張凱輝 王利蘭 田 野

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)皮膚科，北京，101100)

一貫煎出自清代醫(yī)家魏之琇所作《續(xù)名醫(yī)類案》，是滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣經(jīng)典代表方劑，該方由北沙參、麥冬、干生地黃、當(dāng)歸、枸杞子和川楝子組成，本方滋陰而不滯，理氣而不燥，可謂組方巧妙，配伍精當(dāng)，臨證加減運(yùn)用得當(dāng)，可用于消化科、婦科、皮膚科、五官科等由肝郁陰虛所致的多種疾病。更年期女性腎氣虛衰，天癸將竭，沖任虧損，肝失疏泄，氣機(jī)失暢，出現(xiàn)多種皮膚癥狀。

王利蘭，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)皮膚科主任，北京市中醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會委員，師從王光超、張志禮等教授，從事皮膚病工作30余年，診療皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長活用名方治療多種皮膚科疑難雜癥，一貫煎是其臨床常用方劑之一，尤其對于更年期女性皮膚病，臨床加減靈活運(yùn)用，療效頗佳。筆者跟診多年，現(xiàn)將其以“肝郁陰虛”這一辨證要點(diǎn)，運(yùn)用一貫煎治療更年期女性常見皮膚病的經(jīng)驗(yàn)5則，介紹如下。

1 手濕疹

某，女，50歲，初診:2013年9月12日，主訴:雙手起疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作1年。曾口服抗組胺藥物及外用激素類藥物治療，癥狀時有反復(fù)，平素性情抑郁，每遇心情煩悶、精神緊張后手部皮疹加重，伴時有腹脹，急躁易怒，失眠多夢，大便溏薄。查:雙手掌、手指散在角化肥厚粗糙斑片，部分可見輕度皸裂，舌淡苔薄白脈弦細(xì)。診斷:手濕疹;辨證:肝郁脾虛，陰虛血燥;治則:疏肝理脾，養(yǎng)陰潤燥。處方:川楝子10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸20 g，生地黃10 g，北沙參10 g，黃精10 g，首烏藤30 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù) 10 g，陳皮6 g，丹參 20 g，生甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑。2013年9月29日二診，患者手部皮疹變薄，手部皮膚較前光滑，腹脹減輕，大便成形，日一行，仍覺心煩，眠欠安，舌淡苔薄脈沉細(xì)。處方:川楝子10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸20 g，生地黃10 g，北沙參 10 g，首烏藤 30 g，茯苓 10 g，炒白術(shù) 10 g，生牡蠣15 g，珍珠母15 g，白芍15 g，生甘草6 g，14劑，水煎服日1劑。2013年10月15日三診，患者手部皮疹基本消退，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠轉(zhuǎn)實(shí)。舌淡苔薄脈細(xì)，囑二診方繼服14劑以鞏固療效。

按語:本病為中醫(yī)學(xué)記載的“浸淫瘡”，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》浸淫瘡記載:“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片?！北静《嘁蚱⑹Ы∵\(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)發(fā)于肌膚而發(fā)病。此患者皮損粗糙肥厚甚至皸裂，遷延不愈，尤其隨情志變化而癥狀反復(fù)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，故辨證為肝郁脾虛，陰虛血燥。王利蘭主任根據(jù)該患者的生理特點(diǎn)，即處于女性更年期，天癸將竭，精血不足無以柔肝，加之患者平素情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生發(fā)為此病，濕熱日久耗傷陰血，故反復(fù)循環(huán)纏綿難愈。因此處方用一貫煎加減，滋陰疏肝，養(yǎng)血潤燥，兼以健脾化濕。此治療用一貫煎疏肝滋陰以治病之本，“見肝之病知肝傳脾”，且脾主運(yùn)化水濕，故方中茯苓、炒白術(shù)、陳皮以健脾除濕;丹參養(yǎng)血潤燥。二診加用生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜安神、加用白芍?jǐn)扛勿B(yǎng)陰。全方針對病機(jī)、標(biāo)本兼顧，故收到較為滿意的效果。

2 皮膚瘙癢癥

某，女，49歲，初診:2013年4月19日，主訴:四肢皮膚干燥，癢2年余。時有腰酸腰痛，月經(jīng)量少，月經(jīng)周期不規(guī)律，易焦慮心煩，烘熱汗出，心悸失眠。查:四肢皮膚干燥粗糙，可見抓痕，血痂，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷:皮膚瘙癢癥。辨證:肝腎不足，陰虛血燥;治則:滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰潤燥，安神止癢。處方:沙參 10 g，當(dāng)歸6 g，麥冬 10 g，枸杞子 10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，浮小麥30 g，首烏藤10 g，白蒺藜10 g，防風(fēng)10 g，炒酸棗仁30 g，14劑，水煎服日1劑。2013年5月3日二診，瘙癢減輕，抓痕減少，腰酸腰痛、烘熱汗出明顯減輕，皮膚仍覺干燥，舌淡苔薄脈弦緩。處方:沙參10 g，當(dāng)歸6 g，麥冬10 g，枸杞子10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，浮小麥30 g，首烏藤10 g，白芍20 g，夏枯草 10 g，防風(fēng) 10 g，鹽知柏各 10 g，炒棗仁 30 g，14劑，水煎服日1劑。2013年5月18日三診，患者已無皮膚干燥瘙癢之征，皮膚較前光滑滋潤，腰酸腰痛、失眠等癥狀改善，2013年5月8日月經(jīng)來潮，經(jīng)血量較前增多，囑再服上方14劑以鞏固療效。

按語:《審視瑤函》:“肝主血，血不足，則風(fēng)火內(nèi)生?！迸愿昶谄つw瘙癢癥主要是由于肝腎虧虛、陰血不足，致虛火內(nèi)生，肌膚失養(yǎng)，而出現(xiàn)干燥瘙癢。中醫(yī)素有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說，故針對更年期女性皮膚瘙癢癥，王主任常用一貫煎治療，滋陰涼血潤燥、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。此患者一診用一貫煎滋補(bǔ)肝腎，熟地黃滋陰養(yǎng)血、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神，白蒺藜、防風(fēng)疏風(fēng)止癢;二診根據(jù)生理特點(diǎn)及病情，增加女貞子、墨旱蓮、鹽知柏滋補(bǔ)腎陰，白芍養(yǎng)血疏肝、夏枯草清肝安神。因針對病機(jī)、辨證論治，故臨床療效確切。

3 更年期痤瘡

某，女，46歲，初診:2012年11月18日，主訴:面部起疹時有癢痛半年，伴急躁心煩，疲乏易累，月經(jīng)25日左右一行，經(jīng)血量少色暗質(zhì)黏，大便干燥，睡眠差。查:面部散在白色和紅色丘疹，以口唇周圍及下頦部居多，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。診斷:更年期座瘡。辨證:肝腎不足，陰虛火旺。治則:滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰清熱。處方:沙參10 g，當(dāng)歸6 g，麥冬10 g，川楝子10 g，生地黃、熟地黃各10 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，地骨皮10 g，夏枯草 15 g，丹參 15 g，14 劑，水煎服。2012年12月5日二診，皮疹部分消退，新發(fā)皮疹減輕，心煩急躁較前緩解，眠可，大便仍干燥欠暢，舌淡紅苔薄脈弦細(xì)。處方:沙參10 g，當(dāng)歸10 g，麥冬 10 g，川楝子 10 g，生地黃、熟地黃各 10 g，桑白皮15 g，炙黃芪30 g，丹參15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，14劑，水煎服日1劑。2012年12月20日三診，皮疹大部分消退，大便通暢，更年期癥狀明顯改善。囑患者繼服二診方14劑以鞏固療效，飲食清淡，忌食辛辣刺激發(fā)物。

按語:痤瘡中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”，女性更年期痤瘡，顧名思義，即發(fā)生于女性更年期的痤瘡。王利蘭主任認(rèn)為，女性更年期腎精不足，水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火犯肺，肺熱雍盛，肺主皮毛，而生諸證，同時血虛陰虧也可致虛火內(nèi)生，火熱蘊(yùn)阻于肌膚而發(fā)本病，故治療更年期痤瘡瘡應(yīng)以養(yǎng)陰疏肝，清肺化火為治療大法。故此患者用一貫煎加減養(yǎng)陰疏肝以治本，丹參、熟地黃養(yǎng)陰血;桑白皮、黃芩、地骨皮、夏枯草清肺泄熱以治標(biāo);二診加黃芪合用當(dāng)歸益氣養(yǎng)陰血，女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)腎陰，故全方合用標(biāo)本兼顧、內(nèi)外兼治，藥中病機(jī)。

4 黃褐斑

某，女，44歲，初診:2013年5月10日，主訴:面部出現(xiàn)黃褐色斑片半年余，伴腰酸困重、胸脅脹痛，月經(jīng)量少色暗，性急易怒，咽干口苦，眼目干澀，失眠早醒，二便正常，舌淡紅少津，脈弦細(xì)澀。查:雙頰可見對稱性黃褐色斑片，面色晦暗，舌淡苔薄白脈沉弦。診斷:黃褐斑;辨證:肝腎不足，肝郁氣滯;治則:滋補(bǔ)肝腎，疏肝理氣。處方:川楝子10 g，當(dāng)歸20 g，生地黃、熟地黃各10 g，沙參10 g，女貞子10 g，墨旱蓮 10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，夜交藤30 g。20劑，水煎服日1劑。2013年6月3日二診，患者面部色斑較前變淡，腰酸、胸脅脹痛較前減輕，仍覺時有煩躁，口干苦，眠差，舌淡苔白脈澀。處方:川楝子10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸20 g，生地黃、熟地黃各10 g，北沙參 10 g，女貞子 10 g，墨旱蓮 10 g，柴胡 10 g，白芍20 g，琥珀粉4 g(沖)，夜交藤30 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g。30劑，水煎服。2013年7月8日三診，色斑明顯淡化，月經(jīng)量較前增加，精力充沛，睡眠轉(zhuǎn)安，囑上方續(xù)服1個月，保持心情舒暢。

按語:黃褐斑中醫(yī)稱為“面塵”“黧黑斑”，明《外科正宗》云:“女子面生黧黑斑，此乃水虧不能制火，面弱不能華肉，以致火爍結(jié)成黑斑，色澤不枯……又疑事不決者，多有之?！币虼它S褐斑病機(jī)被認(rèn)為是脾腎兩虛，肝郁氣滯，肝脾腎臟腑功能失調(diào)所致。而更年期女性腎氣不足，腎水不能上承，肝失柔養(yǎng)而氣滯郁結(jié)，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發(fā)病。故王主任治療本病，總以滋陰補(bǔ)腎、疏肝理氣、中和氣血為治療大法。方中一貫煎加用女貞子、墨旱蓮、熟地黃滋補(bǔ)肝腎之陰;柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣、養(yǎng)陰化斑。二診加用琥珀粉活血安神、梔子豉湯清心除煩，標(biāo)本兼顧，肝氣得疏，氣血調(diào)和，顏面得以充養(yǎng)，瘀去斑除。

5 白塞氏病

某，女，53歲，初診:2012年12月8日，主訴:口腔及外陰部潰瘍伴灼痛，反復(fù)發(fā)作3年。伴有頭暈?zāi)垦＃肿阈臒?，急躁易怒，口干口苦，兩脅脹痛。查:口唇內(nèi)及舌尖、大陰唇散在大小不等潰瘍面，患者雙目球結(jié)膜輕度充血，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。診斷:白塞氏病辨證:肝腎陰虛虛火內(nèi)生治則:滋補(bǔ)肝腎清熱瀉火。處方:川楝子10 g，麥冬15 g，生地黃20 g，石斛10 g，山茱萸10 g，沙參20 g，鹽知柏各 10 g，玄參20 g，天花粉 15 g，生甘草6 g，14 劑，水煎服日1劑。2012年12月22日二診，口唇、舌尖、大陰唇潰瘍面明顯縮小，球結(jié)膜充血減輕，患者精神好轉(zhuǎn)，鮮有頭暈，仍時有手足心熱，胸脅脹痛，舌紅苔薄脈弦數(shù)。處方:川楝子10 g，麥冬15 g，生地黃20 g，石斛10 g，山茱萸10 g，沙參20 g，黃柏10 g，鹽知柏各10 g，天花粉15 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，白及10 g，生黃芪15 g。14劑，水煎服日1劑。2013年1月8日三診，口唇舌尖潰瘍面消失，大陰唇潰瘍面干燥吸收，患者精神好轉(zhuǎn)，繼服前方1月，治療至今未復(fù)發(fā)。

按語:白塞氏病中醫(yī)稱為“狐惑病”，本病多因肝脾腎不足或濕熱蘊(yùn)毒，或虛火內(nèi)擾，循經(jīng)走竄而發(fā)病?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……循股陰人毛中，過陰器，……循喉嚨之后，連目系?！渲洌h(huán)唇內(nèi)?！比舾侮幉蛔?，相火妄動，循肝經(jīng)而發(fā)，灼傷肌膚，故發(fā)此病，而肝與腎存在精血互化，乙癸同源的關(guān)系，更年期女性腎精不足無以化生肝血，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，失于條達(dá)，則情志抑郁，煩躁易怒，肝腎之陰皆虛，情志不暢，化火生風(fēng)，則反復(fù)惡性循環(huán)，加重本病。故治療本病，王主任重視滋補(bǔ)肝腎，清熱瀉火，臨床應(yīng)用一貫煎往往效驗(yàn)。本患者一診以一貫煎補(bǔ)肝腎、理肝氣、清肝火，加用石斛、山茱萸、玄參滋補(bǔ)肝腎，兼用牡丹皮、知母、黃柏、天花粉涼血解毒、清熱瀉火;二診加用牡丹皮、地骨皮清陰分熱，并用黃芪、白及生肌斂瘡，全方標(biāo)本兼顧、相得益彰，效如桴鼓。

6 討論

女性更年期即月經(jīng)將絕和初絕期之前后，西醫(yī)也稱圍絕經(jīng)期，是指女性從性成熟漸進(jìn)入老年期，國際上較為公認(rèn)的更年期自40歲開始［1］。在此時期卵巢功能開始減退逐漸過渡到完全消失，臨床表現(xiàn)以下丘腦-垂體-性腺軸之間的平衡制約關(guān)系紊亂而出現(xiàn)的精神癥狀、植物神經(jīng)功能紊亂、性功能障礙等各種癥狀，而皮膚位于體表是機(jī)體的屏障和健康的鏡子，許多內(nèi)分泌和代謝性疾病、內(nèi)臟系統(tǒng)疾病均可以反映到皮膚上，另外亦有報道表明精神因素可引起高級神經(jīng)中樞的變化，繼而可能通過下位神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)影響免疫功能，引發(fā)或加重多種皮膚病［2］。

《素問·上古天真論》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子;……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”圍絕經(jīng)期婦女正值七七前后，天癸屬于陰精，腎氣由盛漸衰，精血日趨不足，腎的陰陽平衡失調(diào)。而更年期常見皮膚病多與腎精不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，失于調(diào)達(dá)，或郁久化火生風(fēng)，或肝郁脾虛濕熱內(nèi)生，或肝郁化火，肺火壅盛等有關(guān)，因此治療上以補(bǔ)肝腎陰為主。

一貫煎原為肝腎陰虛、氣郁津虧血燥，化生諸證而設(shè)。方中重用生地黃，滋陰壯水，配伍枸杞子補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝體以和肝用;再入甘寒質(zhì)潤之麥冬、沙參補(bǔ)養(yǎng)肝胃之陰，使肺胃津旺，金氣清肅下行，自能制木;更入少量川楝子，性寒不燥，既能疏泄肝氣，又能順肝木條達(dá)之性，且制諸藥滋膩礙胃之弊?？v觀全方，具有滋水養(yǎng)陰，以涵肝木;培土生金，以制肝木;寓疏于補(bǔ)，條達(dá)肝木的基本特點(diǎn)［3］。全方補(bǔ)、清、疏并用，寓疏于補(bǔ)清之中，使補(bǔ)而不膩，疏而不散，以柔克剛，誠為肝腎陰虛、肝氣橫逆、血燥氣滯之良劑，治療更年期女性肝郁陰虛之皮膚病癥隨癥加減應(yīng)用均獲效。

實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，一貫煎能提高實(shí)驗(yàn)小鼠抗疲勞、抗缺氧能力［4］，能明顯提高小鼠紅細(xì)胞和組織中SOD 的活性，具有抗衰老能力［5］;張艷［6］通過一貫煎對雷公藤誘導(dǎo)卵巢早衰大鼠治療的實(shí)驗(yàn)觀察到，一貫煎能提高大鼠血清中E2含量，降低FSH、LH含量，從而糾正大鼠的卵巢早衰現(xiàn)象。而程?。?］也通過臨床病例觀察到，一貫煎能改善患者更年期癥狀，達(dá)到較高的有效率和治愈率。

綜上所述，王利蘭主任在臨床上針對更年期女性皮膚病問題，從生理特性出發(fā)、從病機(jī)著手，異病同治，體現(xiàn)了中醫(yī)一方多用、辨證論治的特點(diǎn)，值得臨床學(xué)習(xí)應(yīng)用。

［1］王建琴，龍邵萌，曾仁山，等.女性更年期痤瘡患者的臨床特征及睪酮和雌二醇水平的檢測［J］.中華皮膚科雜志，2003，36(6):338-339.

［2］李雯，劉貞富.皮膚病、精神因素與神經(jīng)-內(nèi)分泌 -免疫調(diào)節(jié)［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志，2002，28(2):102-105.

［3］鄭貴力，孫曉春.一貫煎組方配伍特點(diǎn)探析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1997，20(2):15.

［4］陳永祥，張洪禮，郭錫勇，等.一貫煎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中藥雜志，1989，14(9):42-44.

［5］王和生，陳永祥，靳鳳云，等.一貫煎及其多糖對小鼠紅細(xì)胞和組織中SOD活性的作用［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，21(4):297-298，301.

［6］張艷.一貫煎治療卵巢早衰大鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究［D］.沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［7］程巍.一貫煎加減治療肝腎陰虛型絕經(jīng)綜合征的臨床觀察［D］.長春:長春中醫(yī)藥大學(xué)，2010.