黃仕英 黃芳蓮 李明良 劉俊福 陳惠 鄧軍

目前，常見(jiàn)的手術(shù)體位有平臥位、側(cè)臥位、截石位、俯臥位以及頭高腳低位。某些手術(shù)由于手術(shù)部位以及手術(shù)操作需要等原因不得不需要俯臥位。俯臥位以及手術(shù)無(wú)菌鋪巾影響麻醉師觀察患者術(shù)中皮膚黏膜以及氣道管理。局部麻醉由于鎮(zhèn)痛不夠充分，術(shù)中往往需要鎮(zhèn)靜催眠藥以及阿片類鎮(zhèn)痛進(jìn)行強(qiáng)化。強(qiáng)化又易引起患者呼吸抑制，這增加了俯臥位患者氣道管理難度，同時(shí)也增加了患者術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)。我們出于俯臥位患者安全的角度以及便于氣道管理，更加傾向于選擇氣管插管全身麻醉。全身麻醉抑制患者交感系統(tǒng)，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)興奮引起患者氣道腺體和唾液腺分泌。氣道腺體分泌物以及唾液在患者俯臥位時(shí)都流向患者嘴唇，這使固定氣管導(dǎo)管的膠帶松馳，氣管導(dǎo)管易位滑向氣管衩嵴導(dǎo)致氣管插管過(guò)深，氣道阻力增加，肺不張甚至單側(cè)肺通氣，增加俯臥位患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本文觀察預(yù)注射鹽酸戊乙奎醚對(duì)全身麻醉俯臥位的患者氣道和口腔腺體分泌的影響，評(píng)估鹽酸戊乙奎醚應(yīng)用全身麻醉俯臥位患者的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬了知情況，并簽署書(shū)面同意書(shū)。2013年1月至2014年5月，60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、阿托品組(A組)及鹽酸戊乙奎醚組(HP組)，每組20例。術(shù)前常規(guī)用藥以及禁飲禁食。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(2)擇期手術(shù)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)手術(shù)體位為俯臥位;(4)20～60歲成人患者;(5)術(shù)前無(wú)呼吸系統(tǒng)急性感染或慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作。

1.3 方法 3組患者開(kāi)通好靜脈。麻醉誘導(dǎo)前，C組、A組以及HP組分別靜脈注射0.015 mg/kg 0.9%氯化鈉溶液、0.015 mg/kg阿托品以及0.015 mg/kg鹽酸戊乙奎醚。隨后2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg咪唑安定、0.5 μg/kg舒芬太尼以及0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨對(duì)3組患者進(jìn)行患兒麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口腔行氣管插管，用3M醫(yī)用透明透氣型膠帶在患者嘴唇固定氣管?；颊咝懈┡P位，并在就患者嘴唇下方放置4層7 cm×7 cm大小干燥棉墊，棉墊另一面附防水膜固定于手術(shù)臺(tái)。0.05～0.2 mg·kg-1·min-1丙泊酚復(fù)合0.005～0.02 μg·kg-1·min-1舒芬太尼恒速靜脈注射和間斷靜脈注射0.05 mg/kg順阿曲庫(kù)銨維持麻醉至術(shù)畢。術(shù)后3組患者均送麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行麻醉后復(fù)蘇。觀察3組患者誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后3 min(T2)、誘導(dǎo)后6 min(T3)心率。記錄3組患者術(shù)畢嘴唇下方棉墊濕-干凈重量、術(shù)畢氣管導(dǎo)管重新固定的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析及組間LSD多重比較或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料 60例患者，男32例，女28例;年齡20～60歲。C組、A組及HP組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小、手術(shù)時(shí)間以及復(fù)蘇時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表13組患者一般情況表比較±s

表13組患者一般情況表比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 男/女(例)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)手術(shù)時(shí)間(min)復(fù)蘇時(shí)間(min)C組 38.19±5.49 45.51±5.94 9/11 6.98±0.46 70.29±10.21 107.68±28.64 A組 41.06±3.43 47.42±5.27 11/9 7.02±0.58 68.50±9.28 99.59±23.12 HP組 40.14±3.4 46.48±5.32 10/10 6.76±0.49 66.41±9.94 103.26±23.40 F值(χ2)值2.40 0.60 0.40 1.51 0.76 0.59

2.2 3組患者情況比較 3組T1～T3心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)畢氣管導(dǎo)管重新固定例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HP組分別與C組、A組術(shù)畢棉墊濕-干凈重量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組與C組術(shù)畢棉墊濕-干凈重量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)中及麻醉復(fù)蘇不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量心率n=20，±s

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)中及麻醉復(fù)蘇不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量心率n=20，±s

注:與HP組比較，*P ＜0.05

組別 T1(次/min) T2(次/min) T3(次/min) 術(shù)畢氣管導(dǎo)管重新固定(例)術(shù)畢濕-干棉墊重量(g)C組 71±13 93±21 90±14 14 68.94±15.28*A組 74±12 88±21 84±16 11 62.87±9.44*HP組 75±13 94±18 94±18 4 20.00±6.44 F/(χ2)值0.78 0.52 2.10 10.55 118.87

表3 3組患者術(shù)畢干-濕棉墊組間多重Tamhane比較 n=20

3 討論

神經(jīng)外科以及脊柱外科的手術(shù)往往對(duì)手術(shù)體位有特殊要求，部分手術(shù)要求俯臥位。所眾周知，俯臥位對(duì)患者機(jī)體的影響是多方面的。俯臥位患者由于俯臥位壓迫靜脈引發(fā)靜脈血回流不暢，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高以及心臟前負(fù)荷下降;心臟前負(fù)荷下降導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓下降和心輸出量下降，最終影響到顱腦灌注［1］。Deiner等學(xué)者發(fā)現(xiàn)俯臥位老年患者術(shù)中顱腦血氧去飽和發(fā)生概率是仰臥位2倍，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)和俯臥位圍術(shù)期低血壓明顯加重顱腦血氧去飽和程度［2］。俯臥位患者由于顱腦灌注壓下降以及顱內(nèi)壓上升增加了顱腦血氧不足，顱腦血氧去飽和這增加老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。Tournay 等［3］學(xué)者發(fā)現(xiàn)80%體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，顱腦血氧定量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)顱腦血氧去飽和與POCD密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)俯臥位可以通過(guò)改善肺氧合以及預(yù)防機(jī)械通氣性肺損傷從而提高急性呼吸窘迫綜合征或嚴(yán)重缺氧患者生存率［4］。

鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)是高選擇性抗膽堿類藥物，主要選擇性抑制M1、M3受體，而對(duì)M2受體用較弱或不明顯，沒(méi)有阻斷突觸前膜M2受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿(ACH)，穩(wěn)定心率，因此它發(fā)揮腺體分泌抑制作用時(shí)，沒(méi)有心率增加的不良反應(yīng)［5］。阿托品M受體抗膽堿類藥物，常術(shù)前用藥抑制氣道、口腔分泌，阻斷突觸前膜M2受體調(diào)控神經(jīng)末釋放乙酰膽堿(ACH)，交感神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)興奮，心率增快。本文發(fā)現(xiàn)HP組俯臥位患者術(shù)畢濕-干棉墊重量比阿托品組以及對(duì)照組患者少，且三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)術(shù)畢阿托品對(duì)俯臥位患者氣道和口腔分泌抑制作用減弱，而鹽酸戊乙奎醚組仍然保持強(qiáng)有力抑制作用。這是由于鹽酸戊乙奎醚組對(duì)M1受體作用強(qiáng)度和作用時(shí)間均強(qiáng)于阿托品的結(jié)果［6，7］。氣管導(dǎo)管異位是俯臥位患者尤其是患兒術(shù)中最常見(jiàn)并發(fā)癥［8，9］。當(dāng)患者俯臥位時(shí)，氣管導(dǎo)管由于重力作用和被口腔分泌物浸潤(rùn)松弛的固定等原因而出現(xiàn)異位［10］。本文發(fā)現(xiàn)對(duì)照組俯臥位患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)70%;阿托品組患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管異位發(fā)生率達(dá)55%;HP組患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管異位發(fā)生率僅有20%，HP組患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管異位發(fā)生率低，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3M醫(yī)用透明透氣型膠帶壓敏膠主要成分為水性丙烯酸酯，水性丙烯酸酯在唾液長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)，其粘附性能下降，使3M醫(yī)用透明透氣型膠帶松弛、脫落［11］。這導(dǎo)致氣管導(dǎo)管固定不穩(wěn)，氣管移位再加上患者處于俯臥位，氣管導(dǎo)管向近心端氣管內(nèi)移動(dòng)，從而使氣管導(dǎo)管異位。俯臥位的氣管異位容易使氣管導(dǎo)管插得太深，輕者氣道阻力增加，嚴(yán)重者引起單側(cè)肺通氣、肺不張導(dǎo)致肺氧合功能下降或障礙;由于患兒以及老年患者肺氧合功能代償能力差，這可能導(dǎo)致術(shù)中突發(fā)致命性危險(xiǎn)［8-12］。

綜上所述，預(yù)注射鹽酸戊乙奎醚能很好抑制俯臥位手術(shù)患者術(shù)中以及術(shù)后氣道腺體以及唾液腺分泌，減少患者氣管導(dǎo)管移位，提高俯臥位患者圍術(shù)期安全。

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