吳鵬亮 韓祖成

陜西中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)在職研究生 (咸陽 712000)

韓祖成教授治療失眠之經(jīng)驗(yàn)

吳鵬亮△韓祖成△

陜西中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)在職研究生 (咸陽 712000)

目的：總結(jié)韓祖成教授對(duì)失眠病因病機(jī)的見解和具體治療經(jīng)驗(yàn)。方法：依據(jù)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，結(jié)合典型醫(yī)案分析總結(jié)。結(jié)論：失眠有虛實(shí)之分，失眠虛證與心脾肝腎虛損和陰血不足，腦海失養(yǎng)密切相關(guān)；失眠實(shí)證以火盛擾心或瘀血阻滯為主；其總的病理變化以陽盛陰衰，陰陽失交為主；治療時(shí)強(qiáng)調(diào)安神定志為基本治法，并在此基礎(chǔ)上注意調(diào)整臟腑陰陽氣血，從而達(dá)到氣血和調(diào)，陰平陽秘，臟腑功能恢復(fù)正常。

失眠是指入睡困難、睡眠時(shí)間短或睡而易醒，醒后難以再入睡，甚則徹夜不眠。給患者造成極大的精神痛苦，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量[1]。導(dǎo)師韓祖成教授從事臨床和教學(xué)、科研工作近30年，對(duì)失眠的診治獨(dú)具匠心。筆者有幸隨師實(shí)踐，獲益匪淺，現(xiàn)將其失眠的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)藥辨證綜合治療 1.1辨證求因，力求準(zhǔn)確 失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，《難經(jīng)》稱為“不寐”。失眠的主要病位在心腦，與肝膽、脾胃、腎的功能失調(diào)相關(guān)[2]。導(dǎo)師認(rèn)為失眠的辨證應(yīng)從兼癥入手，如急躁易怒而失眠者，多屬肝火內(nèi)擾；入睡后易驚醒者，多屬心膽氣虛；脘悶苔膩而失眠者，多屬脾胃失和，痰濁內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘，腰酸耳鳴而失眠者，多屬陰虛火旺，心腎不交；面色少華，倦怠乏力而失眠者，多屬心脾兩虛等。

失眠有虛實(shí)之分，導(dǎo)師認(rèn)為虛證與心脾肝腎陰血不足而致心神失養(yǎng)、腦海失滋密切相關(guān)，臨床常見證型為：心脾兩虛型、心膽氣虛型、肝郁血虛型、心腎不交型、陰虛火旺型；實(shí)證多因火盛擾心或瘀血阻滯而致心腦之神被擾，臨床常見證型為：肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型、胃氣失和型、瘀血內(nèi)阻型。

1.2 審因論治，尺度分明 導(dǎo)師認(rèn)為“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”為治療失眠的總則，臨床在辨證治療時(shí)強(qiáng)調(diào)：安神定志為基本治法，并注意調(diào)整臟腑陰陽氣血。因此，根據(jù)不同證型選用合適的安神定志方法以及調(diào)整臟腑陰陽氣血方法，就顯得尤為重要。常用的安神定志方法有：養(yǎng)血安神、益氣安神、鎮(zhèn)肝安神、育陰安神、補(bǔ)腦安神、清腦安神、清心安神、升陽安神、通竅安神等；常用的調(diào)整臟腑陰陽氣血的方法有：補(bǔ)益心脾、益氣鎮(zhèn)驚、疏肝養(yǎng)血、交通心腎、滋陰降火、疏肝瀉火、化痰清熱、和胃化滯、活血通絡(luò)等。

心脾兩虛型：治以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾選用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉等，養(yǎng)血安神常用：酸棗仁、柏子仁、五味子、夜交藤。心膽氣虛型：治以補(bǔ)益心氣、安神定志，補(bǔ)益心氣選用人參、西洋參、甘草、黃芪等，安神定志常用：益氣安神藥：茯神、酸棗仁，鎮(zhèn)肝安神藥：龍齒、牡蠣。肝郁血虛型：治以疏肝解郁、養(yǎng)血安神，疏肝解郁選用柴胡、枳殼、郁金、合歡皮、香附、白芍等，養(yǎng)血安神常用：酸棗仁、柏子仁、五味子、夜交藤。心腎不交型：治以交通心腎、補(bǔ)腦安神，交通心腎選用黃連、肉桂等，補(bǔ)腦安神常用：熟地黃、阿膠、酸棗仁、柏子仁。陰虛火旺型：治以滋陰養(yǎng)腦、清心安神，滋陰養(yǎng)腦選用熟地黃、何首烏、白芍、阿膠等，清心安神常用：酸棗仁、梔子。肝郁化火型：治以疏肝瀉火、清腦安神，疏肝瀉火選用龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、郁金等，清腦安神常用薄荷、連翹、菊花、麥門冬。痰熱內(nèi)擾型：治以清熱化痰、醒腦安神，清熱化痰選用浙貝母、黃芩、瓜蔞皮等，醒腦安神常用：茯神、石菖蒲、酸棗仁。胃氣失和型：治以和胃化滯、升陽安神，和胃化滯選用法半夏、陳皮、枳殼等，升陽安神常用：柴胡、葛根、升麻。瘀血內(nèi)阻型：治以活血化瘀、通竅醒神，活血化瘀選用當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝等，通竅安神常用：石菖蒲、郁金。

在充分運(yùn)用中醫(yī)湯藥的同時(shí)，也不忘中成藥的合理運(yùn)用，如：歸脾丸用于心脾兩虛之不寐；逍遙丸用于肝郁血虛之不寐；養(yǎng)血清腦顆粒用于血虛肝旺所致的失眠多夢(mèng)；烏靈膠囊用于腎虛髓海不充，血虛不能養(yǎng)心，心腎不交所致的失眠；七葉神安片用于心氣不足所致的心悸、失眠。

2 現(xiàn)代醫(yī)藥的合理運(yùn)用 失眠患者大多病程較長，長期服用安眠藥易產(chǎn)生依賴性，患者多有抵觸情緒，故很難穩(wěn)定療效，而單純中醫(yī)藥治療，起效較慢，患者容易喪失信心。因此，導(dǎo)師宗中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理論，認(rèn)為：先采取少量西藥提高患者睡眠質(zhì)量，然后配合中醫(yī)辨證施治，就有可能從根本上解決患者失眠問題[3]。臨床在選擇鎮(zhèn)靜安眠藥時(shí)首選安定類藥物，如舒樂安定(1～2mg)，睡前口服；導(dǎo)師還注意到：多數(shù)失眠患者常有嚴(yán)重的抑郁情緒，臨床上常用黛力新(1～2片)，每天早上服。

3 注重對(duì)失眠患者進(jìn)行精神調(diào)攝 導(dǎo)師從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，認(rèn)為任何疾病的治療都要照顧到患者的情緒因素，尤其在現(xiàn)代社會(huì)，年輕人壓力大，而老年人有可能面臨的孤獨(dú)以及不甘清閑等，都會(huì)成為導(dǎo)致疾病發(fā)生的負(fù)面因素。為此，十分重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，這一點(diǎn)在治療失眠患者時(shí)就顯得更加突出，因?yàn)榕R床上有很多中風(fēng)后抑郁的患者，他們往往對(duì)生活失去信心，從而更易罹患失眠。導(dǎo)師每每診治此類病人時(shí)都密切觀察患者的精神狀態(tài)，直接或間接詢問其工作、學(xué)習(xí)、生活能力情況，以及睡眠時(shí)間，從而對(duì)其加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生教育；在遇到患者對(duì)西藥副作用過于擔(dān)心時(shí)，都會(huì)耐心解釋中西藥的取長補(bǔ)短作用，這些不僅加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，幫助病人樹立了戰(zhàn)勝失眠的信心，也頻頻受到患者的好評(píng)。

4 典型病例 王某，女，53歲，2014年8月8日初診。主訴：入睡困難、寐而不酣1年余。病史:患者1年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難，早醒，醒后再難入睡，伴有心煩急躁，夜間睡眠時(shí)間約3～4h，經(jīng)鎮(zhèn)靜安神類西藥治療后癥狀仍反復(fù)，現(xiàn)患者失眠、心煩易怒、口干，納食可，小便黃，大便偏干。望聞切診：患者神清，精神可，眼睛發(fā)紅，唇色暗紅，舌質(zhì)暗，舌尖紅，苔白膩，脈弦。診斷：不寐(肝火擾心)；睡眠障礙。處方：五心寧心方和丹梔逍遙散加減，組成：蓮子心、黃連各6g，山梔、丹皮各10g，連翹、陳皮、茯神、厚樸各15g，五味子、柏子仁、酸棗仁各30g，柴胡、炒白術(shù)、枳實(shí)各12g，夜交藤、合歡皮各20g，7劑，水煎服，1d2次。2014年8月15日二診，患者述服藥后入睡較前容易，睡眠時(shí)間約6～7h/晚，守方1月患者愈。

按：患者以入睡困難、寐而不酣為主訴，中醫(yī)辨病屬不寐。患者中年女性，平素情志不暢、肝氣郁結(jié)，日久肝郁化火，肝火上擾心神則出現(xiàn)失眠、心煩易怒、口干等癥，舌質(zhì)暗，舌尖紅，苔白膩，脈弦均屬肝火擾心之證。治則：疏肝郁，清心火，安心神。導(dǎo)師認(rèn)為現(xiàn)今社會(huì)，伴隨著工作節(jié)奏的加快、人們生活壓力的加大，導(dǎo)致失眠患者日益增多。失眠之證雖有虛實(shí)之分，但臨床多見于肝火擾心型；并且緊抓失眠的核心病機(jī)：陰血不足、腦海失養(yǎng)、心神被擾，集科室先輩的經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用如下驗(yàn)方，臨床上收到了良好效果。簡要介紹如下：失眠顆粒(丹梔逍遙散加減)：由陜西省中醫(yī)醫(yī)院自己研制的失眠顆粒，具有疏肝解郁安神之功能，臨床上對(duì)長期失眠伴有情致不暢者尤為適用。五心寧心方：本方以《溫病條辨》清心湯(原名清宮湯)演化而來，方劑組成：蓮子心、連翹心、燈心、竹葉卷心、水牛角、黃連、山梔、冰片、菖蒲、遠(yuǎn)志等十余味藥組成，具有寧心安神之功效，治療心火上擾之不寐、焦慮、抑郁等。

[1] 李婉妮，閆菊娥，李 璽，等.小劑量奧氮平對(duì)住院患者焦慮失眠緩解作用的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(12):1663-1664.

[2] 陳利平，王發(fā)渭，許成勇，等.不寐證與中醫(yī)藏象學(xué)關(guān)系探悉[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(11)：2376-78.

[3] 顏 鴻，張 蕊.佐匹克隆治療失眠60例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(09):1259-1260.

(收稿2014-12-29;修回2015-02-03)

失眠癥/中西醫(yī)結(jié)合療法 @韓祖成

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.035

?陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)