖長(zhǎng)期聯(lián)合使用地爾硫 、頭孢他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)、尼可地爾等藥物，仍不能控制心絞痛發(fā)作。末次住院期間又聯(lián)合使用了地爾硫 緩釋膠囊90 mg，1次/d，仍無(wú)法控制心絞痛發(fā)作，因此屬于典型的頑固變異型心絞痛。

貝尼地平作為第三代的新型鈣離子拮抗劑，其可阻滯三亞型(L、N、T)鈣通道，具有強(qiáng)的脂溶性及高度血管選擇性。有研究顯示，貝尼地平、氨氯地平對(duì)冠狀動(dòng)脈血管舒張效應(yīng)比率為1∶300。此外，貝尼地平能夠升高冠心病患者血液中的NO濃度，降低血管收縮因子-1的水平，減少血管收縮因子-1對(duì)冠狀動(dòng)脈的刺激，降低冠狀動(dòng)脈痙攣幾率。也有研究顯示，與地爾硫 相比，貝尼地平控制心絞痛的成功率更高，依從性也更好。因此，對(duì)地爾硫 治療效果不滿(mǎn)意的部分病例，可以用貝尼地平。

［1］Lanza GA，Careri G，Crea F.Mechanisms of coronary artery spasm［J］.Circulation.2011，124(16):1774-1782.