許永攀

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科(咸陽 712000)

沈舒文教授運(yùn)用潤(rùn)降法治療食管癌經(jīng)驗(yàn)*

許永攀

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科(咸陽 712000)

目的：總結(jié)沈舒文教授運(yùn)用潤(rùn)降法治療食管癌的經(jīng)驗(yàn)。方法：整理跟師學(xué)習(xí)食管癌臨證經(jīng)驗(yàn)、領(lǐng)悟?qū)W術(shù)思想，舉典型醫(yī)案。結(jié)論：食管癌證型結(jié)構(gòu)虛實(shí)關(guān)聯(lián)，論病機(jī)氣陰兩虛，毒瘀痰結(jié)，治療應(yīng)扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰，開氣散結(jié)，但降胃尤重以潤(rùn)為降，養(yǎng)陰重于益氣，通過食管癌的治療驗(yàn)案表明沈師以潤(rùn)降取效的臨床經(jīng)驗(yàn)。

沈舒文教授是陜西中醫(yī)學(xué)院二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，陜西省首批名中醫(yī)，全國(guó)第四批、第五批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國(guó)第五批中醫(yī)優(yōu)秀研修人才指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)用中醫(yī)原創(chuàng)思維治療內(nèi)科系統(tǒng)疑難雜癥。筆者作為其學(xué)術(shù)繼承人跟師侍診，對(duì)他治療食管癌常用潤(rùn)降法頗有心得，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)食管癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及潤(rùn)降法的提出 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸進(jìn)入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)“噎嗝”“反胃”范疇。本病多因年高正氣漸虛，或因稟賦遺傳，若七情不遂、飲食習(xí)慣不良等因素長(zhǎng)期作用于機(jī)體，導(dǎo)致痰氣結(jié)滯于食道，久之毒瘀凝結(jié)可發(fā)為食管癌。中醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病機(jī)早有論述，《臨證指南醫(yī)案·噎嗝反胃》曰：“氣滯痰聚日擁(壅)，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物。”朱丹溪在《脈因證治·噎嗝》中說：“因血液俱耗，胃脘槁”，治療主張“滋養(yǎng)津血，降火散結(jié)”及“潤(rùn)胃之干槁?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·噎嗝》指出：“凡噎嗝癥，不出胃脘干槁四字。”沈師認(rèn)為本病雖為痰氣瘀毒結(jié)滯食道，但實(shí)邪凝結(jié)與正氣虧虛相關(guān)聯(lián)，氣陰兩虛為本，痰氣瘀毒凝聚食道為標(biāo)，在疾病發(fā)展的不同階段，其標(biāo)常有側(cè)重，但其本卻無大變，即氣陰兩虛貫穿疾病的始終。食管癌病位在食管，而食管為胃之上口，為胃氣所主，胃為納食進(jìn)谷之通道，“胃屬燥土”，其為五臟六腑之大源，以潤(rùn)為降，以降為和，且陽明胃腑，“二陽合，謂之明”，其陽氣隆盛，最易化燥傷陰，導(dǎo)致胃陰不足，陰不足常使食管干枯澀滯，進(jìn)而潤(rùn)降失常，所以沈師治食管癌注重益氣養(yǎng)陰生胃津，擅長(zhǎng)以潤(rùn)為降和胃氣，即以潤(rùn)降法治療食管癌，以滋通并用，滋陰釋津，和降胃氣而轉(zhuǎn)滯為通，正如《醫(yī)學(xué)求是》所謂:“胃以陽土而降于陰”。陽明胃腑以潤(rùn)為降，食管癌其病也常涉及脾，導(dǎo)致納運(yùn)緩慢，氣機(jī)不暢，但治療無論有無痰與氣結(jié)，始終以潤(rùn)降胃氣為主，和胃以降逆，從而實(shí)現(xiàn)脾升胃降的正常生理功能。他根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出以潤(rùn)為降和胃氣的新見解，常以自擬養(yǎng)陰益胃湯(太子參、石斛、麥冬)甘涼濡潤(rùn)、滋陰養(yǎng)胃，以潤(rùn)降胃氣，俾“陽明陽土得陰自安”而獲良效。沈師認(rèn)為氣虛偏脾，陰虛重胃，胃(食管)病以陰虛潤(rùn)降失常最為多見，養(yǎng)胃陰可甘涼滋養(yǎng)兼通胃氣，因潤(rùn)降法屬于下法與滋陰法的結(jié)合，故沈師常從陰虛潤(rùn)降失常辨治噎嗝，臨床擅用養(yǎng)陰潤(rùn)降藥以潤(rùn)降法治療取效。

2 臨證心得 2.1 食管癌吞咽受阻痰毒結(jié)，以潤(rùn)為降促進(jìn)食 食管癌早期多胸骨后出現(xiàn)異物感，但咽食尚未受影響，辨證多為痰氣交阻，治以化痰行氣開結(jié)滯；隨著癌瘤不斷侵潤(rùn)生長(zhǎng)，咽食出現(xiàn)梗阻感，患者乏力、消瘦明顯，治宜破泄痰瘀毒結(jié)，同時(shí)當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰固其本；中后期癌瘤嗜血耗氣陰，治療應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津血，并以潤(rùn)降和胃，促進(jìn)納食進(jìn)谷為要。食道為胃之上口，與胃同為納食進(jìn)谷之通道，皆具燥土之性，沈師認(rèn)為治療應(yīng)以潤(rùn)為降，潤(rùn)則食下咽,養(yǎng)陰重于益氣，降胃重于升脾，養(yǎng)陰當(dāng)在補(bǔ)氣血之上，方能恢復(fù)胃以潤(rùn)為降的功能，而以潤(rùn)降和胃?？纱龠M(jìn)納食進(jìn)谷。常以自擬養(yǎng)陰益胃湯養(yǎng)陰滋胃，降胃氣以半夏厚樸湯配栝樓、浙貝。痰氣瘀毒聚結(jié)食道，是食管癌咽食噎塞或進(jìn)食受阻的根本原因，中后期進(jìn)食梗噎明顯，潤(rùn)降與解毒散結(jié)合用，以潤(rùn)為降而開結(jié)滯，沈師破散食道痰瘀毒結(jié)的經(jīng)驗(yàn)用藥有硇砂、威靈仙、蜈蚣、石見穿、山慈菇、守宮等，尤其推崇硇砂，其與威靈仙治噎膈古有記載，但此類藥須有養(yǎng)陰益氣藥相配，潤(rùn)降才會(huì)出效果。對(duì)食即嘔吐的食管癌常用小半夏湯加減(麥冬10g，硇砂4g沖服，半夏、石斛各15g，大棗5枚，生姜4片)，水煎頻服作用好。食管癌后期胃津虧耗明顯，食道失于濡養(yǎng)，澀滯不通，常吞咽困難反胃嘔吐，此時(shí)當(dāng)先促進(jìn)納食進(jìn)谷，和降胃氣，但卻非消導(dǎo)食積及溫燥降逆藥所能勝任，治療應(yīng)以陰虛潤(rùn)降失常辨治，可選用太子參、沙參、法半夏、麥冬、竹茹等養(yǎng)陰生津，潤(rùn)以通降，以補(bǔ)為和，潤(rùn)降胃氣，每每可獲良效。食管癌若伴有淋巴轉(zhuǎn)移，其經(jīng)驗(yàn)用藥以蛇莓、白英、雞血藤來制止癌瘤侵潤(rùn)轉(zhuǎn)移。

2.2 食管癌放化療后惡心吐，以潤(rùn)為降和胃氣 中醫(yī)藥治療食管癌,有廣闊的應(yīng)用范圍[1]。老年人由于合并癥而使其圍手術(shù)期的高危因素增多,并發(fā)癥的發(fā)生率也大有提高[2]。中醫(yī)辨證治療對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)、手術(shù)后或化療、放療期間的食管癌配合應(yīng)用，對(duì)控制病情發(fā)展，減輕臨床癥狀，延長(zhǎng)生命具有積極意義[3]。食管癌放、化療后常氣陰兩虛明顯，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、納差等消化道反應(yīng)，沈師認(rèn)為治療應(yīng)注重潤(rùn)降和胃，常用太子參、石斛、麥冬與刺猬皮、半夏伍用以潤(rùn)降胃氣，和胃降逆，若惡心、納差明顯加用竹茹、砂仁、蘇梗、焦山楂，對(duì)中臟虛寒嘔吐、噯氣者常用丁香柿蒂散加蘇梗、佛手、沉香取效，嘔吐頻繁常配旋覆花、代赭石降逆和胃止吐。

3 典型病例 食管癌氣陰血虛，痰瘀毒結(jié)，兼痰伏于肺案。劉某，男，78歲。2012年2月17日以“確診食管癌6月，明顯吞咽困難2月”為主訴初診。6月前病理報(bào)告“食管鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)”，曾化療8次，近2月吞咽固體食物噎塞感明顯，CT報(bào)告示：右肺上葉支氣管擴(kuò)張，雙肺多發(fā)感染性病變；食管壁局部增厚，符合食管癌表現(xiàn)；縱膈淋巴結(jié)腫大。現(xiàn)患者吞咽困難明顯，尤其以進(jìn)食固體食物時(shí)癥狀明顯，口干，納差、乏力，咳嗽氣短，夜休差，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：①食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②肺部感染。中醫(yī)診斷：①噎膈；②咳嗽。中醫(yī)辨證：氣陰不足，痰瘀毒結(jié)，痰伏于肺。治以益氣養(yǎng)陰，化痰解毒，化瘀散結(jié)。方藥：生曬參、紫菀、地骨皮、威靈仙各10g，石斛12g，麥冬、枳殼、山慈菇、浙貝、桑白皮各15g，硇砂3g(研末沖服)，黃芪、石見穿30g，炙甘草5g。18劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診(3月28日)：自訴吞咽梗塞感消失，咳嗽、氣短明顯減輕，精神體力不佳，食納佳，夜休可，二便正常。方藥：上方去黃芪、地骨皮，加硇砂至4g,急性子20g,守宮4g(研末沖服)。18劑，用法同前。三診(6月15日)：自訴吞咽已無梗塞感，但食后胃脘痞滿不適，精神差，肢冷畏寒，乏力，無胸痛，大便2天1次，睡眠差，舌淡苔白，脈弦細(xì)。方藥：生曬參、半夏、檳榔、威靈仙各10g，麥冬、白術(shù)、炒萊菔子、焦三仙各15g，黃連6g，枳實(shí)、黃芪、石見穿各30g，硇砂3g(研沖服)，炙甘草5g。12劑，同前服用。此后以2012年首診方及3月29日方為基礎(chǔ)變換，已間斷服中藥1年余。2014年1月22日復(fù)診：患者病情穩(wěn)定，胸骨后稍感不適但吞咽無梗塞感。復(fù)查CT示：食管壁局部增厚，未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。繼以氣陰兩虛，痰瘀毒結(jié)調(diào)治，患者仍健在。

[1] 李 晶，劉亞嫻.淺談食管癌的中醫(yī)治療[J].陜西中醫(yī)，2006 ，27(3)：319.

[2] 徐今宇，張衛(wèi)國(guó)，王欣堂.老年人食管、賁門癌180例外科治療分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002,31(10):936.

[3] 高靜東，張民慶.食管癌從疾瘀論治[J].四川中醫(yī)，2006，25(02)：39-40.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目(陜中醫(yī)藥〔2012〕46號(hào))

食管癌/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @沈舒文(陜西) 臨床經(jīng)驗(yàn)

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.044