何鵬，張余，尹慶水*

(1.南方醫(yī)科大學研究生院，廣東 廣州 510235；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

綜 述

微創(chuàng)技術治療脊柱轉移瘤的應用現(xiàn)狀

何鵬1，2，張余2，尹慶水2*

(1.南方醫(yī)科大學研究生院，廣東 廣州 510235；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2000年全世界有1 000萬人被診斷為癌癥，到2020年預計達1 500萬，癌癥發(fā)病率提高50%。隨著治療方案的不斷改進，患者生存率也不斷提高。惡性腫瘤死亡患者中約有36%的人發(fā)生脊柱轉移[1-2]，其中70%發(fā)生于胸椎，其次是腰椎(20%)和頸椎(10%)[3]。脊柱轉移癌最常見的原發(fā)腫瘤是乳腺癌、肺癌、前列腺癌[4]。傳統(tǒng)脊柱開放手術具有手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長、功能恢復差等缺點[5]。近幾年，微創(chuàng)技術逐漸成為現(xiàn)代外科手術發(fā)展的趨勢及方向，符合患者的現(xiàn)代審美觀念和要求，亦可達到常規(guī)開放手術的要求。各種脊柱微創(chuàng)技術逐漸進入脊柱外科醫(yī)生的視野，并在轉移癌的治療中取得了顯著療效，具有廣泛的應用前景。本文就微創(chuàng)技術在脊柱轉移癌治療中的應用簡單作一綜述。

1 胸腔鏡輔助外科手術

1.1 概述及適應證 胸腔鏡輔助外科手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一種利用電視技術和內鏡技術相結合而產(chǎn)生的微創(chuàng)外科技術。20世紀初，瑞典醫(yī)生Jacobaeus開始使用內窺鏡來診斷和治療肺結核胸膜黏連并得到推廣[6]。1996年Rosenthal等[7]首次將VATS用于胸椎轉移癌患者的前路減壓內固定，減少開胸手術帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，獲得了良好的手術效果。與傳統(tǒng)開胸手術相比，腔鏡手術主要有以下優(yōu)點：a)手術瘢痕明顯減小，外表美觀；b)手術創(chuàng)傷小，出血量少，對人體各組織、器官正常功能干擾相對較小，并發(fā)癥少；c)手術視野佳，可觀察胸腔全貌，并且具有放大效果，使術野較肉眼更清楚，便于分離操作；d)術后疼痛輕，術后恢復快，可以使患者早期恢復活動，避免長期臥床引起的并發(fā)癥等[5，8，9]。

其適應證與傳統(tǒng)開胸手術相當，即適用于侵犯脊椎前中柱、局限于椎體內的病灶，部分不能耐受傳統(tǒng)開胸手術的轉移瘤患者亦可選用。其絕對禁忌證包括：不能耐受單肺通氣或者對側全肺切除者；1秒用力呼吸容積小于50%；嚴重的胸膜黏連或者肥厚性胸膜炎患者；呼吸功能不全或呼衰的患者；胸腔內積膿或嚴重感染者；既往開胸手術失敗者；不能耐受麻醉和手術者等[10-12]。

1.2 手術操作 患者取側臥位，椎體破壞嚴重或有軟組織包塊的一側向上。根據(jù)椎體病變位置不同，所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。a)操作切口：T1～5選在相對應的病椎或高于病椎一個肋間隙的腋中線(腋窩內)處，T6～12選在比病椎高一個或兩個肋間隙的腋后線。傳統(tǒng)的切口為1～2 cm的小切口。b)光源切口：T1～5選在比操作切口高一個肋間隙的腋前線處，T6～12選在比操作切口高兩個肋間隙的腋中線處做1 cm皮膚切口。c)吸引切口：T1～5選在比操作切口低兩個肋間隙的腋中線處；T6～12選在比操作切口低一個或兩個肋間隙的腋后線處做1 cm的皮膚切口。術者可在電視胸腔鏡下探查病椎及其上下椎體和椎間盤，并通過操作切口可完成患椎的活檢、切除、脊髓減壓、植骨、內固定等操作[11]。

1.3 臨床應用 胸腔鏡能夠在屏幕上清晰地顯露整個胸椎，并可純腔鏡下完成患椎的次全切除、減壓、內固定和重建等技術，從而達到微創(chuàng)治療的目的。Sasani等[13]報道了對6 例T5～11胸椎轉移瘤的患者采用腔鏡進行腫瘤切除、脊髓減壓、椎體重建內固定，手術平均時間185 min，平均出血330 mL，平均住院時間6.5 d，術后VAS疼痛及Oswestry評分均明顯改善。Le Huec等[14]改良了胸腔鏡工作通道入路，通過胸骨柄上方和第二肋下緣入路，充分暴露T1～3椎體，對2 例頸胸椎交界處轉移瘤的患者采用改良的方法切除病變椎體并取得滿意的效果。

1.4 并發(fā)癥 胸腔鏡手術的并發(fā)癥類似于開胸手術，常見有：暫時性肋間神經(jīng)痛、術中術后大出血(大于2 000 mL)、肺不張、氣胸、血胸、乳糜胸、胸腔或內臟結構損傷(如膈肌或肺損傷)、神經(jīng)并發(fā)癥、腦脊液漏、脊柱不穩(wěn)等[11，15-16]。術者應嚴格把握手術指證，熟練掌握操作技術，充分評估患者病情及完善相關術前準備，可有效地預防和處理圍手術期并發(fā)癥，使并發(fā)癥的發(fā)生及危害降到最低。

2 小切口脊柱手術

2.1 概念及適應證 由于腔鏡手術器械昂貴、技術含量高、操作難度大、學習曲線陡峭導致手術時間過長、術中并發(fā)癥難以處理等制約因素，目前尚未廣泛應用于臨床。為克服上述缺點，脊柱外科醫(yī)生改良了傳統(tǒng)的腔鏡手術，將切口稍微延長成為微創(chuàng)入路脊柱手術，并取得一定的臨床療效[17-18]。其適用于經(jīng)胸腔、腹腔進行椎體前路手術的病例，如椎體病灶或脊髓受壓(包括結核、腫瘤、骨折等)的病灶清除、減壓以及脊柱前路穩(wěn)定性的重建。曾接受過開胸、開腹手術導致胸膜、腹膜重度黏連者，患有嚴重的心肺疾病，凝血功能障礙及完全不能耐受手術者是該手術的禁忌證[18]。

2.2 手術操作 患者取側臥位，上胸段右側開胸，胸腰段則從左側，對側單肺通氣，打開胸腔，將肺向內側牽拉，暴露胸椎病變。腫瘤位于胸腰段時可切開膈肌，胸腹聯(lián)合小切口完成或在胸腔和腹腔外完成手術。L3～4病變從左側進入腹膜后，皮膚切口4～6 cm，切開腹肌，推開腹膜進入腹膜后，寬拉鉤牽開充分暴露腰大肌起點，保護輸尿管、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，切開部分腰大肌起點，暴露腰椎，首先結扎和切斷椎體橫動脈，在切除椎體腫瘤前先切除椎體上下椎間盤直至終板，然后切除椎體腫瘤，進行前路鋼板或釘棒系統(tǒng)固定重建穩(wěn)定性[17-19]。

2.3 臨床應用 Payer 等[17]報道了37 例前路小切口脊柱微創(chuàng)手術，其中11 例為椎體腫瘤(包括8 例椎體轉移瘤、2 例多發(fā)性骨髓瘤和1 例動脈瘤樣骨囊腫)，11 例腫瘤患者平均出血711 mL，術后患者神經(jīng)功能顯著改善，術后效果較為滿意。Massicotte等[18]對10 例脊柱轉移癌患者采小切口脊柱微創(chuàng)手術進行脊柱減壓和內固定，術中平均出血335 mL，術后給予脊柱立體定向放療7 d左右，術后患者疼痛、生活質量、神經(jīng)功能均顯著改善。

2.4 并發(fā)癥 微創(chuàng)入路脊柱手術雖有切口小、創(chuàng)傷小、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，其并發(fā)癥類型與開放手術基本相同，常見有：術中損傷椎前血管和神經(jīng)、手術損傷脊髓引起的神經(jīng)功能障礙或截癱脊柱不穩(wěn)、硬腦膜或腦脊液漏、腫瘤復發(fā)、術后傷口感染不愈、金屬材料相關并發(fā)癥等[19，20]。根據(jù)手術的部位存在特定的并發(fā)癥，如胸椎手術時可見術后暫時性肋間神經(jīng)痛、氣胸、血胸、乳糜胸、肺炎、肺不張、膈肌及縱膈損傷等并發(fā)癥[20]，腰椎手術則可能出現(xiàn)腹外疝、腹膜炎、腹膜黏連、腹腔血腫、腸梗阻、臟器損傷(如胃腸道、輸尿管、膀胱等)、尿潴留、術后感染等并發(fā)癥。

3 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)

3.1 概述及適應證 PVP是采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根途徑的方法將骨水泥直接注射到病變椎體內，利用骨水泥重塑椎體形態(tài)，增強椎體的強度，使病變椎體維持或恢復穩(wěn)定性，重塑椎體的生理功能。1987年Galibert等[21]首次報道使用經(jīng)皮椎體成形術治療C2椎體侵襲性血管瘤案例，取得了良好的療效。自此PVP廣泛的應用于各種脊柱轉移瘤引發(fā)的脊柱壓縮性骨折[22-23]。但該術的缺點是不能恢復椎體高度和糾正脊柱后凸畸形及較高的骨水泥滲漏率，文獻報道約為30%～67%[24]。1994年Reiley等在PVP的基礎上采用球囊擴張來糾正后凸畸形的方法，稱為PKP，于1998年正式應用于臨床。該手術比PVP能較大程度地恢復骨折椎體的高度，利用經(jīng)皮穿刺將一種可膨脹球囊置入塌陷的椎體，通過球囊的擴張?zhí)K板，恢復椎體的高度，矯正后凸畸形，并在椎體內形成一個四周為骨殼的空腔，在較低壓力下灌注高粘滯的骨水泥，降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，文獻報道約為8.6%[25]。PVP及PKP主要適用于轉移瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛和椎體病理性壓縮骨折，但對多發(fā)的脊椎轉移癌引起的疼痛則效果較差?；加心δ苷系K、椎體感染、顯影劑過敏、椎體骨折或病變壓迫脊髓導致截癱等為其禁忌證。

3.2 手術操作 PVP操作與PKP基本相似，患者取俯臥位，手術在C型臂機或CT監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根或椎弓根旁途徑將可膨脹球囊置入塌陷的椎體，通過球囊的擴張?zhí)K板，恢復椎體的高度，矯正后凸畸形，并在椎體內形成一個空腔，在較低壓力下灌注高粘滯的骨水泥，充填固定并強化椎體。在T5～12常采用經(jīng)椎弓根旁途徑，即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間途徑置人球囊，進針點位于橫突和上關節(jié)突交界處，在肋橫關節(jié)間稍高于椎弓根外側壁；在T10L5可采用經(jīng)椎弓根途徑，進針點位于椎弓根影外上方，左側10點鐘，右側2點鐘位置，可有效地避免血管神經(jīng)損傷，防止填充劑向椎旁滲漏。

3.3 臨床應用 PVP和PKP在治療脊柱轉移瘤引起的疼痛方面療效顯著，其安全性也被臨床醫(yī)生所認可，因此這兩種手段亦被作為脊柱轉移瘤的姑息治療方案被廣泛應用[26]。Fourney等[27]對頑固性腰背痛的21 例多發(fā)性骨髓瘤和35 例脊柱轉移瘤患者的97個椎體進行了椎體成形術(PVP65個，PKP 32個)，結果表明84%的患者疼痛顯著緩解或消失，止痛效果超過1年。Sun等[28]報道了32名脊柱轉移瘤的患者接受PVP治療，97%(31/32)的患者在治療后1 d、1周時疼痛緩解，86.7%(26/30)的在治療后1個月疼痛緩解，82.3%(24/29)的患者在治療后3個月疼痛緩解，76.9%(20/26)在治療后半年內疼痛緩解。由于這兩種方法屬姑息療法，殺滅腫瘤細胞的作用有限，亦不能同時治療椎體周圍的組織病變，因而，有學者試將PVP或PKP與125Ⅰ 粒子植入聯(lián)合應用，在緩解疼痛及提高脊柱穩(wěn)定性的同時，尚可以對病變椎體及周圍病灶進行組織間近距離放射治療，并取得一定的效果[29]。

3.4 并發(fā)癥 PVP及PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥漏。椎體轉移瘤的骨水泥滲漏可發(fā)生在任何部位，常見的滲漏部位有椎管內硬膜外、神經(jīng)根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內及椎旁靜脈叢。大多數(shù)情況下，少量骨水泥滲漏多無嚴重不良后果，但較多滲漏可導致神經(jīng)根痛、椎管受壓及肺栓塞等較嚴重并發(fā)癥。除此之外，其他并發(fā)癥還包括肋骨和椎體附件骨折、骨水泥植入綜合征、感染、出血和穿刺部位血腫形成等[30]。

4 射頻消融術

4.1 概述及適應證 射頻消融術是近年開展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術，已逐步用于治療脊柱椎體腫瘤。射頻消融能明顯緩解脊柱轉移瘤引起的疼痛，其作用機制在于熱破壞了骨膜、骨皮質和腫瘤組織內神經(jīng)末梢，另外腫瘤細胞壞死產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α和白介素，抑制了破骨細胞活性[31]。射頻消融的適應證是對脊柱轉移癌患者引起的疼痛進行姑息治療，腫瘤距離脊髓1 cm以內的患者為其禁忌。

4.2 臨床療效 射頻消融對脊柱轉移癌患者有顯著療效，尤其在減輕脊柱轉移瘤患者的疼痛方面已得到多數(shù)學者的證實[32-33]。目前有許多研究者將目光轉向射頻消融與PVP、PKP聯(lián)合治療的治療效果上。胡繼紅等[34-35]分別對12 例和8 例無法手術切除的椎體轉移瘤患者進行RFA術和PVP，術后患者VAS評分明顯降低，效果較為滿意。王衛(wèi)國等[36]對226 例患者進行回顧性分析，其中RFA聯(lián)合PVP 105 例，行單純PVP 121 例，比較發(fā)現(xiàn)，術后患者疼痛均緩解明顯，兩組術后療效對比分析無統(tǒng)計學差異，但射頻清融術聯(lián)合PVP組骨水泥外漏發(fā)病率明顯低于少于單純射頻消融術組。

5 其他微創(chuàng)技術

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(percutaneous pedicle screw fixation，SSPF)作為新興的脊柱內固定微創(chuàng)技術，目前亦應用于椎體轉移癌的治療上，主要適用于體質差、無法耐受常規(guī)開放椎弓根螺釘內固定手術且沒有脊髓和神經(jīng)根壓迫但存在嚴重脊柱不穩(wěn)的患者。Kim等[37]對16 例脊柱轉移瘤引起病理性骨折的患者行經(jīng)SSPF術，術后4～7 d所有患者均可站立行走，術后VAS評分從(8.2±1.8)分降到(3.8±2.0)分，步行功能得到明顯改善。Gasbarrini等[38]對187 例患者(其中54 例脊柱腫瘤中包含22 例脊柱轉移瘤)采用微創(chuàng)經(jīng)椎弓根螺釘固定術，腫瘤組患者術后疼痛得以顯著改善，取得滿意的臨床效果。

近年來影像學和更細的探針及氬氣、氦氣凍融技術的結合應用和發(fā)展，經(jīng)皮冷凍消融術也成為一種治療脊柱轉移癌的微創(chuàng)技術。Masala等[39]報告1 例膽管癌多發(fā)轉移至肝臟及L2椎體的患者，行化療及放療后仍有持續(xù)背痛，使用經(jīng)皮冷凍消融術及椎體成形術治療L2椎體轉移灶，術后VAS評分由8分降至3分，取得滿意效果。Callstrom等[40]報道了應用經(jīng)皮冷凍治療61 例不愿接受放療、手術等傳統(tǒng)治療或其療效不滿意的有嚴重疼痛的骨轉移瘤，其中6 例脊柱轉移癌患者術后疼痛均明顯緩解。

血管栓塞術也作為一種微創(chuàng)技術應用于脊柱轉移瘤患者，其可以經(jīng)動脈插管亦也可經(jīng)皮穿刺進行操作。起初其主要應用于脊柱轉移癌在外科開放手術前進行栓塞，從而減少術中出血。Truumees等[41]認為60%的脊柱轉移瘤富含血供，經(jīng)動脈插管的栓塞術可以減少術中出血的風險。目前對于部分無法耐受手術的脊柱轉移癌患者，血管栓塞術嘗試作為一種局部控制腫瘤、緩解疼痛癥狀的姑息治療手段。Koike等[42]對脊柱轉移癌的患者進行動脈插管化療及血管栓塞術，75%的腫瘤血供得以阻斷，發(fā)現(xiàn)血供阻斷的程度與疼痛的緩解呈正相關性，從而認為血管栓塞術也是一種緩解脊柱轉移癌疼痛的姑息治療手段。

6 展 望

脊柱轉移癌是骨轉移癌中最常見的，多數(shù)均已到晚期，部分患者存在生存期有限或無法耐受開放手術等情況，一直是脊柱醫(yī)生最棘手的問題。在過去的二十年里，許多研究者陸續(xù)提出了多種微創(chuàng)治療方案，逐漸成為治療脊柱轉移癌患者的有效手段，并取得可喜的療效。筆者堅信，隨著未來科技的進步和影像儀器的創(chuàng)新應用，推動手術方式的不斷改進和器械的不斷革新，微創(chuàng)技術必將在脊柱轉移癌治療方面發(fā)揮更大的作用。

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國家自然科學基金面上項目(81271957)；全軍醫(yī)學科學技術研究“十二五”計劃面上項目(cws11c268)；

1008-5572(2015)02-0136-05

R738.1

A

2014-05-20

何鵬(1988- )，男，研究生在讀，南方醫(yī)科大學研究生院，510235。

*本文通訊作者：尹慶水