徐會超 閆朋宣 曹翠玲 杜寶俊

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科，北京，100091)

杜寶俊教授治療黃體功能不全性不孕癥的經(jīng)驗

徐會超1閆朋宣2曹翠玲1杜寶俊2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科，北京，100091)

杜寶俊教授通過多年臨床實踐與觀察總結(jié)，認(rèn)為黃體功能不全性不孕癥的重要原因為脾腎兩虛，可兼有痰濕、瘀血。通過中藥調(diào)理、針刺療法及心理疏導(dǎo)，對治療黃體功能不全性不孕癥取得了較好的療效。

@ 杜寶?。稽S體功能不全；不孕癥；中醫(yī)藥

黃體功能不全(Luteal Phase Deficiency，LPD)是指排卵后卵泡形成的黃體發(fā)育不良，孕酮分泌不足；或黃體過早退化，使子宮內(nèi)膜對孕酮的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲甚至停滯，或腺體與基質(zhì)發(fā)育不同步，不利于受精卵著床及早起發(fā)育[1]。LPD可引起月經(jīng)紊亂、不孕及流產(chǎn)等現(xiàn)象，而目前因反復(fù)流產(chǎn)和異位妊娠未獲得活嬰也屬不孕不育范疇[2]，因此LPD是造成育齡女性不孕的主要原因之一。有數(shù)據(jù)表明[3]，LPD在育齡婦女中自然發(fā)生率約為5%；在不孕癥者中占10%，其中在妊娠早期流產(chǎn)占35%，而習(xí)慣性流產(chǎn)占60%。因此對LPD的及時診治是非常必要的。杜寶俊教授現(xiàn)為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)生殖、男科、婦科的臨床、教學(xué)、科研工作30余載，在這些年的臨床實踐中不斷觀察總結(jié)，并逐漸形成自己的理論體系和診療方法，對黃體功能不全性不孕癥具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的認(rèn)識，認(rèn)為脾腎兩虛夾雜痰濕血瘀為最主要的病機，本虛標(biāo)實為其辨證要點，并自擬調(diào)經(jīng)助孕湯臨證加減，效果顯著。現(xiàn)將杜寶俊主任治療黃體功能不全性不孕癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 脾腎雙補

《素問·上古天真論》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。人從孩提時代，隨著腎精逐漸充盈，而出現(xiàn)齒更發(fā)長等新陳代謝生長發(fā)育的種種表現(xiàn)；從青春期開始，腎精發(fā)育完全而至充盛狀態(tài)，此時“天癸至”，女性就開始出現(xiàn)月經(jīng)，按時排卵，性機能也逐漸成熟，生殖能力也隨之健全；至老年，腎精逐漸衰微，天癸亦隨之減少，甚至衰竭，性機能和生殖能力也慢慢減退至消失。因此腎為先天之本，主生殖，在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中有著極其重要的地位[4]。

脾為后天之本，主運化，“婦人以血為基本”，而脾為氣血生化之源，“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，且脾主中氣有統(tǒng)血之功。同時“沖脈隸于陽明”，這些都說明脾對天癸化生起著促進(jìn)作用，因此脾對腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能有著重要意義[5]。

脾腎之間也有著極其重要的聯(lián)系，脾之運化須得腎陽溫煦蒸化，腎精充盈賴脾運化水谷精微，所以脾可“假后天以濟先天”，使腎精充裕，先天不足者，可由后天調(diào)養(yǎng)補足，即“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾腎之間，先后天互生互援，源泉不竭，共同啟動和維持著女性的生殖能力。因此杜寶俊教授在臨床上治療黃體功能不全性不孕癥時既重視補腎，以雙補腎陰腎陽為主，又強調(diào)顧護(hù)脾胃，在方中既有山茱萸、杜仲、巴戟天、女貞子、五味子等補腎陰、腎陽的藥物，又有山藥、黨參、白術(shù)等健脾藥物。如患者素體脾虛，則先調(diào)整脾胃功能后，再加入補腎藥物，以免影響吸收，并可避免虛不受補的情況。

2 化痰濕祛瘀血

由于現(xiàn)代人們生活習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥甘厚味不加節(jié)制，導(dǎo)致女性形體肥胖，而“肥人多痰濕”，脾喜燥惡濕，痰濕又易困脾，長期飲食不節(jié)也可致脾胃虛弱，而本病以脾腎兩虛為本，腎虛脾弱則氣化不及，脾失健運則水液輸布異常生濕釀痰，隨“脾為生痰之源”，痰濕內(nèi)生，水濕滯于胞宮，胞脈亦受阻?！督饏T鉤玄·子嗣》有云：“肥盛婦人不能孕者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經(jīng)事不能行”，《丹溪心法·子嗣》中也提到：“經(jīng)不行者非無血也，為痰礙所不化也”。從這些可以看出，痰濕是影響女性生殖功能的重要病因之一，與閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期以及不孕癥等疾病有著緊密的聯(lián)系。

女子以血為本，經(jīng)、乳化生之源皆為血，脈管充盈，氣機條達(dá)則血運通暢。腎藏精，脾輸布精微，精化氣血，若腎虛脾弱氣化不及則腎虛精虧、氣虛血虛，《醫(yī)林改錯》中有云：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，說明氣虛則推動無力，抑或不能統(tǒng)血，溢于脈外，形成瘀血；血虛則脈管空虛，則血滯脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生，而瘀血又可引起氣機不暢，加重瘀滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)。因此杜寶俊教授在治療黃體功能不全性不孕癥時，非常注重化痰濕祛瘀血，常常對證加用白芥子、蒼白術(shù)、茯苓、半夏等藥物化痰利濕；桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸等藥物活血化瘀，在脾腎雙補的同時對證加用這類藥物，在臨床實踐中和相關(guān)研究[6-7]中發(fā)現(xiàn)，可明顯改善子宮及卵巢的供血情況，從而進(jìn)一步增加黃體功能，使這類不孕癥患者的受孕率大大提高，同時還可降低流產(chǎn)率，以提高生育質(zhì)量。

3 配合針刺療法

杜寶俊教授在對針刺療法治療黃體功能不全性不孕癥的實踐中積累了豐富經(jīng)驗，并認(rèn)為本病以脾腎兩虛為主，夾雜痰濕血瘀，因此在取穴上以足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及任督二脈為主，并配合背俞穴及子宮經(jīng)外奇穴等[8]。杜寶俊教授主張雙體位隔日針灸的治療方法，即腹面背面交替隔日針刺，同時加以電針加強局部穴位的刺激，增強療效，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)了調(diào)補脾腎的針刺基礎(chǔ)方，腹面取穴有：中極、關(guān)元、氣海、天樞、血海、足三里及三陰交；背面取穴有：心俞、脾俞、肝俞、腎俞、腰陽關(guān)、委中及三陰交；同時加以百會、四神聰?shù)妊ㄎ弧Ｅ怕哑诩佑米訉m、太沖，黃體期加用太溪、命門。要求針刺時有酸麻脹痛得氣感，留針20～30 min，妊娠后停止針灸。在《針灸資生經(jīng)》中提及：“針關(guān)元治婦人無子，針石門則終身絕嗣”，目前也有研究[9-10]證實針刺療法對不孕癥有極高的可行性，因此在取穴上要力求位置精準(zhǔn)、配伍合理，則能通經(jīng)絡(luò)、調(diào)營衛(wèi)、理氣血、平陰陽以達(dá)到治療本癥的目的。

4 心理疏導(dǎo)

自古以來，中醫(yī)認(rèn)為七情亦可致病，早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》就有所闡述：“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，而在《三因極一病證方論》中將七情正式列為致病內(nèi)因。七情過度可影響臟腑機能，使精血虧虛，氣機不調(diào)，而后導(dǎo)致陰陽失調(diào)，傷神傷形；當(dāng)代醫(yī)家也認(rèn)為情志對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有很強的干預(yù)作用[11]，不孕癥尤其如此，許多舊觀念對不孕不育充滿歧視的眼光，許多家庭羞于啟齒，而諱疾忌醫(yī)，拖長病程，延誤最佳治療時間，抑或有病亂投醫(yī)，心情急躁，接受過度治療，對患者的心理和經(jīng)濟有著雙重打擊。因此杜寶俊教授在臨床工作中十分注重情志和生活因素對黃體功能不全性不孕癥的影響，在診治過程中進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕心理負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢，進(jìn)行正常的工作學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)移其注意力，夫婦雙方不應(yīng)相互埋怨，要樹立起樂觀向上積極的態(tài)度，遵循醫(yī)囑，循序漸進(jìn)的治療。中醫(yī)認(rèn)為人與自然是一個有機結(jié)合的整體，因此杜寶俊教授還非常注重生活習(xí)慣對黃體功能不全性不孕癥的影響，在診療期間會指導(dǎo)生活上應(yīng)當(dāng)注意的細(xì)節(jié)。如：避免過度性生活，保證休息時間，禁忌煙酒，少食肥甘厚味，合理膳食等。

5 典型病案例舉

患者，女，31歲，已婚，2013年8月10日初診。主訴：胎停育2次后未避孕2年未孕。孕2自然流產(chǎn)2產(chǎn)0，均在6～7周。14歲初潮，4～5/31 d，LMP7月19日，量中，色深紅，有少量血塊，時有痛經(jīng)，體型略胖，平素怕冷，四肢較明顯，乏力，易疲勞，腰膝酸軟，小便可，大便溏，舌紅苔白膩脈沉滑。配偶精液質(zhì)量正常，性生活規(guī)律，2次/周。婦檢：外陰已婚未產(chǎn)型，陰毛分布均勻，兩側(cè)大小陰唇對稱；陰道暢，宮頸光滑，分泌物質(zhì)黏稠；子宮前位，大小正常，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件無明顯壓痛，未及明顯包塊。輔助檢查：外院曾行輸卵管造影，提示雙側(cè)輸卵管通暢。B超：子宮形態(tài)大小正常，雙附件區(qū)未見明顯異常?？咕涌贵w(-)，抗子宮內(nèi)膜抗體(-)，抗心磷脂抗體(-)。BBT不典型雙相，高溫期11～12 d，升高較緩慢，高溫不穩(wěn)定起伏較大，下降不迅速。中醫(yī)診斷：不孕癥；中醫(yī)辨證：脾腎兩虛兼痰濕；西醫(yī)診斷：1)繼發(fā)性不孕癥；2)黃體功能不全。治則：先健脾化痰再雙補脾腎。方藥：1)薏苡仁15 g，白扁豆9 g，茯苓12 g，黨參15 g，生甘草6 g，炒白術(shù)12 g，山藥12 g，白芥子6 g，鹽杜仲12 g，菟絲子15 g，法半夏6 g，陳皮9 g，12劑，經(jīng)至停藥，服藥同時進(jìn)行針刺治療，腹面背面隔日交替，取穴以基礎(chǔ)方為主，加用豐隆、太溪、命門；2)熟地黃12 g，川芎9 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，黨參12 g，益母草15 g，川牛膝10 g，延胡索10 g，桃仁6 g，紅花6 g，柴胡10 g，莪術(shù)10 g，4劑，月經(jīng)第1～4天服用，針刺以基礎(chǔ)方取穴治療，方案直至排卵前，并囑其月經(jīng)第2～4天，查內(nèi)分泌6項；3)黨參15 g，鹽杜仲12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，車前子10 g，枸杞子12 g，麥冬12 g，茺蔚子15 g，黃精10 g，阿膠珠12 g，女貞子12 g，法半夏9 g，月經(jīng)第5天開始服用7劑；4)菟絲子15 g，枸杞子10 g，肉蓯蓉12 g，桑寄生12 g，益母草10 g，當(dāng)歸12 g，赤芍4 g，雞血藤10 g，劉寄奴9 g，陳皮10 g，醋龜甲(先煎)12 g，川牛膝10 g，刺五加10 g，4劑，此時針刺取基礎(chǔ)方加太沖、子宮穴，續(xù)上法用至陰道分泌物量明顯增多，并呈水樣透明清亮?xí)r停針?biāo)帲煌瑫r，囑其控制飲食，調(diào)暢情緒，適當(dāng)運動。

二診：2013年9月14日。患者LMP：8月19日，行經(jīng)5 d，血塊較前減少，痛經(jīng)(-)，余同前。BBT高溫期12 d，升高較緩慢，體溫波動較小，下降不迅速。舌淡苔白膩脈沉滑。11月21日查：FSH 6.11 IU/L，LH 5.20 IU/L，PRL 15.08 ng/mL，E245.83 pg/mL，P 1.74 ng/mL，T 0.55 ng/mL，F(xiàn)-T 2.41ng/mL；9月3日B超示：子宮內(nèi)膜1.1 cm，左卵巢可見優(yōu)勢卵泡1.9 cm×1.8 cm，余未見明顯異常；9月4日B超示：子宮內(nèi)膜1.2 cm，優(yōu)勢卵泡消失。方藥：續(xù)用初診時1)～4)方；針刺治療以基礎(chǔ)方為主，按照月經(jīng)各期加減取穴。

三診：2013年10月4日。LMP：9月18日，行經(jīng)5 d，量可，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)。偶見腰膝酸軟，無乏力，納眠可，二便調(diào)。方藥：炙黃芪30 g，黨參12 g，鹽杜仲12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，車前子10 g，茺蔚子12 g，覆盆子12 g，麥冬12 g，五味子12 g，紫河車6 g，女貞子12 g，當(dāng)歸12 g，淫羊藿12 g，仙茅12 g，白芥子9 g，14劑，經(jīng)前停藥。后續(xù)以此方替代初診時1)方，然后按照上述方案針?biāo)幗Y(jié)合隨證加減治療2個月經(jīng)周期，治療期間注意避孕。2個月后復(fù)診：BBT呈典型雙向，可維持14 d，上升下降<3 d，囑其B超監(jiān)測排卵后指導(dǎo)同房。2013年12月20日，查血HCG(+)，P 42.1 ng/mL，囑其于當(dāng)?shù)貗D幼醫(yī)院建檔，后隨訪至孕12周，胎兒發(fā)育正常，孕婦體健無不適。

按語：根據(jù)癥狀體征及相關(guān)理化檢查結(jié)果，此患者證屬脾腎兩虛，兼痰濕瘀血，較為典型，可以確定為黃體功能不全性不孕癥。腎為先天之本，主生殖、藏精、系胞宮，腎虛則沖任失于溫煦濡養(yǎng)，脾為后天之本，氣血生化之源，先天之精亦靠后天濡養(yǎng)，而女子經(jīng)孕胎產(chǎn)都以血為基礎(chǔ)，脾虛則水液運化無力，聚液為痰，痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，腎和脾相互為本，腎虛精虧，脾虛血少，痰濕瘀血互阻則陰陽失調(diào)，卵子難以成熟，或難以攝精成孕，或成孕后不固。杜寶俊教授針?biāo)幗Y(jié)合治療該不孕癥以調(diào)周理論為君，調(diào)補脾腎理念做臣，佐以化痰濕祛瘀血，心理疏導(dǎo)為使，繼承前人而又有所創(chuàng)新，療效也較為顯著。

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(2014-10-31收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Experience of Professor DU Baojun in Treating Infertility Due To Luteal Phase Deficiency

Xu Huichao1，Yan Pengxuan2，Cao Cuiling1，Du Baojun2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China; 2XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100091,China)

According to years of clinical practice and observation conclusion，Professor Du Baojun discovered an important reason for infertility due to luteal phase deficiency that is spleen and kidney deficiency，accompanied by both phlegm and blood stasis. By traditional Chinese medicine, acupuncture and psychological counseling, the treatment of infertility due to luteal phase deficiency achieved good results.

@ Du Baojun; Luteal phase deficiency; Infertility; Chinese medicine

杜寶俊(1961—)，男，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，西苑醫(yī)院不孕不育科主任，E-mail：dubj9830@163.com

R249;R271.14

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.029