趙連皓 馬科黨

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

·醫(yī)案醫(yī)話·

韓世榮主任醫(yī)師診治皮膚病驗(yàn)案舉隅

趙連皓 馬科黨

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

韓世榮主任醫(yī)師是陜西省名中醫(yī)，省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。在長期的皮膚病診療實(shí)踐中既強(qiáng)調(diào)辨病論治，又善于權(quán)衡中西醫(yī)之長，哀中參西，西醫(yī)診斷，中醫(yī)治療，對(duì)于證型固定者予以專病專方，并使用經(jīng)方治療皮膚疑難頑癥，在皮膚病的病因病機(jī)和治療方藥方面有獨(dú)到見解，筆者有幸隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現(xiàn)就其治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

醫(yī)案1 硬皮病 張某，男，45歲，教師，就診時(shí)間2012年2月 15日，主訴軀干右側(cè)局部皮膚硬化萎縮5年。初發(fā)現(xiàn)于右上肢瘙癢，繼之發(fā)現(xiàn)右胸、右腹部等多處斑塊狀皮膚發(fā)硬，色素沉著，皮膚萎縮，難以捏起，伴蠟樣光澤。發(fā)病原因：原因不明,既往平時(shí)身體易感冒。治療經(jīng)過：病后先后在外院按硬皮病治療1年，用過青霉胺，糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑等多種療法，效果不佳，并出現(xiàn)藥物并發(fā)癥股骨頭壞死，需要拄拐行走。診斷：泛發(fā)性皮膚硬化病。欲求中醫(yī)治療到我院門診，初診癥見右胸、右腹不規(guī)則形紫紅色水腫性發(fā)硬片塊損害，乏力，納可，二便調(diào)，診其舌脈見舌質(zhì)淡，苔薄白，舌底筋絡(luò)迂曲，脈澀，韓老師診斷屬于中醫(yī)的痹證，認(rèn)為硬皮病多由于脾腎陽虛，氣血不足，衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)寒濕之邪乘陷侵襲，阻于皮膚肌肉之間，以致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，痹塞不通，日久耗傷陰血，臟腑失調(diào)，肌膚失養(yǎng)所致[1]。中醫(yī)當(dāng)以溫陽活血為主，方擬以血府逐瘀湯加減，當(dāng)歸、桃仁、紅花、熟地、白芍、枳殼、桂枝、穿山甲、川牛膝、附子各10g，黃芪30g，細(xì)辛3g，蜈蚣2條，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。外用：院內(nèi)制劑“軟皮熱敷散”[2](組成有白附子、 川烏、 獨(dú)活、 艾葉、 白鮮皮、 透骨草、紅花、 木通、 料姜草等)，將藥裝入布袋內(nèi)，封口，將藥用黃酒侵濕，蒸20min，待溫后敷于患處，1d2次，每次30～60min。

復(fù)診(2012年3月3日)：服上方14劑后，皮損稍好轉(zhuǎn)，皮膚緊張度減輕，硬化范圍較前縮小，癥狀與體征稍見好轉(zhuǎn)。大便溏稀，觀其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈澀已經(jīng)緩和，但略沉緩，此乃有效，但屬于淤血已散，陽氣不足，上方去穿山甲，一個(gè)減少活血的力度，另外這些藥材有動(dòng)物食材，有些屬于保護(hù)品種，而且對(duì)病人來說費(fèi)用貴，所以可以取消，加干姜10g 。14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。繼續(xù)外用我院 的“軟皮熱敷散”。

三診(2012年3月20日)服上方后，精神佳，納可，大便正常，余無不適。局部皮損50%以上恢復(fù)正常，皮膚硬化變軟能夠捏起，已有汗毛生長，并能有效緩解了股骨頭置換后關(guān)節(jié)疼痛，觀其舌質(zhì)淡，苔白，脈已經(jīng)平和，效不更方20劑，水煎服，1d1劑，早晚分服。

6月復(fù)查，患者局部皮損90%以上恢復(fù)正常，囑其服用積雪苷片和金匱腎氣丸同時(shí)一起鞏固1月，3月電話隨訪基本恢復(fù)正常。

按：患者平時(shí)容易感冒，衛(wèi)氣不足，腠理不密，風(fēng)寒濕之邪乘機(jī)侵襲，寒邪凝結(jié)腠理，絡(luò)脈瘀阻不通，時(shí)間越久，肺金不足傷及腎水，腎陰陽失濟(jì)，加之西藥多激素，免疫抑制藥物為主，多傷人體的先天之精，更導(dǎo)致腎陽氣虧虛，韓主任認(rèn)為中醫(yī)的痹癥無熱證，實(shí)屬于寒凝血瘀癥，一般重用附子等溫陽之品，輔以活血，血府逐瘀湯主要功效活血化瘀，行氣止痛，加上溫陽的附子、肉桂、干姜等，可以溫散寒邪，活血通脈。

醫(yī)案2 銀屑病 李某，男，職員，就診2011年10月。主訴頭面部、四肢及軀干反復(fù)紅斑鱗屑6年?；颊咦?007年因性格郁悶，常常過量飲酒先于頭皮枕后出現(xiàn)米粒大小鱗屑性紅斑丘疹，自覺瘙癢，至私人診所診斷為“皮炎”，給予“干擾素”靜滴及其他治療(用藥具體不詳)2周，皮損范圍逐漸擴(kuò)大，蔓延至面部，為紅色斑丘疹，部分融合成片，上覆細(xì)薄銀白色鱗屑，有瘙癢感，刺痛感。2012年4月因工作勞累，皮損泛發(fā)于頭面部、手部、四肢及軀干，遂至“交大二附院”門診治療，診斷為“銀屑病”，予以口服“阿維A膠囊”，“復(fù)方甘草酸苷膠囊”，“消銀膠囊”及外用自制藥物(具體不詳)治療，后因血脂異常停用“阿維A膠囊” ，療效欠佳。遂來我院門診求治于韓世榮主任。初診(2013年10月9日)證見頭皮散在分布紅色丘疹，表面有銀白色鱗屑，累及發(fā)際線，侵潤明顯；面部散在紅色斑丘疹，表面覆蓋少量銀白色鱗屑，以眉部及鼻周為主，雙側(cè)耳廓及外耳道有片狀紅斑，表面覆蓋少量銀白色鱗屑；雙手背部、雙肘部肋部雙下肢小腿伸側(cè)可見片狀紅斑，淡紅色斑丘疹，形狀不規(guī)則，表面覆蓋較多鱗屑；四肢及軀干其它部位可見紅色點(diǎn)滴狀斑丘疹，薄膜現(xiàn)象(+)；點(diǎn)狀出血(+)；關(guān)節(jié)未見受累，指甲甲板欠光滑，生殖器粘膜未見受累，瘙癢較甚。食納可，夜休可，二便調(diào)。診其舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。韓主任診斷為銀屑病，中醫(yī)白庇(血熱型)[3]?；颊哂捎谄咔閮?nèi)傷、氣機(jī)壅滯，郁久化火，而導(dǎo)致心火亢盛;加之飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)的食物，才導(dǎo)致脾胃失和、氣機(jī)不暢、郁久化熱;而且在外因方面，主要是因?yàn)橥馐茱L(fēng)邪夾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病。中醫(yī)當(dāng)以祛風(fēng)清熱解毒，方以半枝蓮方為主，這個(gè)我院的協(xié)定方(韓老師的經(jīng)驗(yàn)方)，半枝蓮、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻各10g，紫草、蒲公英、地膚子、紫花地丁、土茯苓、生槐米各20g，甘草6g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。外用選擇我院的牛皮癬膏(主要成分是純中藥制劑)。

復(fù)診(2011年10月29日)服上方14劑后已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，皮損稍好轉(zhuǎn)，皮損肥厚、紅斑減退，色暗紅，瘙癢減少，但大便有些溏稀，觀其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩澀。韓主任考慮熱毒漸去，氣血瘀滯，脈絡(luò)阻滯，肌膚失潤。身體正氣需要恢復(fù)，相當(dāng)于西醫(yī)認(rèn)為銀屑病的退行期，穩(wěn)定期銀屑病的血瘀證已經(jīng)是主要病機(jī)，而不是血熱為主的表現(xiàn)，所以中藥改為活血為主。適當(dāng)加溫陽藥物，引火歸原，選擇克銀湯，我院的協(xié)定方(韓主任的經(jīng)驗(yàn)方)：生地、水牛角、制首烏、當(dāng)歸、半枝蓮、牡丹皮各10g，肉桂、甘草、三棱、莪術(shù)各6g，土茯苓、生槐米、白芍各20g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后服用。繼續(xù)外用我院的牛皮癬膏。

1月復(fù)查，患者局部皮損90%以上恢復(fù)正常，囑其服用銀屑平(我院自產(chǎn))和復(fù)方甘草酸苷膠囊同時(shí)一起鞏固1月，3月電話隨訪基本恢復(fù)正常。

按：銀屑病是臨床常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)病名為“白疕”。本病纏綿反復(fù)，頑固難愈，復(fù)發(fā)率高，常給患者帶來極大的痛苦，是國內(nèi)外皮膚科領(lǐng)域重點(diǎn)研究防治的皮膚疾病之一。中醫(yī)各家治療銀屑病的方藥及經(jīng)驗(yàn)不盡相同，但治療大法則基本一致。針對(duì)銀屑病血熱、血瘀、血燥、血虛等證型，分別給予清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥、滋陰養(yǎng)血等治療法則。韓世榮主任強(qiáng)調(diào)銀屑病一定辨證施治，初起多系素體血分偏盛或血虛有熱,復(fù)外感風(fēng)邪,營血不和,致毒邪外泄,壅滯肌膚而發(fā)病,多以血熱或血虛立論,可以治以清熱涼血、養(yǎng)血和血，中后期容易傷陽氣，導(dǎo)致病人的免疫力下降，有相當(dāng)多的患者屢用大劑量涼血解毒或除濕清熱方無效甚至加重的病例，而且這些患者在頑固性銀屑病中占有相當(dāng)比例。他們的共同特點(diǎn)為病程較長，素用涼血解毒或除濕清熱之劑不效，多伴有胃腸不適，冬季則皮損加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮損淡紅或暗紅，舌淡白而胖，脈弱。根據(jù)這些皮損特征和患者全身癥狀辨證，大膽使用溫陽之劑治療，可以取得了較好的療效。

醫(yī)案3 脂液性脫發(fā) 王某，男，42歲，職員，2009年5月初診，發(fā)現(xiàn)前額兩側(cè)鬢角部開始，呈M型逐漸向上擴(kuò)展，頭屑過多，頭皮油膩、瘙癢明顯，頭發(fā)油膩而光亮，平時(shí)口苦口粘，消化一般，有輕度脂肪肝，西醫(yī)診斷脂溢性脫發(fā)，與保法止、維生素B、谷氨酸等內(nèi)服，米諾地爾外用，并認(rèn)為需要植發(fā)治療，病人無法接受，至本院門診韓主任尋求中藥治療，觀其舌淡，苔厚膩、脈弦滑，韓主任辨證脾胃濕熱，治療以健脾除濕，方用除濕胃苓湯加減。蒼術(shù)、厚樸、陳皮、滑石、炒白術(shù)、枳殼、澤瀉、黃柏、豬苓、蔓荊子、生側(cè)柏葉、皂刺各10g，制首烏12g，菟絲子15g，川芎、炙甘草各6g。14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服，囑患者少洗頭，平時(shí)少吃油膩之品。

復(fù)診患者頭部皮脂腺分泌明顯減少，瘙癢減輕，脫發(fā)減少，口苦口粘好轉(zhuǎn)，觀其舌淡，苔薄白，脈沉緩。效不更方，上方去蒼術(shù)、厚樸、陳皮、滑石加熟地24g，懷牛膝，山藥，山萸肉各10g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后服用。

三診，患者基本頭發(fā)無明顯的油性分泌，消化正常，脫發(fā)基本停止，有髭毛新出，舌脈正常，囑其服用我院院制劑新生發(fā)丸2月鞏固。

3月復(fù)診頭發(fā)基本長出，發(fā)質(zhì)正常。

按：韓老師認(rèn)為脂溢性脫發(fā)中醫(yī)稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”，是皮膚科常見病、多發(fā)病，也是脫發(fā)中最難治性疾病之一。多見于青壯年男性，好發(fā)于頭頂及前額側(cè)，本病病因尚不明了，目前尚無較好的療法，特別是生發(fā)較為困難，由于本病有礙容顏，影響美觀，常給患者帶來巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，病多因先天脾胃稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)；或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，辛辣酒類，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根，氣血不暢所致。因本病多見于腦力勞動(dòng)者，如長期精神緊張、情緒壓抑，可耗損心脾氣血而致瘀，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)而致禿，肝失疏泄、風(fēng)濕搏結(jié)而成，肝失疏泄則心血無以養(yǎng)毛發(fā)，毛發(fā)立而不固，皮膚氣血卓澤，土旺反侮肝木，肝不能為腎行其精，故毛發(fā)脫而不生。加之現(xiàn)代人飲食不節(jié)，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，上蒸巔頂致頭發(fā)油膩而脫落；所以過去認(rèn)為腎虧導(dǎo)致的脫發(fā)，在目前脂溢性脫發(fā)的治療中不是很適宜，用補(bǔ)腎之法治療脂溢性脫發(fā)，越補(bǔ)越滋膩，加重脫發(fā)的速度，先健脾祛濕控制油脂溢出過度，再補(bǔ)腎固發(fā)。

[1] 楊歡歡，呂軍影.中藥治療硬皮病的文獻(xiàn)分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(3):312.

[2] 閆小寧，韓世榮，李文彬.“熱敷藥”對(duì)硬皮病小鼠模型COL-Ⅰ、COL-Ⅲ蛋白含量影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜，2011,40(6)：676.

[3] 陳 凱,孫麗蘊(yùn).銀屑病的中醫(yī)辨證分型及治驗(yàn)[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18(9):965.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.054