季 菲 肖海燕 胡曉梅

北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院急診科(北京 100009 )

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

鄧成珊治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿經(jīng)驗(yàn)*

季 菲 肖海燕△胡曉梅△

北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院急診科(北京 100009 )

目的：探討陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的中醫(yī)治療。方法：通過跟師學(xué)習(xí)及整理病案，總結(jié)鄧成珊教授臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論：本病以脾腎虧虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，治療當(dāng)分清標(biāo)本緩急，攻補(bǔ)兼施。緩解期以補(bǔ)益脾腎為法，兼清熱利濕活血。發(fā)作期治以祛邪為要，兼補(bǔ)腎生血。活血化瘀法當(dāng)貫穿治療過程的始終，在辨證施治的基礎(chǔ)上可配合使用經(jīng)驗(yàn)用藥。

鄧成珊教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)50余年，臨床以病證結(jié)合、中西匯通為特色，尤擅診治各種血液病?，F(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案將鄧?yán)现委熽嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代研究 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是一種獲得性良性造血干細(xì)胞性疾患，源于造血干細(xì)胞水平的X染色體PIG-A基因突變導(dǎo)致糖基化磷脂酰肌醇(GPI)合成障礙，血細(xì)胞表面GPI錨蛋白缺失，對(duì)補(bǔ)體溶血的敏感性增高[1]。在20余種GPI錨蛋白中衰變加速因子CD55和膜反應(yīng)性溶解抑制物CD59與本病關(guān)系最為密切[2]，兩者的缺失可作為PNH的標(biāo)記。PIG-A突變細(xì)胞克隆的擴(kuò)張發(fā)生在免疫介導(dǎo)的骨髓衰竭背景下，故PNH與再生障礙性貧血和部分低危骨髓增生異常綜合征有關(guān)聯(lián)[3]，少數(shù)可轉(zhuǎn)化為白血病。

PNH主要表現(xiàn)為慢性血管內(nèi)溶血、靜脈血栓和骨髓衰竭。血栓是致死首要因素[3]，貧血、黃疸和與睡眠有關(guān)的間歇性血紅蛋白尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀。西醫(yī)傳統(tǒng)治療以環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素、雄激素、抗胸腺免疫球蛋白(ATG)、肝素、化療等控制病情，預(yù)防血栓[1]。骨髓移植是目前唯一治愈手段[1]，多用于骨髓增生低下，反復(fù)嚴(yán)重血栓者。人源型單克隆抗體靶向治療可阻斷補(bǔ)體的激活放大和膜攻擊復(fù)合物形成，減少血栓，控制溶血，降低死亡率[3]?；蛑委熓墙甑难芯糠较?。

2 病機(jī)治則 根據(jù)PNH的常見臨床表現(xiàn)，鄧成珊教授認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“黃疸”范疇[4]。其病因病機(jī)為素體脾腎虧虛，外感濕熱，或運(yùn)化不利，濕熱內(nèi)生。腎者先天之本，藏精生髓，為生血之根，脾者后天之本，運(yùn)化水谷，為生血之源，脾腎兩臟虧虛，生化乏源，氣血不足，故致虛勞。濕熱蘊(yùn)蒸，迫血妄行，溢于脈外，瘀血下注，流于膀胱，故小便赤濁。濕熱阻滯，氣機(jī)郁遏，肝膽疏泄不利，膽汁外溢，發(fā)于肌膚，故見黃疸。正氣虧虛運(yùn)血無力，濕熱阻滯脈道不暢，血行遲滯，瘀阻經(jīng)脈，則發(fā)血栓。

總結(jié)以上病因病機(jī)，本病為虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)之證，以脾腎虧虛，氣血不足為本，濕熱、瘀血邪實(shí)為標(biāo)。臨床辨證施治需分清標(biāo)本緩急，虛實(shí)主次，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)益脾腎，益氣養(yǎng)血治其正虛，以清熱利濕，活血化瘀祛其邪實(shí)。

本病臨床所見血紅蛋白尿呈醬油色或濃茶色，不同于“血淋”或“尿血”、“溺血”之鮮紅色，有醫(yī)家指出，尿色紅者為熱之盛，色暗者為瘀之深[5]，可見瘀血為患是本病的顯著特點(diǎn)。鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)瘀血在本病的病機(jī)發(fā)展中具有重要的地位，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。正氣虧虛、濕阻氣滯、血熱妄行都能導(dǎo)致瘀血。瘀血留滯不散，血不歸經(jīng)，是出血反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈的重要原因[6]。正如《血證論》所言：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。”且瘀血的存在會(huì)進(jìn)一步痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)，使運(yùn)化不行，濕熱難除，新血不生，正氣難復(fù)。故“凡治血者，必先以去瘀為要”，活血化瘀是貫穿本病治療過程始終的一條關(guān)鍵原則。

3 辨證施治 鄧?yán)吓R證將本病按緩解期、發(fā)作期分為虛實(shí)兩端，以區(qū)別其標(biāo)本緩急，權(quán)衡攻補(bǔ)，辨證施治。

病情緩解期患者無明顯黃疸、血紅蛋白尿，臨床表現(xiàn)以面色蒼白或萎黃，氣短乏力、頭暈心悸，腰酸耳鳴、納呆神疲、舌淡暗或胖嫩、脈細(xì)等正氣虧虛見癥為主，治療以補(bǔ)益脾腎為法，兼以清熱利濕，活血化瘀。補(bǔ)益脾腎之中又以補(bǔ)腎為先，尤其是合并再障，血象偏低的患者，更以填精補(bǔ)髓，促進(jìn)生血為要。臨床多用大菟絲子飲[7]合茵陳五苓散加減。大菟絲子飲源自《千金方》無比山藥丸等，以滋陰填精為主，兼補(bǔ)腎陽，取陰陽互根，陰為陽基之意，藥理研究顯示該方可促進(jìn)造血干細(xì)胞生長(zhǎng)[7]。茵陳五苓散出自《金匱要略》，用于濕熱黃疸之濕重于熱、小便不利者。二方合用化裁，去桂枝以防動(dòng)血，以菟絲子、女貞子、補(bǔ)骨脂、熟地、山茱萸、山藥、墨旱蓮等補(bǔ)腎填精，茵陳蒿、豬苓、茯苓、澤瀉等清熱利濕退黃，再加仙茅、仙靈脾、巴戟天、鎖陽等溫腎助陽，促進(jìn)生血，丹參、赤芍等活血涼血，化瘀通絡(luò)。貧血較重，氣血虧甚者還可合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣生血。如法治腎久不見效者，可加生黃芪、太子參、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣，脾腎雙補(bǔ)，多獲良效。

病情發(fā)作期患者以陣發(fā)性血紅蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，小便不利，呈濃茶或醬油色，伴有皮膚、鞏膜黃染，溶血嚴(yán)重者可見發(fā)熱畏寒，腰背、四肢關(guān)節(jié)酸痛，惡心嘔吐等癥狀。辨證屬濕熱、瘀血邪實(shí)為患，治療以祛邪為要，兼補(bǔ)腎生血。其邪實(shí)以瘀血為主者多使用ABO溶血方為主方加味。本方最初用于防治新生兒溶血[8]，后鄧?yán)蠈⑵渫茝V應(yīng)用于多種免疫相關(guān)性溶血。方中以益母草為君藥，用量較大，功在活血祛瘀利水，當(dāng)歸、赤芍、川芎涼血活血，化瘀養(yǎng)血，廣木香行氣健脾通絡(luò)，再加菟絲子、熟地、仙茅、仙靈脾等滋陰溫陽，補(bǔ)腎生血。黃疸顯著，辨證濕熱偏重者治當(dāng)利水，可在此基礎(chǔ)上合用茵陳五苓散加減，以茵陳蒿、豬苓、澤瀉等加強(qiáng)利濕清熱退黃之力，避免造成腎功能損傷。

萆薢、穿山龍二藥既可利濕祛濕，又能調(diào)節(jié)免疫，是鄧?yán)现委熋庖呦嚓P(guān)疾病常用經(jīng)驗(yàn)藥物，本病緩解期和發(fā)作期患者均應(yīng)配合使用?，F(xiàn)代藥理研究表明，二者中含有的薯蕷皂苷成分對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫都有顯著的抑制作用[9][10]，穿山龍能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性調(diào)控其下游炎癥介質(zhì)，從而改善免疫反應(yīng)[11]。因本病溶血多發(fā)生在酸性環(huán)境中，故可用煅牡蠣、海螵蛸等藥制酸、堿化體液，酸性藥物如白芍、烏梅、五味子等則當(dāng)慎用，治療期間也應(yīng)囑患者忌酸性食物。

4 驗(yàn)案舉隅 曹某，男，38歲。2012年1月4日初診。主訴：乏力伴小便色深反復(fù)發(fā)作11年?，F(xiàn)病史：患者11年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，小便色深如濃茶，曾診斷為“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥”，予糖皮質(zhì)激素治療，病情反復(fù)。1個(gè)月前于外院骨髓檢查示增生性骨髓象，粒系27.5%，紅系56.0%，淋巴細(xì)胞14.5%，巨核細(xì)胞100個(gè)；血細(xì)胞膜抗原檢測(cè)：紅細(xì)胞CD59+53.07%，CD55+47.14%，粒細(xì)胞CD59+36.22%，CD55+41.72%。刻下癥見：乏力，納差，返酸，小便呈茶色，舌淡苔薄黃，脈弦滑數(shù)。既往史：既往體健。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)WBC 4.67×109/L，Hb83g/L，Plt218×109/L，Ret9.16%；尿含鐵血黃素試驗(yàn)(+)。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。中醫(yī)診斷：虛勞。證候診斷：濕熱瘀阻，脾腎虧虛。治法：活血化瘀，清熱利濕，健脾益腎。處方：雞血藤、穿山龍各30g，海螵蛸20g，益母草、赤芍、菟絲子、熟地、制首烏、茯苓各15g，當(dāng)歸、川芎、茵陳蒿各10g，木香6g。28劑，每日1劑，水煎分兩次服。二診：2012年2月1日。復(fù)查血常規(guī)WBC3.5×109/L，Hb83g/L，Plt 265×109/L。尿色淺黃，仍乏力，活動(dòng)后心悸氣短，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈弦滑細(xì)。上方增海螵蛸為30g，加萆薢、黃芪各15g，繼服1個(gè)月。三診：2012年3月7日。乏力好轉(zhuǎn)，近兩月來未感冒，尿色淺黃，舌脈同前。血常規(guī) WBC 5.02×109/L，Hb96g/L、Plt 311×109/L，Ret4.91%。生化示谷草轉(zhuǎn)氨酶68.5U/L，總膽紅素27.8umol/L，直接膽紅素10.8umol/L。上方加白茅根、垂盆草各15g，繼服2個(gè)月。2個(gè)月后電話隨診，患者未訴不適，血象穩(wěn)定，復(fù)查肝功已恢復(fù)正常。囑慎起居，適寒溫，避免勞累、外感。

按：本例患者病史較長(zhǎng)，脾腎虧損，正氣久虛，長(zhǎng)期貧血，乏力納差，但就診時(shí)小便色深，正處于發(fā)作期。結(jié)合舌脈諸癥，辨證為正虛邪實(shí)，瘀血為主，故治以ABO溶血方加味，以茵陳蒿、茯苓利濕清熱退黃，雞血藤活血補(bǔ)血，菟絲子、熟地、制首烏補(bǔ)腎填精，穿山龍祛濕調(diào)節(jié)免疫，海螵蛸制酸。服藥1月，小便色減，乏力氣短，為瘀血已減，正氣虧虛，故加萆薢祛濕化濁，黃芪補(bǔ)氣。繼服月余，諸癥好轉(zhuǎn)，血象上升，網(wǎng)織紅比例顯著下降，肝功稍高，加茅根清熱利水，垂盆草利濕退黃，保肝降酶。隨診體力好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

[1] 許先興，楊靜文，盧學(xué)春，等. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿發(fā)病機(jī)制與診治模式的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2013，21(2)：530-535 .

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(收稿2014-10-11；修回2014-11-12)

*國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 中醫(yī)師 @鄧成珊

R556.64

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.041

[2011(42)]

燕京名醫(yī)鄧成珊學(xué)術(shù)思想傳承研究項(xiàng)目(JJ2011-77)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM20121026)

△中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科(北京 100091)