曹云松 丁昕宇 任 可

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科 (北京100078)

“養(yǎng)陰三法”治療規(guī)律血液透析患者難治性高血壓的經(jīng)驗(yàn)淺談*

曹云松 丁昕宇△任 可

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科 (北京100078)

規(guī)律血液透析難治性高血壓是常見疾病，西醫(yī)治療可取得一定效果，中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)突出；筆者根據(jù)臨床觀察總結(jié)，將該病分為肝郁陽亢型、津液虧虛型，肝腎陰虛、水不涵木型，氣陰兩虛、陰虛風(fēng)動(dòng)型3型，采用“養(yǎng)陰三法”治療透析難治性高血壓，取得較好的臨床效果，一定程度豐富了中醫(yī)對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)用的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才可以能使血壓達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)[1]。

國內(nèi)研究顯示，血液透析患者高血壓發(fā)病率為81.52%，控制率為58.98%[2]。發(fā)病率高，控制率低是顯著特點(diǎn)，探尋中西醫(yī)治療血液透析難治性高血壓對(duì)于臨床應(yīng)用有著十分重要的作用。

1 西醫(yī)基本機(jī)制

1.1 細(xì)胞外液容量過多是導(dǎo)致血液透析患者的高血壓最主要原因。水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，進(jìn)一步導(dǎo)致血容量增加，機(jī)體不能做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，心輸出量、外周血管阻力升高，最后導(dǎo)致透析高血壓的發(fā)生[3]。國外有研究表明，通過充分透析保持理想干體重，在使用降壓藥情況下，可以控制85%～90%血液透析相關(guān)性高血壓，認(rèn)為容量負(fù)荷過重與血液透析患者高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系[4]。但國內(nèi)報(bào)道約有15%～20%的血液透析患者在達(dá)到“干體重”情況下，血壓仍持續(xù)較高水平，故應(yīng)該存在其它原因?qū)е卵獕弘y以控制。

1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活是目前研究重點(diǎn)。循環(huán)和組織中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，以及腎臟交感神經(jīng)活性的過度增高會(huì)啟動(dòng)氧化應(yīng)激、炎癥因子釋放過程，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生進(jìn)展，進(jìn)一步加重全身及腎臟局部動(dòng)脈血管的異常，從而導(dǎo)致難治性高血壓的發(fā)生。國外研究顯示，交感神經(jīng)以及RAAS的活性增強(qiáng)及持續(xù)存在是RH的重要發(fā)病機(jī)制之一[5]。國內(nèi)羅文姬[6]通過觀察78例血液透析患者發(fā)現(xiàn)，56例高血壓組患者血漿腎素活性(PRA)水平、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平及血漿醛固酮(Ald)水平透析前均較22例正常血壓組患者明顯升高(P<0.05)，高血壓組血漿PRA水平于透析后仍較正常血壓組明顯升高，考慮腎素水平的升高，以及不易被透析過程清除是血液透析患者血壓升高的重要原因。

1.3 交感神經(jīng)活性增強(qiáng)也是導(dǎo)致血液透析患者高血壓的原因之一。腎交感神經(jīng)可以增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，使腎上腺素釋放增加，還可以產(chǎn)生和分泌過多的去甲腎上腺素，使腎血管收縮，腎血流量減少，進(jìn)而激活腎臟和全身RAAS，導(dǎo)致血壓持續(xù)升高難以控制。對(duì)于高腎素及高交感活性的患者的治療，應(yīng)以腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑等藥物[7]。

1.4 在血液透析患者高血壓的治療方面，大部分專家建議首先減輕水鈉潴留，充分達(dá)到干體重狀態(tài)，有大部分患者血壓得以控制，但仍有部分患者雖已經(jīng)達(dá)到理想的干體重，血壓仍持續(xù)升高，加用常規(guī)降壓藥物后不能明顯緩解。何艷[8]通過對(duì)40例血液透析患者高血壓觀察發(fā)現(xiàn)，平均血壓水平(160.1±15.4)/(100．3±7.0)mmHg，血壓控制不理想，且95%患者聯(lián)合用藥，其中鈣拮抗劑選擇種類多，65%超出藥物推薦劑量；ACEI、ARB、利尿劑應(yīng)用不足，建議加強(qiáng)ACEI、ARB、利尿劑的應(yīng)用；王凱[9]等將維持性血液透析合并難治性高血壓患者隨機(jī)分為常規(guī)組與聯(lián)合組各20例，常規(guī)組采取血液透析治療，聯(lián)合組采用血液透析+血液灌流治療；結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血壓、血漿內(nèi)皮素、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯下降(P<0.01)，認(rèn)為血液灌流對(duì)血液透析難治性高血壓有一定療效。

臨床中由于擔(dān)心RAAS阻滯劑導(dǎo)致高鉀血癥等副作用而使用相對(duì)較少，筆者在臨床觀察中也確實(shí)發(fā)現(xiàn)加用ACEI或ARB后血鉀升高，不得以而停用，故關(guān)于血液透析患者難治性高血壓的中醫(yī)診療顯得尤為重要。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 對(duì)腎性高血壓的認(rèn)識(shí)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是慢性腎臟疾病進(jìn)展過程中常見的并發(fā)癥，一定程度上反應(yīng)了中醫(yī)病機(jī)的演化過程。一般認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)性高血壓多為虛實(shí)夾雜，證型上多屬于肝陽上亢，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛、肝腎陰虛，最后可導(dǎo)致陰陽兩虛局面。張曉江[10]根據(jù)葉任高教授治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的經(jīng)驗(yàn)，將其分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛5個(gè)證型，認(rèn)為該病的基本病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽上亢，后期則陰損及陽，而致陰陽兩虛。侯丕華[11]等研究發(fā)現(xiàn)，在132例腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者中，中醫(yī)辨證分型以虛證最多，其中脾腎兩虛40例(38.09%)，腎氣陰兩虛38例(36.19%)，肝腎陰虛27例(25.71%)；高血壓2級(jí)以肝陽上亢型多見，高血壓3級(jí)以肝腎陰虛型最多見。在治療上也多以平肝潛陽、養(yǎng)陰柔肝、滋水涵木等為主，張英強(qiáng)[12]教授認(rèn)為慢性腎衰患者難治性高血壓主要病機(jī)為肝陽上亢，腎水不足，臨證治療采用自擬滋水平肝降壓飲，以滋水平肝為主，化瘀祛痰為輔，臨床療效較佳。程勇[13]等認(rèn)為難治性高血壓應(yīng)從肝論治，治療上早期重在疏肝解郁、清肝瀉熱；中期平肝潛陽、養(yǎng)陰柔肝；晚期重在滋水涵木、溫補(bǔ)肝腎。

2.2 對(duì)血液透析高血壓的認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為血液透析患者由于病程長(zhǎng)短、血壓控制情況等因素，高血壓的中醫(yī)證型會(huì)發(fā)生一定改變。如溫杏良等[14]對(duì)106例血液透析患者進(jìn)行前后辨證分析，結(jié)果顯示透析前多以氣陰兩虛和陰陽兩虛較多，而規(guī)律血液透析后肝腎陰虛明顯增多。

3 “養(yǎng)陰三法”是筆者在臨床實(shí)際觀察應(yīng)用中總結(jié)的治療經(jīng)驗(yàn)，主要根據(jù)病程長(zhǎng)短、陰傷程度等方面，以“津-血-陰”為主線，通過“養(yǎng)津補(bǔ)血-滋陰-填精”逐步漸進(jìn)的方式而制定的治療方法，臨床上收到較好的治療效果。血液透析是一個(gè)清除代謝廢物，體內(nèi)毒素的過程，中醫(yī)認(rèn)為這一過程同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致人體的部分精微物質(zhì)丟失，逐漸出現(xiàn)氣血陰陽失衡，并多以虛證為主，集中在氣陰兩虛、肝腎陰虛等方面，通過對(duì)上述發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，筆者通過臨床觀察總結(jié)出初步的中醫(yī)辨證分型，共分為以下3型：

Ⅰ型—肝郁陽亢、津液虧虛型(癥見口干多飲，急躁易怒，頭暈頭痛，面紅目赤，兩脅脹痛，舌紅苔白或黃，脈弦有力)；治以平肝清熱、養(yǎng)津疏肝，方選丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲加減。

Ⅱ型—肝腎陰虛、水不涵木型(癥見頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，腰膝酸軟，乏力，失眠，精神萎頓，舌暗紅少津液，苔白或少苔，脈弦細(xì)或沉細(xì))；治以柔肝養(yǎng)血、補(bǔ)腎滋陰，方選杞菊地黃丸或左歸丸加減。

Ⅲ型—?dú)怅巸商?、陰虛風(fēng)動(dòng)型(癥見頭暈明顯，眩暈耳鳴，手足心熱，手足蠕動(dòng)，煩躁失眠，舌質(zhì)紅絳或有裂紋，苔少或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)，亦可見弦大搏指，按之無力)；治以育陰填精、潛陽息風(fēng)，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、三甲復(fù)脈湯合生脈飲加減。

現(xiàn)佐以病例3則如下：

① 孫某，男，57歲，規(guī)律血液透析6個(gè)月，3個(gè)月來血壓逐漸升高，最高達(dá)190/100mmHg，經(jīng)加大透析超濾后血壓可略下降，已服用硝苯地平控釋片、美托洛爾、哌唑嗪等降壓藥物，但血壓仍持續(xù)偏高；患者口干，飲水不解渴，急躁易怒，頭暈，時(shí)有脅肋部脹滿，舌紅苔薄白，脈弦有力。中醫(yī)病機(jī)考慮為肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝陽上亢，損及津液；辨證為肝郁陽亢，津液受損，治以平肝清熱養(yǎng)陰，處方丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲，加用麥冬、石斛、玉竹以清養(yǎng)津液；患者服用后血壓逐漸下降，約2周后血壓降至140/90mmHg。

② 郭某，男，83歲，規(guī)律血液透析1年余，患者透析過程中血壓持續(xù)偏高，經(jīng)增加透析超濾，聯(lián)合使用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物后仍未見明顯下降，血壓波動(dòng)在160～180/80～100mmHg；患者平素頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，急躁易怒，精神萎頓，腰酸乏力，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)，沉取無力。辨證為肝腎陰虛，水不涵木，陰不制陽，陽亢于上，治以滋補(bǔ)肝腎，柔肝養(yǎng)血，處方杞菊地黃丸，加用女貞子、黃精、天冬以平補(bǔ)腎陰；考慮患者久病絡(luò)脈瘀滯，加用三棱、莪術(shù)、丹參以活血化瘀通絡(luò)；患者服用上方加減1個(gè)月后血壓降至150/90mmHg，后停用降壓藥物。

③ 孫某，女，98歲，規(guī)律血液透析3年余，高血壓病史6年，血壓最高可達(dá)200～230/120～140mmHg，雖積極降低干體重，予多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，但血壓持續(xù)偏高；患者日常以頭暈最為明顯，伴有眩暈耳鳴，手足蠕動(dòng)不止，乏力，煩躁失眠，烘熱汗出，自覺口干難忍，如砂紙樣，舌質(zhì)紅絳有裂紋，無苔，脈弦大搏指，按之無力。辨證為陰液大虧，風(fēng)動(dòng)于內(nèi)，治以育陰養(yǎng)陰，潛陽息風(fēng)，處方三甲復(fù)脈湯合生脈飲，加用生龍骨、生牡蠣、牛膝、山茱萸、熟地黃以潛陽斂陽，同時(shí)佐以石斛、玉竹等滋養(yǎng)上焦津液以止渴；服藥約3個(gè)月后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓逐漸下降至150～170/80～100mmHg。

4 討 論 規(guī)律血液透析難治性高血壓是臨床常見病，西醫(yī)治療方法部分療效欠佳，筆者通過臨床實(shí)際觀察總結(jié)，得出肝郁陽亢型、津液虧虛，肝腎陰虛、水不涵木型，氣陰兩虛、陰虛風(fēng)動(dòng)型3型，實(shí)際應(yīng)用于臨床后效果尚可。筆者認(rèn)為該病在整個(gè)過程中陰液虧虛貫穿始終，隨著病程進(jìn)展逐漸加重，養(yǎng)陰液、填陰精、潛肝陽是治療大法，養(yǎng)陰有輕重緩解，藥有力緩快慢之分。疾病初期，多存在津液不足，病位多在肺、胃，在基本治療前提下，應(yīng)注意養(yǎng)肺胃之津液，加用麥冬、石斛、沙參、玉竹等藥物；疾病中期，逐漸發(fā)展為肝腎陰虛，水不涵木，可加用柔肝陰、滋腎陰之品，用藥如生地黃、熟地黃、山藥、山萸肉、女貞子、黃精等；疾病晚期，多見氣陰兩虛、陰虛風(fēng)動(dòng)證，此時(shí)陰液已大虧，陰不制陽故浮陽于外，當(dāng)滋補(bǔ)下焦陰精，以咸寒之介類藥物引浮游之陽潛鎮(zhèn)于下，方可見效，用藥如龜甲、鱉甲、牡蠣、懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、白芍、玄參、天冬、阿膠、麻仁等。實(shí)際應(yīng)用時(shí)當(dāng)辨別傷陰程度，結(jié)合病位，選用不同的方藥，不可病重藥輕，或過早使用寒涼，且養(yǎng)陰育陰不可操之過急，陰易虧而難成，當(dāng)緩緩圖之，陰液漸復(fù)則亢陽自降。

此外，注意兼顧中焦脾胃，養(yǎng)陰滋陰類藥物多滋膩礙脾，素體中焦虛弱者應(yīng)當(dāng)佐以健脾行氣化濕之品，同時(shí)也有助于藥物的充分吸收；久病多瘀，疾病日久則絡(luò)脈氣血凝滯，氣血不暢可出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，此時(shí)當(dāng)佐以活血通絡(luò)之品以暢通氣血經(jīng)絡(luò)，使邪去正氣漸復(fù)。

規(guī)律血液透析高血壓的中醫(yī)辨證治療方法尚未統(tǒng)一，需要進(jìn)一步探討研究，根據(jù)臨床實(shí)際觀察應(yīng)用完善辨證分型，以期達(dá)到良好的療效。

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(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題基金項(xiàng)目

血液透析 難治性高血壓 養(yǎng)陰三法

R544.14

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.040

△通訊作者