張 毅 支修益

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京100053)

隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，近20年來(lái)早期肺癌微創(chuàng)外科手術(shù)取得了長(zhǎng)足發(fā)展。目前，胸腔鏡手術(shù)是早期肺癌外科治療的主要術(shù)式。隨著國(guó)內(nèi)外臨床多中心研究［1-3］結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌可以達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)同樣的效果。

1 胸腔鏡手術(shù)定義

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除方法進(jìn)行肺癌手術(shù)以來(lái)，人們已對(duì)肺癌的外科手術(shù)術(shù)式進(jìn)行了系統(tǒng)探討［3］。以往采用后外側(cè)切口徑路進(jìn)行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的肺癌外科治療方式。但其缺點(diǎn)是手術(shù)切口過(guò)長(zhǎng)，需要切斷背闊肌及前鋸肌，創(chuàng)傷大，出血較多，開(kāi)關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是術(shù)后傷口疼痛劇烈，易導(dǎo)致心血管、呼吸系統(tǒng)等合并癥的發(fā)生。20世紀(jì)80年代末期開(kāi)始，隨著新腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的出現(xiàn)，腔鏡技術(shù)得到了快速的發(fā)展，Swanson等［1］認(rèn)為電視胸腔鏡下肺葉切除定義為通過(guò)電視屏幕觀察胸腔，行血管、支氣管分別結(jié)扎處理和肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)切除或采樣，胸壁2～3個(gè)孔，沒(méi)有用拉鉤或肋骨撐開(kāi)。Lewis于1992年首先報(bào)道電視胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌。2006年，美國(guó)的McKenna報(bào)道了上千例胸腔鏡下肺葉切除的經(jīng)驗(yàn)，引起了國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)生的廣泛興趣［4-5］。

2 胸腔鏡手術(shù)安全性

在電視胸腔鏡手術(shù)初期，操作不熟練時(shí)，可能會(huì)認(rèn)為術(shù)中血管、氣管損傷較開(kāi)胸更多一些，但隨著腔鏡技術(shù)的成熟，該技術(shù)更為安全。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于＜3 cm的周?chē)头伟┻M(jìn)行電視胸腔鏡肺葉切除，結(jié)果顯示手術(shù)成功率、病死率、復(fù)發(fā)和生存，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)明顯差異，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后合并癥、1年生存率等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異。國(guó)內(nèi)的研究也得出類(lèi)似的結(jié)果。近期Paul等［2］分析了1 281例胸腔鏡肺葉切除和5 042例傳統(tǒng)肺葉切除手術(shù)，其中，945例(73.8%)胸腔鏡肺葉切除沒(méi)有合并癥，而傳統(tǒng)手術(shù)僅847例(65.3%)沒(méi)有合并癥。Rizk等［3］在一項(xiàng)關(guān)于常規(guī)開(kāi)胸與電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assissted thoracoscopic surgery，VATS)下肺切除術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的對(duì)比試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，VATS在術(shù)后患者血液中的T細(xì)胞(CD4)、C-反應(yīng)蛋白和白介素6方面降低的并不像開(kāi)胸手術(shù)那樣明顯。這些數(shù)據(jù)可能在側(cè)面反映出VATS的微創(chuàng)性，以及其在術(shù)后快速恢復(fù)方面所具有的優(yōu)勢(shì)。

3 胸腔鏡肺切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃

電視胸腔鏡能否進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃一直是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)飽受爭(zhēng)議的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究［3-5］認(rèn)為胸腔鏡肺葉切除是符合腫瘤學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)的，是當(dāng)前治療早期肺癌的理想術(shù)式。也有部分醫(yī)生認(rèn)為雖然胸腔鏡肺葉切除治療肺癌不會(huì)降低患者的生存率，但是仍會(huì)增加那些淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，他們認(rèn)為這可能與胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃不如直視操作下更加徹底有關(guān)，認(rèn)為對(duì)術(shù)前已有N2淋巴結(jié)腫大的患者手術(shù)應(yīng)慎選。而對(duì)于IA期肺癌的外科治療，采用全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃較開(kāi)胸手術(shù)具有更多優(yōu)勢(shì)。Jheon等［4］認(rèn)為肺癌微創(chuàng)手術(shù)最重要的不是胸腔鏡技術(shù)，不管是完全胸腔鏡還是雜交手術(shù)，而是在安全的條件下，遵從病理學(xué)切除的標(biāo)準(zhǔn)。

Sugi等［5］研究表明電視胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)方式的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均無(wú)明顯差異，〔肺門(mén)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)傳統(tǒng)手術(shù)是(8.2±1.5)個(gè)，胸腔鏡手術(shù)(8.4±1.0)個(gè)，縱隔淋巴結(jié)傳統(tǒng)手術(shù)是(13.0±2.5)個(gè)，胸腔鏡手術(shù)是(13.4±1.7)個(gè)〕。Watanabe等［6］報(bào)道，在1個(gè)770例cN0-pN2非小細(xì)胞肺癌的回顧性研究中，縱隔淋巴結(jié)清掃率在胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)中差不多(0.24 vs 0.23)。相反，Denlinger等［7］研究卻表明總體而言胸腔鏡還是比傳統(tǒng)手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)要少〔胸腔鏡(7.4±0.6)個(gè)，傳統(tǒng)(8.9±0.2)個(gè)〕，且胸腔鏡較傳統(tǒng)手術(shù)清掃 N2淋巴結(jié)數(shù)要少〔胸腔鏡(2.5±3.0)個(gè)，傳統(tǒng)(3.7±3.3)個(gè)〕。N1淋巴結(jié)差異不大。D’Amico等［8］分析了美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)數(shù)據(jù)，胸腔鏡(n=199)和常規(guī)肺葉切除術(shù)(n=189)的縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較，結(jié)果表明胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)有類(lèi)似的肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)。近期，Merritt等［9］的研究表明胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)分別在左右側(cè)胸腔內(nèi)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異:胸腔鏡清掃左右側(cè)淋巴結(jié)平均數(shù)量分別為24個(gè)和25.1個(gè);傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)左右側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均分別為21.1個(gè)和25.2個(gè)。

與此同時(shí)，一些研究者［10-13］已經(jīng)對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)與亞肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃的效果進(jìn)行了多項(xiàng)研究。Wolf等［11］回顧分析了238名腫瘤直徑≤2 cm且接受VATS的非細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者，其中154名接受單純亞肺葉切除，84名患者接受了肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃，其結(jié)果提示后者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但如果45名接受亞肺葉切除的患者術(shù)中同樣行淋巴結(jié)清掃則術(shù)后生存差異并不大。最近Osarogiagbon等［12］的一項(xiàng)回顧性研究表明根據(jù)US SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示1998年至2009年有大概51%的行亞肺葉切除的NSCLC患者未行淋巴結(jié)檢測(cè)，這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高?；颊叩男g(shù)后生存率更接近N1期患者而非N0。而Tsutani等［13］卻有不同的結(jié)論，該研究回顧分析了618名臨床分期為IA期的行亞肺葉切除的NSCLC患者，且滿(mǎn)足以下條件的患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，即高分辨率CT上腫瘤直徑＜0.8 cm或是PET/CT上最大標(biāo)準(zhǔn)攝入值＜1.5。

也正是由于胸腔鏡在肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃中地位的確立，2006年美國(guó)NCCN肺癌診治指南［8］就將胸腔鏡肺葉切除術(shù)首次正式列為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式。

4 胸腔鏡肺切除在局部晚期肺癌中的應(yīng)用

目前全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃的肺癌微創(chuàng)外科治療已日趨成熟，而且隨著各種微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的不斷成熟，既往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)禁忌證的胸膜廣泛黏連，＞5 cm的腫瘤以及某些支氣管成型手術(shù)也可在全腔鏡或腔鏡輔助下順利完成。

Hennon等［14］評(píng)估了73個(gè)胸腔鏡手術(shù)和41個(gè)傳統(tǒng)手術(shù)的晚期肺癌患者，兩組都有相似的圍術(shù)期合并癥，胸腔鏡患者有更高比例的接受術(shù)后輔助治療。Demmy等［15］對(duì)3例晚期肺癌患者行胸腔鏡下胸壁切除。Suda等［16］針對(duì)3例惡性胸膜間皮瘤患者實(shí)施了胸膜外全肺切除術(shù)。但因?yàn)橐陨蠄?bào)道都局限在病例報(bào)告的范圍內(nèi)，所以不確定它們是否能成為標(biāo)準(zhǔn)。

5 胸腔鏡肺段切除術(shù)

在不降低治愈率的基礎(chǔ)上保留正常肺組織體積很重要，所以治療原發(fā)性肺癌的肺段切除術(shù)一直吸引著人們的關(guān)注［17-18］。作為微創(chuàng)手術(shù)，胸腔鏡肺段切除術(shù)被看做治療原發(fā)性肺癌的理想手術(shù)。Yang等［19］曾表明胸腔鏡肺段切除可行、安全，并且與開(kāi)放肺段切除相比有等效腫瘤學(xué)結(jié)果。他們描述了能夠減小個(gè)體偏差的長(zhǎng)期生存分析和隨機(jī)研究，這對(duì)于確定胸腔鏡段切除是否優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)很有必要。Zhong等［20］通過(guò)病灶直徑＜2 cm IA期非小細(xì)胞肺癌患者比較了胸腔鏡肺段切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)，觀察到5年生存率(79.9%vs 81.0%)或無(wú)病存活率(59.4%vs 64.2%)無(wú)明顯差異。許多報(bào)道的手術(shù)都很單一，僅一個(gè)段間平面的肺段切除，如舌段或背段切除術(shù);包括兩個(gè)或更多個(gè)段間平面的復(fù)雜肺段切除術(shù)，如前段切除［21］很少見(jiàn)。Oizumi等［22］證實(shí)經(jīng)由三維(3D)胸腔鏡引導(dǎo)的肺段切除52例，他們用胸腔鏡處理復(fù)雜肺段，然而胸腔鏡沒(méi)法保證足夠的瘤體切除。還有一些研究者［23-25］就肺段切除跟楔形切除做對(duì)比，Sienel等［23］的實(shí)驗(yàn)中共有87名IA期非小細(xì)胞癌患者入組，其中31名行楔形切除，56名行肺段切除，結(jié)果表明與楔形切除組相比較，肺段切除組的局部復(fù)發(fā)率更低，且腫瘤相關(guān)生存更好。Nakamura等［24］最近回顧了411名臨床分期為I期且接受VATS手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者，包括行肺葉切除的289名，肺段切除的38名以及84名行楔形切除患者，結(jié)果表明3組術(shù)后5年生存率分別為肺葉組82.1%、肺段切除組87.2%、楔形切除組55.4%，且楔形切除相比于肺葉切除其風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到4.30。同樣 Koike等［25］入組了328名 IA NSCLC患者，用以對(duì)比接受VATS下楔形切除與肺段切除患者的預(yù)后情況，結(jié)果提示楔形切除在局部復(fù)發(fā)率與較差疾病特異性生存率方面與肺段切除相比其風(fēng)險(xiǎn)比分別為5.8和3.2。Chamogeorgakis等［26］在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析同樣表明在IA期NSCLC患者的VATS手術(shù)治療中，楔形切除的遠(yuǎn)期效果不如肺葉切除，但肺段切除對(duì)于外周其較小的腫瘤的治療效果卻與肺葉切除相當(dāng)。

6 機(jī)器人手術(shù)

如果對(duì)這些患者能進(jìn)行保留最大器官功能的小于肺葉解剖范圍的手術(shù)切除，其微創(chuàng)價(jià)值具有更為重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，采用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行肺葉切除是肺癌微創(chuàng)治療另一種新的手段，通過(guò)該系統(tǒng)醫(yī)生可在三維顯像下利用接近人手活動(dòng)度的機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)操作。但該系統(tǒng)存在需要人工安放裝置、運(yùn)行和養(yǎng)護(hù)費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。Nakamura等［27］評(píng)估了使用機(jī)器人輔助手術(shù)的現(xiàn)狀。他們還不確定所認(rèn)為的技術(shù)上優(yōu)勢(shì)是否在原發(fā)肺癌，胸腺疾病，縱隔腫瘤等領(lǐng)域與患者的益處息息相關(guān)。對(duì)于肺癌，Park等［28］報(bào)道了使用機(jī)器人系統(tǒng)肺葉切除術(shù)的最初結(jié)果。他們完成了機(jī)器人輔助胸腔鏡(RVATS)肺葉切除術(shù)34例。4名患者(12%)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸。手術(shù)病死率為0，沒(méi)有病例在醫(yī)院或圍術(shù)期死亡。出現(xiàn)9例(26%)合并癥，平均手術(shù)時(shí)間為218 min。這些初步結(jié)果表明機(jī)器人技術(shù)是一種有效的外科手術(shù)。Cao等［29］報(bào)道了目前機(jī)器人肺葉切除術(shù)的基本情況，RVATS患者圍術(shù)期病死率范圍是0～3.8%?？傮w發(fā)病率范圍從10%～39%。他們認(rèn)為RVATS是可行的選擇，能夠安全的處理專(zhuān)門(mén)的患者。圍術(shù)期的結(jié)果包括術(shù)后合并癥類(lèi)似于那些VATS。最近幾年，Pardolesi等［30］已經(jīng)提出了機(jī)器人肺段切除的手術(shù)步驟。他們執(zhí)行了17例機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)，沒(méi)有中轉(zhuǎn)成開(kāi)胸或出現(xiàn)大的術(shù)中合并癥。此外，Nakamura等［31］報(bào)道過(guò)一個(gè)機(jī)器人支氣管成形術(shù)的成功案例。需要未來(lái)更多案例的收集。

為了確定機(jī)器人手術(shù)治療原發(fā)肺癌的有效性，Park等［32］還進(jìn)行了接受機(jī)器人手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性分析。他們分析在3個(gè)機(jī)構(gòu)的325例早期行機(jī)器人肺葉切除的肺癌患者。27個(gè)月的中位隨訪時(shí)間，總的5年生存率為80%，由病理分期的5年生存率分別為IA期91%，IB期88%，所有患者II期疾病49%。他們得出結(jié)論認(rèn)為長(zhǎng)期的特定分期的生存率是可接受的，并與胸腔鏡和開(kāi)胸手術(shù)的先有結(jié)果一致。

手術(shù)的可行性，如前面所提到的，是機(jī)器人肺葉切除術(shù)相較于胸腔鏡的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)［33］。然而，2011年Dylewski等［34］報(bào)道200例解剖肺葉切除的經(jīng)驗(yàn)，其中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)平均時(shí)間縮短至90 min，術(shù)后病死率及合并癥率分別為2%和26%。近期Kent等［35］的一項(xiàng)研究根據(jù)2008至2010年的State Inpatient Databases(SID)對(duì)開(kāi)胸手術(shù)、VATS、以及機(jī)器人肺切除術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的比較。在該研究的33 095名患者包括接受開(kāi)胸手術(shù)的20 238名、VATS手術(shù)的12 427名以及機(jī)器人肺切除術(shù)430名。研究分析得出，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，機(jī)器人肺切除術(shù)在病死率(0.2%vs 2.0%，P=0.016)、住院時(shí)間(5.9 vs 8.2 d，P=0.000)以及總體合并癥發(fā)生率(43.8%vs 54.1%，P=0.003)都有較明顯的優(yōu)勢(shì)。與VATS手術(shù)相比在上述3方面的對(duì)比，機(jī)器人肺切除術(shù)的數(shù)據(jù)也優(yōu)于VATS，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Wilson 等［36］對(duì)3個(gè)中心2009至2011年302例I期肺癌機(jī)器人肺切除淋巴結(jié)清掃的資料比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人對(duì)病理淋巴結(jié)分期上調(diào)達(dá)平均10.9% ，其中 N1淋巴結(jié)上調(diào)占6.6%，N2占4.3%，其淋巴結(jié)清掃效果優(yōu)于VATS，與常規(guī)開(kāi)胸相近。

國(guó)內(nèi)研究者［37-38］通過(guò)研究機(jī)器人肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者20例一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)評(píng)估了機(jī)器人肺葉切除術(shù)在肺癌方面的治療效果。其中，男性13例、女性7例，年齡43～80(60.40±8.07)歲。行右肺上葉切除術(shù)4例，右肺下葉切除術(shù)7例，右肺中葉切除術(shù)1例，左肺下葉切除術(shù)7例，左肺上葉切除術(shù)1例。結(jié)果提示1例左肺上葉切除術(shù)中肺動(dòng)脈出血，另行小切口行肺動(dòng)脈修補(bǔ)，術(shù)中出血量500 mL，輸血量400 mL。其余19例均順利完成機(jī)器人手術(shù)，平均術(shù)中出血量10～200(60.00±42.95)mL，無(wú)輸血。所有患者均順利拔管。所有患者無(wú)嚴(yán)重術(shù)后合并癥，平均胸腔引流時(shí)間3～15(9.35±3.48)d。所有患者均順利出院。隨訪時(shí)間2～9(6.01±2.09)個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。并得出應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)安全、可行，尤其在清除淋巴結(jié)時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以用于早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療。

迄今為止沒(méi)有報(bào)道已評(píng)估機(jī)器人肺葉切除術(shù)在肺癌方面的治療效果。從筆者的有限的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，更細(xì)膩的程序是可能的，但筆者預(yù)期未來(lái)的報(bào)告將澄清是否詳細(xì)步驟能體現(xiàn)在肺癌的預(yù)后上。相反的，Oda等［39］報(bào)道了通過(guò)肋下跨膈以盡量減少肋間神經(jīng)損傷的肺葉切除術(shù)。因此，這些伴隨著的細(xì)化機(jī)器人技術(shù)與應(yīng)用的小小進(jìn)展，具有提高微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量的明顯潛力。

在機(jī)器人肺葉切除的基礎(chǔ)上，一些關(guān)于機(jī)器人肺段切除術(shù)的報(bào)道［40］也逐漸增多。在 Dylewski等［41］的報(bào)告中，35名患者接受機(jī)器人肺段切除術(shù)，其中12名確診為NSCLC IA期患者，該12名患者的平均年齡為66.5歲，腫瘤直徑平均1.4 cm，手術(shù)時(shí)間平均146 min，且平均切除的淋巴結(jié)數(shù)量為5個(gè)，4名患者出現(xiàn)圍術(shù)期合并癥，60 d病死率為0。Pardolesi等［42］報(bào)道了3個(gè)機(jī)構(gòu)17例患者進(jìn)行機(jī)器人肺段切除的初步結(jié)果?；颊咂骄挲g為68.2歲，平均手術(shù)時(shí)間為189 min，無(wú)術(shù)中合并癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，術(shù)后患病率為17.6%，平均術(shù)后住院5 d，術(shù)后病死率為0。基于上述結(jié)果機(jī)器人肺段切除術(shù)似乎是安全可行的，但后續(xù)仍需要大量的機(jī)器人肺段切除與VATS下肺段切除以及開(kāi)胸肺段切除的對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性。

隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)在腹部手術(shù)中的廣泛應(yīng)用以及各種手術(shù)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)口肺葉切除或肺腫瘤切除的理念也一定可以實(shí)現(xiàn)。

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