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精細化管理護理方法在早產(chǎn)兒PICC置管維護中的應(yīng)用研究

宋祥芳

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 揚州, 225000)

關(guān)鍵詞:精細化管理; PICC置管; 早產(chǎn)兒; NICU; CRBSI

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC置管)常用于對早產(chǎn)兒進行靜脈輸液和靜脈營養(yǎng)，但護理人員因個人技術(shù)水平、操作方式等問題會影響PICC置管的應(yīng)用與維護，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)不同并發(fā)癥[1]。因此，PICC導(dǎo)管的正確維護是延長導(dǎo)管使用和保證早產(chǎn)兒安全的關(guān)鍵所在[2]。精細化管理的核心理念是精、準、細、嚴，精是精益求精；準是準確無誤；細是操作細化，重視細節(jié)；嚴是嚴格執(zhí)行制度、流程、規(guī)范，嚴格控制好偏差。為了確保早產(chǎn)兒PICC置管用管安全，減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，2013年6月—2014年12月本科將精細化管理護理方法應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC置管后臨床維護的培訓(xùn)、考核、準入的一系列流程中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年5月—2013年5月在本院新生兒科住院期間留置PICC導(dǎo)管接受常規(guī)護理的早產(chǎn)兒61例設(shè)為對照組，選取2013年6月—2014年12月本科住院期間留置PICC導(dǎo)管并實施精細化管理護理方法的早產(chǎn)兒45例設(shè)為試驗組，2組患兒均為新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)住院，患兒體質(zhì)量0.8～2.0 kg，胎齡28～37周。試驗組患兒中，體質(zhì)量0.80～1.19 kg者11例(男6例、女5例)，體質(zhì)量1.20～1.49 kg者25例(男12例、女13例)，體質(zhì)量1.50～2.00 kg 者9例(男5例、女4例)；對照組患兒中，體質(zhì)量0.80～1.19 kg者15例(男8例、女7例)，體質(zhì)量1.20～1.49 kg者 34例(男16例、女18例)，體質(zhì)量1.50～2.00 kg 者12例(男7例、女5例)。2組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1對照組護理方法：按新生兒常規(guī)護理方法消毒置管部位和固定敷料，PICC置管用肝素封管，濃度為1 U/mL，輸入2種不同液體之間必須使用無菌生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，防止藥物之間產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)引起沉淀而造成堵管[3]。常規(guī)使用肝素帽。工作5年以上的護理人員均可進行PICC置管導(dǎo)管維護，不指定2～3位護士專職輪崗護理，置管后不常規(guī)使用喜療妥外涂預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

1.2.2試驗組護理方法：按新生兒常規(guī)護理方法消毒置管部位和固定敷料，以不含防腐劑的無菌生理鹽水封管，輸入2種不同液體之間必須使用無菌生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，防止藥物之間產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)引起沉淀而造成堵管。全部取消使用肝素帽，改用分隔膜輸液接頭。工作5年以上的護理人員經(jīng)科室經(jīng)驗豐富的副主任護師培訓(xùn)后方可進行PICC置管導(dǎo)管維護，指定2～3位護士專職輪崗護理，導(dǎo)管維護嚴格執(zhí)行護理操作流程，操作程序規(guī)范化。設(shè)置導(dǎo)管維護評估記錄單。置管后常規(guī)使用喜療妥外涂，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[4]。

1.2.3考核評分標準：科室通過一對一培訓(xùn)與情景演練對責任護士進行規(guī)范化培訓(xùn)，訓(xùn)練護理人員在處理PICC置管導(dǎo)管維護過程中的臨床護理應(yīng)變能力，預(yù)防護理措施不到位引起并發(fā)癥的發(fā)生。受訓(xùn)者考核合格方可作為PICC置管導(dǎo)管維護的專職護理人員。

1.2.4評估記錄方法：設(shè)置PICC置管導(dǎo)管維護評估記錄表嚴把質(zhì)量關(guān)[5]，常規(guī)記錄PICC置管日期、導(dǎo)管外露長度、穿刺點局部皮膚情況、更換正壓接頭、穿刺肢體臂圍等。主要評估指標有導(dǎo)管護理不當引起的意外脫落、血栓形成堵管、新生兒并發(fā)感染等護理評價指標。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

試驗數(shù)據(jù)錄入Excel 2003數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計軟件選用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，2組患兒PICC置管護理療效性指標均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2組患兒PICC置管導(dǎo)管維護療效性指標觀察結(jié)果顯示，試驗組患兒中局部感染1例，CRBSI感染1例，未感染者44例，感染例數(shù)占試驗組總?cè)藬?shù)的4.35%，對照組患兒中局部感染5例，CRBSI感染6例，未感染者數(shù)50例，感染例數(shù)占總?cè)藬?shù)的18.03%，2組感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者血栓形成堵管1例，無導(dǎo)管意外脫落者，PICC導(dǎo)管維護無效總數(shù)為1例，占試驗組總?cè)藬?shù)的2.17%，對照組患者血栓形成堵管4例，導(dǎo)管意外脫落6例，PICC導(dǎo)管維護無效總數(shù)為10例，占總試驗組人數(shù)的16.39%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

本研究將精細化管理引入新生兒PICC置管維護操作程序中，是借精細化管理理念，將常規(guī)護理引向深入[6]。對新生兒PICC置管維護操作進行規(guī)范、量化、細化的精細化管理方法，設(shè)置新生兒PICC置管專項維護評估記錄單。精細化管理方法使培訓(xùn)的護理人員能關(guān)注到操作行為中的每一個細節(jié)，并能把每一個護理操作細節(jié)做到位，養(yǎng)成良好的護理操作行為習(xí)慣，減少因常規(guī)護理操作不當引起的不良事件。本研究結(jié)果顯示，2組導(dǎo)管感染、意外脫落、堵管率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實施精細化管理后，感染率下降。

本科原來采用肝素封管，濃度為1 U/mL，2013年6月改用不含防腐劑的無菌生理鹽水封管。肝素如使用過量或在體內(nèi)蓄積易引起出血，PICC置管的早產(chǎn)兒大都需使用靜脈營養(yǎng)，脂肪乳與肝素存在配伍禁忌[7]，輸注完脂肪乳后不能直接使用肝素稀釋液來進行沖管與封管，且肝素還與多種藥物存在配伍禁忌，因此使用不含防腐劑的生理鹽水封管，可明顯減少肝素引起的不良反應(yīng)及藥物堵管的發(fā)生。生理鹽水能維持人體細胞外液容量和滲透壓，體內(nèi)水鹽平衡及血液循環(huán)密切相關(guān)，生理鹽水對血管的刺激小，應(yīng)避免配置過程中的污染，據(jù)文獻報道成人肝素封管致輸液反應(yīng)多例，而生理鹽水封管可避免輸液反應(yīng)的發(fā)生。

感染可分為局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)。CRBSI是指留置血管內(nèi)裝置的患兒出現(xiàn)菌血癥，其主要指征為經(jīng)外周靜脈抽取血培養(yǎng)至少1次陽性結(jié)果，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)和癥狀，排除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源[8]。感染會增加住院費用且并延長患兒住院日，甚至可導(dǎo)致心內(nèi)膜炎和骨髓炎[9]。分隔膜輸液接頭表面光滑，消毒時可快速徹底地消滅細菌，通路通暢，細菌不易種植。肝素帽接頭消毒時不易清潔干凈，存在橡膠微粒污染的機會，因此分隔膜接頭導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率要低于肝素帽接頭[10]。本研究對照組的11例感染者中有6例患兒反復(fù)出現(xiàn)不明原因的呼吸暫停，血培養(yǎng)3例陽性，另3例經(jīng)多項檢查及專家會診仍原因不明，最終考慮可能與留置導(dǎo)管相關(guān)，立即予拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管末端均進行培養(yǎng)，導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果均陰性，6例患兒拔管后予進一步抗生素治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制。這說明盡管導(dǎo)管培養(yǎng)為陰性，但根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、特點，結(jié)合血培養(yǎng)等檢驗結(jié)果綜合分析，導(dǎo)管相關(guān)感染因素應(yīng)在考慮范圍內(nèi)[10]。

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收稿日期:2015-08-25

中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-233-02

DOI:10.7619/jcmp.201524098