張 鍇 陜西省中醫(yī)醫(yī)院

(西安 710003)

周清發(fā)治療疑難病經(jīng)驗(yàn)

張 鍇 陜西省中醫(yī)醫(yī)院

(西安 710003)

目的：總結(jié)周清發(fā)主任醫(yī)師治療風(fēng)心病、心衰、白塞氏病、紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)。方法：列舉典型病例，介紹周清發(fā)主任醫(yī)師辨證施治，解決危重、疑難病癥經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：提高臨床療效，推廣名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

周清發(fā)老師是陜西交大第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、教授，是第四批陜西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)。周老師從事臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作30余年，在平素的臨床診治疾病中，就診患者涉及內(nèi)、外、婦、兒等急、慢性疾病,尤其善于運(yùn)用中醫(yī)的理法方藥，辨證施治，治療臨床疑難雜癥，經(jīng)他治療的疑難雜病，常常能收到滿意的療效。本人有幸?guī)煆闹芮灏l(fā)老師，臨證學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將周老師臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)心病,心衰 周老師認(rèn)為：風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕性炎癥過程所致心臟瓣膜邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，甚至擴(kuò)大到瓣膜全部，造成瓣膜開口狹窄或關(guān)閉不全等損害的心臟病變。而左心衰主要由于左心房、右心室收縮功能下降，射血功能受損引起肺循環(huán)瘀血，肺水腫，其多出現(xiàn)勞力性，甚至端坐和夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳喘，咳痰血，全身倦怠乏力，失眠心悸，少尿及腎功能損傷等癥狀。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)中之心悸、怔忡、痰飲、水腫等范疇。周老師認(rèn)為心衰多因外邪反復(fù)侵襲，或過度勞倦等所傷，后因感染、勞累、情緒激動(dòng),或用藥不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素加重病情，病變主要在心肺兩臟，病久遷延，則累及脾腎。“心主血脈”，心氣虛衰，不能鼓動(dòng)血脈，血行不利，則氣滯血瘀，久而累及脾腎，溫化無力，痰濕內(nèi)生，水氣凌心，更加重病情發(fā)展。

典型病例 桂某，男，24歲。心慌氣短6年，加重伴水腫3d?；颊哂?975年12月因發(fā)熱，咽痛，關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)氐囟吾t(yī)院診斷為“風(fēng)濕熱”。經(jīng)住院治療,發(fā)熱癥狀緩解即回家參加勞動(dòng)。1979年春開始常覺心慌氣短。且因勞累及氣候變化關(guān)節(jié)疼痛加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“風(fēng)心病”門診治療，病情減輕。1979年秋的一天夜間，患者突然出現(xiàn)心慌氣短，呼吸極度困難，且咳嗽頻繁，咯粉紅色泡沫樣痰，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查診斷為“風(fēng)心病，心力衰竭”，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)。1980年1月27日，患者又去延安地區(qū)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，心電圖報(bào)告：心電圖不正常，左房肥大，右室肥厚。X線報(bào)告為兩肺紋理增重，心臟呈二尖瓣型，普遍擴(kuò)大。臨床診斷為“風(fēng)心病二尖瓣狹窄及閉鎖不全”。1981年2月7日由于勞累過度，病情突然加重。現(xiàn)證：心慌氣短，呼吸困難，晚上不能平臥休息，咳嗽咯痰，痰中帶血，面色不華，口唇青紫，下肢浮腫，按之陷指，小便少，舌紫暗兼有瘀點(diǎn)，舌苔白滑，脈促無力。西醫(yī)查體：T37.6℃，P142次/min，R30次/min，BP134/86mmHg。發(fā)育中等，呈急性痛苦表情，二尖瓣面容，雙肺聞及濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率140次/min，律不齊，心尖區(qū)可聞2級(jí)以上吹風(fēng)樣收縮期雜音和隆隆樣舒張期雜音;肝肋下4cm，劍下6cm，質(zhì)微硬，脾未觸及；下肢凹陷性水腫(按照患者病情需要住院治療，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無力住院)。西醫(yī)診斷：①風(fēng)心病二尖瓣狹窄及閉鎖不全；②Ⅲ級(jí)心力衰竭。中醫(yī)診斷：心悸、怔忡。證屬：心腎陽衰，心陽欲脫，水瘀互結(jié)。治法：宜益氣強(qiáng)心，溫陽利水，化瘀寧心之法為治。處方:人參(另燉)10g，附子(開水先煎30min),葶藶子、茯苓、丹參、益母草各30g，7劑水煎服。配合服西藥土霉素，每次0.5g，1d4次；氨茶堿，每次0.1g，1d3次。呋塞米(速尿)20mg口服，1d2次。服藥7d，藥后心慌氣短稍減，尿量增加。又照原方服用7劑，病勢大減，水腫漸消。因路途遙遠(yuǎn)再依原方連續(xù)服用14劑，大見功效，稍有心慌氣短，余證均消。二診時(shí)過30余天，已能行走10余千米，徒步趕車前來就診。未見患者明顯心慌氣短，活動(dòng)自如。查體：水腫全消，肝臟回縮，口唇青紫，舌上瘀點(diǎn)已消，脈細(xì)，僅心臟雜音尚存。隨以上方加味：人參(另煎)6g，當(dāng)歸、炙甘草各12g，茯苓15g，附子 (開水先煎) 20g，丹參、赤芍各30g，14劑，水煎服。多日之后，再未來診。后經(jīng)隨訪，患者已能參加輕體力勞動(dòng)。周老師認(rèn)為：此案為心腎陽虛，且有元?dú)鈱⒔^之勢。心藏神，主血脈，氣為血之帥，血隨氣而行，心陽虛衰，推動(dòng)無力，血行不暢，以致血瘀，故見面色紫暗不華，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，兼有瘀點(diǎn)，肝臟腫大。腎藏精，以先天之精為主，為元陰元陽。腎主水液代謝調(diào)節(jié)，為生命機(jī)能活動(dòng)之源。腎陽虛衰，氣化不利，水濕停留，則尿少水腫；水氣凌心則心慌；腎不納氣則氣喘，呼吸困難；水氣上犯于肺，肺失肅降，則咳嗽咯痰；咳傷肺絡(luò)，則痰中帶血。脈促無力絕非陽熱過盛，而是陽氣將絕，陰陽之氣不相續(xù)接所致。方用人參大補(bǔ)元?dú)?，生津安神，有很?qiáng)的強(qiáng)心作用，本方取其益氣強(qiáng)心，以治心衰，為方中之君藥；附子能入心腎二經(jīng)，助心陽通血脈，下補(bǔ)腎陽以益命火，又取其強(qiáng)心的有效成分(耐熱的非生物堿)，以助人參補(bǔ)心腎之陽，強(qiáng)心之力，為方中之輔藥；葶藶子、茯苓等淡滲利水，寧心安神，可使腫消神安，為方中之佐藥；取丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)整心率，可使神安心寧，活血散瘀使肝臟回縮，并引諸藥入心，為方中之使藥。益母草即能活血又能利水，與葶藶子、茯苓相伍加強(qiáng)其利尿作用，與活血化瘀之丹參相配增加其活血化瘀之效，以達(dá)到改善血液循環(huán)的效果。諸藥合用，具有益氣強(qiáng)心，溫陽利水，化瘀安神之效。

2 白塞氏病 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)其病因及病理機(jī)制不明確，目前認(rèn)為本病與機(jī)體感染、微量元素變化、遺傳因素和全身性免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，可侵害到人體包括口腔、皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、眼睛、血管、心臟、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)器官，臨床以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎癥病變?yōu)槌Ｒ?。其病情?jiān)頑難愈，而患者不一定諸證具備，只要出現(xiàn)兩種以上癥狀，即有診斷意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無很好的治療方法。而周老師認(rèn)為中醫(yī)通過整體觀念，望聞問切，辨證施治，對(duì)證治療白塞氏病往往能收到良好的治療效果。

典型病例 姜某，女，43歲。口腔、舌邊尖、眼角膜反復(fù)發(fā)生潰瘍1年，加重2月。1年前出現(xiàn)口腔、舌、角膜反復(fù)潰瘍，近半年來陰道也出現(xiàn)癢痛、白帶增多，近2個(gè)月上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)食道、胃部燒灼感，每次進(jìn)食均出現(xiàn)灼痛。某醫(yī)院診為白塞氏病，經(jīng)多方治療癥狀有所減輕，但時(shí)常發(fā)作。現(xiàn)癥：眼干澀，口腔糜爛，外陰潰瘍時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，五心煩熱，目眩，咽干，腰膝酸軟，心煩易怒、口腔有多個(gè)米粒大小潰瘍，舌面有潰瘍糜爛點(diǎn)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷: 白塞氏病。中醫(yī)診斷：狐惑病，辨證屬肺腎陰虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：滋補(bǔ)肺腎，清熱解毒。方藥：玄麥地黃湯加減：玄參30g，夏枯草、重樓、生地、赤茯苓、土茯苓、敗醬草、蒲黃各20g，山萸肉、麥冬各12g，梔子、甘草各10g，肉桂3g。10劑，水煎服，早晚各1次。2診: 上方用14 劑，潰瘍面基本愈合，視力明顯改善，陰虛內(nèi)熱癥狀減輕，大小便通調(diào),上方繼續(xù)治療。3診: 上方又用28劑，神清目明，潰瘍完全愈合，陰虛內(nèi)熱癥狀，基本消除，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。周老師認(rèn)為：白塞病是一種原因尚不明了，以多系統(tǒng)損害反復(fù)發(fā)作，遷延難愈為特征的疾病。其發(fā)病與感染、免疫異常等有關(guān)。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害及眼炎等。臨床上又稱口-眼-生殖器綜合征。西醫(yī)對(duì)本病的治療多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，但疾病反復(fù)，而且用藥毒副作用明顯。中醫(yī)雖然沒有該病名，依據(jù)其癥狀變化，于《金匱要略》所載的“狐惑之為病……目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……”相似，故中醫(yī)稱為狐惑病。周老師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辨其證屬肺腎陰虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致。治以滋補(bǔ)肺腎，清熱解毒。方中重用玄參滋陰清熱解毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為該藥“補(bǔ)腎氣，令人目明”；《本草綱目》曰:“滋陰降火、解斑毒、利咽喉”； 《名醫(yī)別錄》認(rèn)為“止煩渴，散核消癰”；由此可知，玄參能夠通過滋養(yǎng)陰液，清熱解毒，活血消瘀治療目疾、胃及陰道等諸疾?，F(xiàn)代藥理研究證明，玄參據(jù)有擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)而消除炎癥的作用。也對(duì)多種皮膚真菌、綠膿桿菌等有抑制作用。因此，大劑量運(yùn)用玄參治療本病能起到良好效果；而與生地、山萸肉同用，有加強(qiáng)滋陰益腎之力，相得益彰，且兼具益肺養(yǎng)肝補(bǔ)腎之效，以斂自家虛火；配夏枯草疏風(fēng)、清熱、明目以療目疾；又用少量肉桂以取微微之火，以陽中求陰，還可引外焰虛火歸原，再用蚤休、赤茯苓、土茯苓、敗醬草、蒲黃、梔子清熱解毒，利濕瀉濁；甘草解毒和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏滋陰清熱解毒之功，用之治療因肺腎陰虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致的狐惑病取得良好效果。

3 紫癜性腎炎 是由于過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜腎炎，是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，也稱出血性毛細(xì)血管中毒癥，可由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、藥物過敏、蟲咬、寒冷刺激等誘發(fā)引起，目前認(rèn)為可能與血管的自體免疫損傷有關(guān)。該病常因起居不慎、感冒、傷食等引起反復(fù)發(fā)作，甚至加重。周老師認(rèn)為：該病多由風(fēng)濕熱毒擾動(dòng)血絡(luò)，瘀血阻絡(luò)所致，病初存瘀，久病致瘀，屬于中醫(yī)斑疹、血尿范疇。臨證時(shí)應(yīng)詳細(xì)辨別寒熱虛實(shí)，治療上以祛瘀為主。

典型病例 李某，男，76歲。患者以皮膚紫癜，血尿10d就診。10d前突然出現(xiàn)四肢及全身散在紫癜，尤以下肢明顯，關(guān)節(jié)疼痛，在某軍醫(yī)大一院就診，診斷為“紫癜性腎炎”。用潑尼松(強(qiáng)的松)50mg/d，治療1周，紫癜未見消退，反而加重，并出現(xiàn)血壓升高，經(jīng)人介紹來院就診。全身紫癜，下肢明顯，紫癜融合成片，血尿，頭暈頭昏，咽干，口苦，煩熱不寐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。檢查尿常規(guī)：隱血(++++)，紅細(xì)胞1385個(gè)/μL，尿蛋白(+)。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：斑疹、尿血(熱毒壅盛，邪郁少陽)。治法：和解少陽，清熱涼血。治療方法：讓患者停用激素；方選：小柴胡湯合清熱敗毒湯及玄薊茅根皮湯加減。藥物：小薊、白茅根各30g，柴胡、黃芩、黨參、郁金、半夏、連翹、貫眾、玄參、丹皮、紫草、金銀花各15g，蟬蛻9g，甘草6g。2診：治療1周，患者癥狀明顯體征減輕，肉眼血尿消失，但尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞657個(gè)/μL，尿蛋白(+)。繼用原方治療1周。3診:患者口苦，心煩癥狀消失，但口干，乏力，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，出現(xiàn)氣陰兩虛表現(xiàn)，改用益氣養(yǎng)陰血尿方加減。藥物：生黃芪、太子參、玄參、生地、山萸肉、山藥、當(dāng)歸、丹皮、地龍、白茅根、旱蓮草、柴胡、黃芩。治療2周，患者無明顯癥狀，復(fù)查尿常規(guī)正常。并屬用玄參、白茅根泡水飲鞏固療效?；颊咧两癫∏槲磸?fù)發(fā)。周老師認(rèn)為：紫癜性腎炎是臨床常見病，以兒童多見。但該患者年齡高達(dá)76歲，應(yīng)屬高齡患者，臨床比較少見。根據(jù)該患者的臨床癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為是表邪未解，由表及里，邪入少陽，郁而不達(dá)致使氣機(jī)不利，三焦為之阻滯，故用小柴胡湯為主方，以扶正祛邪，和解少陽之樞機(jī)，使少陽樞機(jī)調(diào)達(dá)，則三焦通暢，三焦暢通則氣機(jī)升降自如，使表里內(nèi)外皆通，達(dá)到機(jī)體功能的協(xié)調(diào)平和，正安邪祛；因其熱毒較盛，邪入血分，故再配清熱敗毒湯及玄薊茅根皮湯等藥物，加強(qiáng)其清熱解毒，涼血止血之效果；方中柴胡、黃芩、黨參、半夏、甘草以和解氣機(jī)，連翹、金銀花、貫眾、蟬蛻以清熱解毒，玄參、丹皮、小薊、白茅根以解毒涼血消瘀。又用郁金合柴胡相伍，疏其郁滯，紫草合丹皮涼血清心而行血。方用14劑后，3診時(shí)患者病情基本控制，而現(xiàn)氣陰兩虛的證候，為鞏固療效，以扶正固本以善其后。

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(收稿2014-09-22；修回2014-09-28)

風(fēng)心病/中醫(yī)藥療法 白塞氏病/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @周清發(fā)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.043