黃紅銘 劉 丹 王 鵬 王 緣 楊玉湘

(1四川省涼山州第一人民醫(yī)院急診科，涼山，615000;2四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科，成都，610041;3四川省涼山州州一醫(yī)院中醫(yī)科，涼山，615000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)屬于一種呼吸道氣流受限疾病，其氣流受限多呈現(xiàn)漸進(jìn)性，即使致病因素去除或者施以強(qiáng)有力的治療措施，此種進(jìn)展仍無(wú)法避免的，隨著疾病發(fā)展患者長(zhǎng)期存在咳嗽、咳痰、呼吸困難，常因繼發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭而死亡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此美國(guó)胸科協(xié)會(huì)于2010年倡議將提高生活質(zhì)量作為 COPD穩(wěn)定期患者的管理目標(biāo)［1］。SIRT1(Sirtuin Type 1)是依賴于煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)的組蛋白脫乙酰酶，是Sirtuins家族成員之一，具有多種生物學(xué)特征，尤其是細(xì)胞的炎性反應(yīng)、基因調(diào)控轉(zhuǎn)錄密切相關(guān)。目前，有關(guān)SIRT1與慢性炎癥相關(guān)性的論文已在諸多雜志上連續(xù)刊出［2-4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD穩(wěn)定期屬于“肺脹”范疇，久病肺虛，子盜母氣，病必及脾，脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，水氣上漬于肺，導(dǎo)致肺脹。本研究使用益肺膠囊從“補(bǔ)肺健脾”角度進(jìn)行治療并確有理想效果，但其作用機(jī)制并未進(jìn)行探析?；诖宋覀儾孪?，益肺膠囊發(fā)揮臨床療效是否與SIRT1表達(dá)變化有關(guān)?因此我們擬通過(guò)檢測(cè)COPD穩(wěn)定期患者在使用益肺膠囊后療效及外周血SIRT1表達(dá)量的變化，以期對(duì)COPD患者估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)臨床產(chǎn)生積極作用。具體如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本研究選取2010年1月至2014年2月本院呼吸科就診的COPD穩(wěn)定期患者共70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各35例。其中對(duì)照組男性 18例，女性 17例，年齡 41～78歲，平均(55.8±2.8)歲，病程3～29年，平均(14.2±1.3)年;治療組男性19例，女性16例，年齡40～79歲，平均(56.1±2.2)歲，病程2.5～30年，平均(15.1±1.4)年。2組年齡、性別、病程構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，基線一致，具有可比性。本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肝、腎等主要臟器原發(fā)性疾病者;合并惡性腫瘤、甲狀腺亢進(jìn)、重度感染者;存在認(rèn)知功能障礙者;妊娠或者哺乳期者;不予簽署知情同意書者。

1.3 穩(wěn)定期及急性加重的判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］穩(wěn)定期:患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或者癥狀輕微。急性加重:疾病過(guò)程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或者黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重表現(xiàn)。

1.4 治療方法 2組患者均接受呼吸內(nèi)科常規(guī)治療，包括低流量氧氣(1～2 L/min)吸入，糾正電解質(zhì)紊亂，消炎抗感染。對(duì)照組:常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松氣霧劑(商品名:舒利迭;規(guī)格:50/500μg撳;批號(hào)H2009056;廠家:Glaxo Wellcome Production)，每日1吸，每日2吸。治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益肺膠囊(規(guī)格:0.3 g/粒;批號(hào)Z14021863;廠家:四川省成都市湔江制藥廠)，2粒/次，2次/d。益肺膠囊含有:炒黨參12 g，炒白術(shù) 12 g，北沙參9 g，麥冬9 g，茯苓12 g，淮山藥12 g，仙鶴草6 g，川貝母6 g，蘇梗6 g，甘草3 g。2組均接受3個(gè)月治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺功能 采用便攜式肺功能儀(AS-505型，日本美能公司)為患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，令患者配合操作者口令，以最大可能吸氣，然后以最大力量、最快速度呼出，注意夾住患者鼻子，囑患者含緊口嘴，避免測(cè)試過(guò)程中漏氣，以此獲得FEV1%預(yù)計(jì)值。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定 采用6 min步行距離試驗(yàn)(6MWD)［6］，試驗(yàn)前檢測(cè)員須向患者介紹全過(guò)程及注意事項(xiàng)，讓患者站在約50 m長(zhǎng)的平地起始線上，6 min計(jì)時(shí)開始后，患者在不受干擾的情況下，根據(jù)自己的體能決定步行速度，囑患者行走中不說(shuō)話不跑跳，折返時(shí)不猶豫;必要時(shí)允許放慢速度或停下休息。檢測(cè)員每分鐘報(bào)時(shí)1次，提前15 s告知患者，6 min后試驗(yàn)結(jié)束。分為4個(gè)等級(jí):1級(jí)少于300 m，2級(jí)為300～374.9 m，3級(jí)為375～449.5 m，4級(jí)超過(guò)450 m。級(jí)別越低心肺功能越差。達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者，可說(shuō)心肺功能接近或已達(dá)到正常。

1.5.3 生活質(zhì)量測(cè)定 使用SF-36生活質(zhì)量表進(jìn)行調(diào)查，是國(guó)際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，它評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health Related Quality of Life，HRQOL)的8個(gè)維度:生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，患者的生活質(zhì)量隨著SF-36分值的升高而增加。

1.5.4 SIRT1濃度檢測(cè) 采集治療組及對(duì)照組人群清晨空腹外周抗凝血2 mL，用人淋巴細(xì)胞分離液提取外周血單核細(xì)胞(PBMC，1×106/mL)，加入100 μL裂解液，4℃持續(xù)振搖30 min，離心(12 000 r/min，20 min)后，將上清轉(zhuǎn)人預(yù)冷的離心管，考馬斯亮蘭法測(cè)定蛋白濃度。灌制SDS-PAGE凝膠，凝固后按照說(shuō)明安裝電泳，每孔上樣等體積樣品與Marker在100 V電壓電泳，電泳后用380 mA電流將蛋白轉(zhuǎn)移至硝酸纖維素濾膜，濾膜經(jīng)5%脫脂奶粉封閉1 h后，剪膜，根據(jù)分子量分開后分別以加1∶500稀釋的一抗(SIRT1)及內(nèi)參抗體(β-actin，1∶3 000)室溫孵育2 h，洗膜，HRP標(biāo)記羊抗兔二抗以1∶2 000稀釋，繼續(xù)孵育2 h，TBST漂洗，取出膜，滴加DAB顯色液，5 min后封膜，洗片，掃描記錄結(jié)果，Gel-analyze分析軟件分析條帶灰度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)。數(shù)據(jù)間先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)性檢驗(yàn)，兩項(xiàng)均符者采用單因素方差分析(one-way ANOVA)和LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多樣本均數(shù)間的兩兩比較。若有一項(xiàng)以上不符，則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)和Dunn＇s多重檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能變化 2組治療前肺功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后治療組的FVC、FEV以及FEV/FVC均較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)，具體見表1。

表1 2組治療前后肺功能比較(ˉx±s)

2.2 2組治療前后運(yùn)動(dòng)功能的比較 治療前2組運(yùn)動(dòng)功能各級(jí)別例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后治療組恢復(fù)至3級(jí)/4級(jí)的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，具體見圖1。

圖1 2組運(yùn)動(dòng)功能比較

2.3 2組治療前后生活質(zhì)量比較 使用SF-36進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，治療前2組SF-36總分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，2組SF-36總分均有所增加，其中治療組增加的幅度更明顯(P＜0.05)。具體見表2。

表2 2組治療前后生活質(zhì)量情況比較(ˉx±s)

2.4 2組治療前后SIRT1濃度的變化 治療前2組SIRT1蛋白表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)治療后2組SIRT1蛋白表達(dá)均有所上調(diào)，其中治療組上調(diào)得更明顯，具體見圖2。

圖2 2組SIRT1濃度Western-blot的結(jié)果

3 討論

COPD的患者在穩(wěn)定期雖然病情較為穩(wěn)定，但稍有不慎，則病情容易反復(fù)發(fā)作，“治未病”為中醫(yī)治病、養(yǎng)生的主要指導(dǎo)思想，在《素問·四氣調(diào)神論》就有提到:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。故應(yīng)在穩(wěn)定期及對(duì)COPD的患者進(jìn)行治療，以減少疾病的反復(fù)發(fā)作。

久病肺虛衛(wèi)外不固，外邪侵入，氣虛宣肅無(wú)權(quán)導(dǎo)致津液運(yùn)化失司，積以成痰液，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰［7］，正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中描述:“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來(lái)之客氣”。故益肺是治療COPD的根本。同時(shí)我們認(rèn)為由于脾肺為母子關(guān)系，子病盜母氣，肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強(qiáng)弱，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說(shuō)。另外，脾肺兩臟互相配合，共同參與水液代謝過(guò)程。如果脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰而為飲、為腫，影響及肺則肺失宣降而喘咳。其病在肺，而其本在脾。故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說(shuō)。反之，肺病日久，又可影響于脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)，于是，故在調(diào)節(jié)治療COPD在益肺的同時(shí)應(yīng)該兼以健脾。本研究采用益肺膠囊，諸藥合用共奏益氣潤(rùn)肺，健脾理氣化痰的功效，與陳士鐸《石室秘錄》中所描寫的“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”理念相吻合［8-10］。我們比較了2組患者治療前后的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)過(guò)干預(yù)后2組患者上述幾個(gè)方面均得到提升，但是加服益肺膠囊的治療組患者臨床癥狀、活動(dòng)能力、生活狀況的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益肺膠囊在一定程度上減緩了肺功能下降的速度，提升了COPD患者的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。

我們使用益肺膠囊得到了理想的臨床療效，為了進(jìn)一步探討治療機(jī)制我們對(duì)2組患者外周血單核細(xì)胞的SIRT1表達(dá)量進(jìn)行檢測(cè)，Sirtuins［11］是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)位于細(xì)胞核內(nèi)的第Ⅲ類組蛋白去乙?；福渲蠸IRT1是其重要成員，SIRT1通過(guò)將轉(zhuǎn)錄因子的蛋白進(jìn)行去乙酰化修飾而達(dá)到調(diào)控其代謝的目的，有資料［12-13］顯示COPD患者肺組織內(nèi)SIRT1的表達(dá)明顯較正常人群肺組織低，由于COPD患者體內(nèi)具有免疫抑制及慢性炎癥效應(yīng)，巨噬細(xì)胞在炎性微環(huán)境中被趨化聚集，導(dǎo)致P65的乙?；鰪?qiáng)，從而促進(jìn)SIRT1發(fā)生轉(zhuǎn)譯后修飾，導(dǎo)致酶活性化或鈍化。研究中我們發(fā)現(xiàn)益肺膠囊顯著增加了SIRT1的濃度，我們認(rèn)為益肺膠囊提升COPD患者肺功能可能通過(guò)上調(diào)SIRT1蛋白濃度有關(guān)。

綜上所述，COPD的發(fā)病機(jī)制與SIRT1關(guān)系密切，而益肺膠囊可以部分減緩該疾病的發(fā)展，從而改善患者預(yù)后，臨床建議推廣運(yùn)用。

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