李方超　李繼祿

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安　271016；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安　271000)

重視高血壓腦出血的基礎(chǔ)與臨床研究

李方超1李繼祿2

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271016；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安271000)

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；流行病學(xué)；高血壓腦出血/診斷；高血壓腦出血/治療；康復(fù)治療；預(yù)防

流行病學(xué)綜合調(diào)查顯示:我國高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)年發(fā)病率約為50.6~80.7/10萬[1]。國際互聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)計的各國腦出血平均發(fā)病率如下: 1985~2000 年法國為13. 4/ 10 萬; 1998 年美國為15. 0/ 10 萬;1992~1999 年意大利為33. 2/ 10 萬; 1990- 1996 年西班牙約為8. 5/ 10 萬; 1995~2000 年巴西為28. 4/ 10 萬; 1998年瑞典為28. 4/ 10 萬; 1972~1999 年芬蘭男女性分別為40/ 10萬和33/ 10 萬[3,4]且大部分由腦血管淀粉樣變性、微小動脈瘤等引起,高血壓引起的腦出血僅占5~15%[2]。在亞洲國家, 1977~1998 年日本> 40 歲人群男女性分別為65/ 10 萬和106/ 10 萬。 腦出血占卒中患者的20 %~30 %[4];我國至今沒有整體的統(tǒng)計資料, 僅部分地區(qū)有HICH的統(tǒng)計記錄, 如1995 年北京地區(qū)為77.8/10萬;1989~1999 年哈爾濱和上海地區(qū)分別為76.2/10萬和61.3/ 10萬( 粗測)[1]。有地區(qū)統(tǒng)計60歲以上的老年人中高血壓腦出血的年患病率約為500/10萬。1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測方案將中國列為腦卒中高發(fā)國家。我國心腦血管疾病的防治體系建立較晚，社會對HICH的基礎(chǔ)及臨床研究缺乏足夠的重視。歐美國家由于腦出血發(fā)病率低，且病因多以動脈瘤、動靜脈畸形、血管硬化、淀粉樣變性等為多見，高血壓導(dǎo)致的腦出血并不多見，可供參考的技術(shù)和文獻非常有限；上世紀(jì)中葉前后，雖然日本的發(fā)病率較高，也未建立起診斷治療的規(guī)范。因此，對HICH的基礎(chǔ)及臨床研究，國外沒有成熟的資料可借鑒。而我國近幾十年來，HICH的發(fā)病率遙遙領(lǐng)先于其他國家，雖尚未有大規(guī)模流行病學(xué)的調(diào)查資料,但毋庸置疑, 無論哪一家綜合性醫(yī)院,腦出血病因均以高血壓多見,可高達70%~80%[11]，有資料顯示腦出血合并高血壓者大于95%[2]。我國HICH的基礎(chǔ)研究幾乎是空白，治療方法亦不夠規(guī)范，嚴(yán)重影響了HICH患者的治療質(zhì)量。因此，有必要向社會呼吁：加強高血壓腦出血的基礎(chǔ)和臨床研究，政府職能部門應(yīng)給予必要的號召、鼓勵、支持。呼吁有條件的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等研究機構(gòu)，將自己的研究領(lǐng)域盡快覆蓋這個空白區(qū)，建立一個多學(xué)科制定的診治指南；規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，降低HICH的病死率和致殘率。

1病因病理學(xué)

HICH的基礎(chǔ)研究在我國報道較少,具有權(quán)威性的研究幾乎是空白。 對HICH的發(fā)病機制仍不清楚。一般認(rèn)為，HICH就是由高血壓病引起的, HICH病因病理學(xué)基礎(chǔ)就是高血壓，但此種說法缺乏理論及實驗依據(jù)。近年來有研究認(rèn)為, HICH的血管病變有另外的病理學(xué)基礎(chǔ)，不一定是高血壓, 很可能是高血壓和其他原因?qū)е碌难艿牟±韺W(xué)改變，如腦血管淀粉樣變性、微小動脈瘤等, 形成HICH時，高血壓僅僅為一個誘發(fā)因素。腦血管淀粉樣變性是自發(fā)性腦出血常見的原因, 大約10 % 的自發(fā)性腦出血由于腦血管淀粉樣變性引起的[5]， 而許多血管淀粉樣變性腦出血的患者同時合并有高血壓史，腦血管淀粉樣變性、高血壓病、腦出血三者之間的相互因果關(guān)系，亟待進一步研究。微小動脈瘤形成、破裂的病因病理過程，第一次破裂后是否形成第二次出血的責(zé)任血管。除此之外, 是否存在先天性因素或遺傳性因素等問題均有待深人研究, 才能得出結(jié)論。在有家族性高血壓史的青年高血壓腦出血患者中，與遺傳有關(guān)的基因?qū)W研究也鳳毛麟角[6]。

2診斷方面

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),在國外卻查不到這一診斷名稱，以《面向21 世紀(jì)的卒中新定義: 美國心臟病學(xué)會和美國卒中學(xué)會聲明》為例， 被統(tǒng)稱為腦出血(intracere bral haemorrhage ,ICH )或自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral haemorrhag)[7]。究其原因，我國腦出血患者與高血壓病有關(guān)者占70—80%，而歐美腦出血的原因主要是動脈瘤、動靜脈畸形、血管硬化、淀粉樣變性等, 而高血壓導(dǎo)致的腦出血并不多見。所以我國一直沿用高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)的命名。這一診斷在該病種的高發(fā)地區(qū)或國家約定俗成實屬自然。但是，不深入重視高血壓腦出血的基礎(chǔ)與臨床研究，不建立一套完整的高血壓腦出血的病因病理、診斷治療、預(yù)防康復(fù)的理論體系，很難與世界接軌[8]。

目前高血壓腦出血的診斷，歐美國家關(guān)于腦出血的定義：腦內(nèi)出血的定義：非創(chuàng)傷性的腦實質(zhì)或腦室內(nèi)局部血液聚集( 包括I 型和Ⅱ型CNS 梗死后出血)。腦內(nèi)出血性卒中的定義: 非創(chuàng)傷性的腦實質(zhì)或腦室內(nèi)局部血液聚集導(dǎo)致的快速發(fā)生的神經(jīng)功能損害的臨床體征[7]。特別是對高血壓腦出血病情程度的診斷，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床和研究的需要。高血壓腦出血病情程度的輕重和預(yù)后，受患者的年齡、合并癥、血腫位置、血腫形態(tài)、血腫大小、臨床分級、血腫是否破入腦室等多種因素的影響，腦組織功能復(fù)雜，血腫位置、形態(tài)、大小等稍有變化，病情程度的輕重差別很大。多年來，廣大臨床醫(yī)生在治療高血壓腦出血方面，無論是內(nèi)科治療，還是外科手術(shù)治療，都積累了一定經(jīng)驗，但很少能用一種科學(xué)的方法報道出來，讓其他臨床醫(yī)生心悅誠服地接受和借鑒，其原因就是高血壓腦出血病情程度輕重不一，千差萬別，臨床診斷不能反映病情程度，各家病例、甚至是同組病例，不能在相同因素的條件下進行分析對比，嚴(yán)重影響和阻礙了高血壓腦出血治療和臨床研究的進行和發(fā)展。

根據(jù)臨床習(xí)慣，將高血壓腦出血按位置分為：皮層及皮層下、基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦四種類型。皮層及皮層下、腦干、小腦三種類型雖然該區(qū)功能重要，但范圍有限，在病情程度上認(rèn)識相對一致。而基底節(jié)區(qū)范圍較大、功能復(fù)雜，病情程度輕重不一、差別大，認(rèn)識和表達不一。我們對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病情程度診斷的經(jīng)驗是：按年齡、合并疾病、臨床分級、血腫形態(tài)、血腫位置、血腫大小、是否破入腦室進行分類。例如:患者71歲以上為高齡，合并一個以上器官功能衰竭者為高危[9]?；颊甙Y狀體征的臨床分級采用人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》教材第8版將高血壓腦出血病情程度分為Ⅲ級。①.Ⅰ級：輕型，患者意識尚清或淺昏迷，輕偏癱；②.Ⅱ級：中型，完全昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大。③.Ⅲ級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去大腦強直，雙瞳孔散大，生命體征紊亂。血腫位置采用Scheinker[10]基底節(jié)區(qū)腦出血分類法分為三種類型：①.外側(cè)型：殼核和外囊出血；②.內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血；③.混合型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫。血腫形態(tài)采用規(guī)則型和不規(guī)則型。①.規(guī)則型：邊緣規(guī)整，密度均勻；②.不規(guī)則型：邊緣不整，密度不均。血腫大?。焊鶕?jù)多田氏法進行計算。是否破入腦室分三級：①.血腫未破入腦室：即血腫未破入腦室；②. 部分破入腦室：即血腫破入腦室量≤腦室1/2；③.大部破入腦室：即血腫破入腦室量≥腦室1/2。基底節(jié)區(qū)HICH的診斷規(guī)范為：高齡高?；坠?jié)區(qū)HICH(側(cè)別)血腫形態(tài)+位置+臨床分級(血腫大小、破入腦室量)。如：高齡高?；坠?jié)區(qū)HICH(右)，規(guī)則的外側(cè)型I 級(10ml)。或：基底節(jié)區(qū)HICH(左)，不規(guī)則內(nèi)側(cè)型III級(50ml，大部破入腦室)。這種診斷雖然較為繁瑣，但對臨床治療、科研交流均有意義。

3治療方面

高血壓腦出血這個疾病的特點是：病變發(fā)生在功能復(fù)雜而且重要的腦腦組織內(nèi)，發(fā)病急驟，治療要求及時、準(zhǔn)確。特別是在外科治療方面，有時差之毫厘，謬之千里。不可否認(rèn)，病情程度類似的患者，不同醫(yī)生、不同時機、不同手術(shù)方式、不同技術(shù)條件下的手術(shù)治療，結(jié)果往往有差別，甚至大相徑庭。由以上不難看出，這不僅與醫(yī)生的治療理念、技術(shù)設(shè)備條件有關(guān)，在我國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，也與對該病種的管理方法有直接或間接的關(guān)系?？傊?，由于高血壓腦出血疾病的特點，手術(shù)治療關(guān)系到理念、時機、指征、方式等問題。

關(guān)于手術(shù)理念問題，作者贊同國內(nèi)一些學(xué)者的觀點[6、8]：高血壓腦出血是一個全身性疾病，往往合并其他器官的功能不全，患者對出血、手術(shù)的耐受力較差，而血腫周圍又多為重要結(jié)構(gòu)，任何不符合微創(chuàng)理念和技巧的操作都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，高血壓腦出血是一個對理念、技術(shù)、精確度都要求很高的手術(shù)，應(yīng)由成熟的神經(jīng)外科醫(yī)生施術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作，勿突破邊界造成新的損傷，過度牽拉、盲目吸引、電凝損傷是影響手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后的常見原因，值得高度重視。

目前，研究證明：腦出血一般在30 min形成血腫，6~7 h血腫周圍腦組織由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用等出現(xiàn)腦水腫[12]。高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓增高的程度、持續(xù)時間與腦功能損害的關(guān)系；血腫對腦組織的機械損害和化學(xué)損害的病理過程以及造成不可逆病理損害的時間、與血腫距離的關(guān)系的基礎(chǔ)研究和動物模型的建立幾乎是一片空白。所以，高血壓腦出血的手術(shù)時機、手術(shù)指征缺乏理論支持。一般認(rèn)為,手術(shù)指征: 幕上出血量> 30 ml，幕下出血> 10 ml，中線移位超過0.5 cm , 可作為手術(shù)指征。但在HICH患者中, 由于高齡患者較多, 有不同程度的腦萎縮, 對顱內(nèi)高壓的代償能力差異很大, 因此不能一概以血腫體積作為手術(shù)指征, 必須行個體化設(shè)計。一般認(rèn)為, 有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝或腦疝前期體征者, 才是絕對的也是最重要的手術(shù)指征。這需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料綜合分析,C T 或M RI 上中線移位和側(cè)腦室受壓程度比血腫量更具參考價值。對這類患者, 外科治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。

手術(shù)時機: 國內(nèi)外文獻顯示：高血壓腦出血的手術(shù)時機是影響該病預(yù)后的獨立因素。2010年，美國心臟病學(xué)會和美國卒中學(xué)會綜合大量資料，以A級證據(jù)，I級推薦超早期和早期手術(shù)，超早期和早期手術(shù)顯示出明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)多次大樣本隨機和非隨機臨床試驗顯示：超早期手術(shù)治療HIC H 可有效地降低病死率和病殘率。超早期及早期手術(shù)優(yōu)點可能因為: 早期解除血腫占位的機械損害，及時解除了顱內(nèi)高壓對腦組織的損害，或去除了血腫本身對神經(jīng)纖維、特別是內(nèi)囊處的的神經(jīng)纖維的直接壓迫和牽拉，盡量保留了神經(jīng)功能康復(fù)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)；盡早清除血腫，減輕了血液分解產(chǎn)生的致炎物質(zhì)對腦組織的損害, 減輕后期腦水腫毒性作用。目前，應(yīng)該加強顱內(nèi)壓增高程度、持續(xù)時間與腦損害的量化關(guān)系的研究；加強血腫在腦內(nèi)存留時間、血腫與腦組織距離對腦損害的關(guān)系的研究。增加高血壓腦出血手術(shù)時機、手術(shù)指征的科學(xué)性。

手術(shù)術(shù)式：高血壓腦出血外科治療的術(shù)式較多，治療結(jié)果上，各渠道資料顯示有差別，而不顯著。一直沒有一個大家自覺遵循的、經(jīng)典的、規(guī)范的術(shù)式。有人認(rèn)為臨床治療的終極目標(biāo)都是結(jié)果而不是過程，治療不應(yīng)過分強調(diào)術(shù)式，除根據(jù)患者的血腫大小、部位、周圍結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓力等情況個體化設(shè)計手術(shù)入路外，以微創(chuàng)理念為指導(dǎo)，選擇自己常用和熟悉的手術(shù)術(shù)式，以達到滿意的結(jié)果為目的。這種觀點雖然理想?yún)s難以規(guī)范，致使一家的經(jīng)驗別人難以重復(fù)，不宜推廣。我們認(rèn)為：高血壓腦出血治療的術(shù)式是達到理想結(jié)果的關(guān)鍵。術(shù)式選擇無疑與血腫大小、部位、周圍結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓力等情況有密切關(guān)系，首先要建立對病情程度反映準(zhǔn)確的診斷；術(shù)式的選擇要方便地將微創(chuàng)理念落實在手術(shù)過程中。因此，必須進行對病情程度反映準(zhǔn)確的診斷的臨床研究，加強手術(shù)操作的技術(shù)研究，近年來，立體定向血腫穿刺引流術(shù)就是一個很好的例子，只是適應(yīng)癥有限。

4預(yù)防和康復(fù)

HICH可控制的危險因素：1、遺傳與環(huán)境，遺傳因素的作用雖不清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為腦血管病與多因素遺傳有關(guān), 其遺傳度受環(huán)境因素的影響甚大。2、吸煙,長期吸煙可促進動脈硬化,使血管脆性增加。3、飲酒，飲酒與高血壓關(guān)系密切,據(jù)統(tǒng)計,飲酒患者HICH發(fā)病率高出不喝酒者3倍。4、飲食習(xí)慣，油膩、過咸、暴飲暴食, 均可使血壓升高，增加腦卒中的發(fā)生機會。5、體重，肥胖者內(nèi)分泌和代謝功能紊亂與血中膽固醇、甘油三酯增高、高密度脂蛋白降低等因素有關(guān)。6、情緒激動，情緒激動是腦出血的又一重要誘因。7、其他，工作和生活環(huán)境中經(jīng)常接觸噪聲會增加HICH的發(fā)病幾率。不可控制的危險因素:1、年齡，發(fā)生卒中的危險性隨著年齡的增長而增加，2/3的卒中發(fā)生在65歲以上的老年人中。2、性別，盡管原因還不太清楚, 但是卒中在男性中更加常見，發(fā)病率比女性高25%。3、種族，不同種族的卒中發(fā)病率不同, 這可能與遺傳因素有關(guān), 社會因素如生活習(xí)慣和環(huán)境也可能起一部分作用。4、家族史和個人史，在家族中其他成員如父母、兄妹等有腦血管病史時, 發(fā)生卒中的危險性也會增加, 現(xiàn)在還不知道這種危險性的增加是由遺傳性因素引起的還是由于家族性的生活習(xí)慣引起的。5、糖尿病，糖尿病會加速腦血管阻塞與血管硬化。為了做好HICH 的預(yù)防工作, 我們應(yīng)及時進行流行病學(xué)描述性與分析性研究, 掌握我國HICH人群分布規(guī)律, 積極探索影響HICH危險因素及阻斷這些危險因素的影響途徑的有效方法。將研究成果及時服務(wù)于社會,積極為政府制定公共衛(wèi)生政策提供依據(jù), 協(xié)助政府加強城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織建設(shè)及社區(qū)保健服務(wù)職能，形成合理的、科學(xué)的HICH防治體系，并進行康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計估計，我國腦卒中發(fā)病150 萬/ 年，存活600 萬，75% 致殘，其中40% 重殘[13]。腦出血(ICH)占全部腦卒中的10-30%，有發(fā)病率高、致殘率高的特點，大部分的存活著遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾。康復(fù)治療有助于腦出血患者運動功能的恢復(fù)，已經(jīng)得到大量的臨床實踐證實。常用的康復(fù)治療手段有以下幾個方面：1.運動療法 ①被動運動和按摩: 在發(fā)病早期及當(dāng)患者肢體沒有肌力時，應(yīng)當(dāng)以被動運動為主，輕柔、緩和地活動逐個關(guān)節(jié)，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動。這樣可以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運動功能，防止由于攣縮使運動范圍受限及局部血液循環(huán)障礙，加重后期康復(fù)的難度?；颊咧w恢復(fù)部分功能后，被動運動應(yīng)當(dāng)和主動運動相結(jié)合。②主動運動: 患者肢體有肌力后，應(yīng)及時開展主動運動。依照床上主動活動、起坐訓(xùn)練、床邊鍛煉、站立鍛煉的順序循序漸進地開展。2.中醫(yī)中藥針灸理療治療 近年來中醫(yī)治療腦出血的實驗研究表明，中藥可防治腦水腫，促進血腫吸收、加快腦組織損傷修復(fù)和改善神經(jīng)機能等。其作用機理可涉及保護血腦屏障，降低血液粘度、調(diào)整腦血管舒縮功能、改善腦微循環(huán)，促進腦微血管及膠質(zhì)增生，改善腦組織能量代謝，抗自由基損傷，抗興奮性氨基酸毒性，鈣拮抗劑樣作用以及神經(jīng)營養(yǎng)作用等，如燈盞花素注射液[14]。同時還可以配合理療、按摩、針灸等措施，促進康復(fù)。3.語言治療 據(jù)統(tǒng)計，約有22%-32% 偏癱患者伴有語言- 言語障礙，因此，此類患者的語言訓(xùn)練是必不可少的。語言訓(xùn)練人員應(yīng)首先根據(jù)患者的語言情況和病變部位，診斷出語言- 言語障礙的類型，然后運用不同的方法，通過聽覺、視覺、觸覺等多種途徑的刺激，引發(fā)并強化患者的語言反應(yīng)。4.心理治療 腦出血發(fā)生半年內(nèi)約有50% 以上患者伴有不同程度的心理障礙，以焦慮、抑郁為主[15]。主要治療方法有理性情緒療法、支持性心理治療、行為療法等。有效的心理治療能糾正患者的不良情緒，增強患者的學(xué)習(xí)能力和主動參與精神。HICH的康復(fù)治療應(yīng)該為長期性、持續(xù)性的工作，住院期間及出院后均應(yīng)堅持?；颊叱鲈汉?，家屬應(yīng)每日對患者四肢行向心性按摩，尤其是偏癱側(cè)肢體，促進靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。其次是保持癱瘓肢體的功能位，這是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。再次是幫助及督促患者行功能鍛煉。康復(fù)治療可以避免患者偏癱側(cè)肢體的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、足下垂及嚴(yán)重痙攣狀態(tài)等繼發(fā)性障礙對肢體康復(fù)的影響，防止出現(xiàn)二次性損害，使患者的運動盡可能地達到協(xié)調(diào)和隨意。

我國是HICH的高發(fā)地區(qū)，國外可借鑒經(jīng)驗很少，我們的基礎(chǔ)及臨床研究工作尚不盡如人意，加強此項工作的投入力度，從病因病理學(xué)、診斷、治療、康復(fù)及預(yù)防等方面開展深入研究，降低HICH的病死率和致殘率，促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，促進病人早日回歸家庭和社會，是一項迫在眉睫的工作。

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*作者簡介：李方超(1983—)，男，山東寧陽人，泰山醫(yī)學(xué)院2012級在讀碩士研究生，主要研究方向：腦血管疾病。通訊作者：李繼祿，E-mail：ljl5710@163.com。

中圖分類號：R651

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2015)04-0472-04

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.046

(收稿日期2014-10-21)