徐慧穎 李成衛(wèi) 王慶國

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京，100029)

惲鐵樵肝臟理論構(gòu)建的方法、結(jié)構(gòu)及學(xué)術(shù)演變

徐慧穎 李成衛(wèi) 王慶國

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京，100029)

文章通過對惲鐵樵醫(yī)學(xué)著作中關(guān)于肝臟理論的論述，對惲鐵樵肝臟理論構(gòu)建的方法、結(jié)構(gòu)及學(xué)術(shù)演變做一研究。結(jié)論：惲鐵樵的肝臟腑理論學(xué)術(shù)體系演變主要可分為兩個時期。前期基于“氣化論”，認(rèn)為“肝”并不是實體解剖的肝臟，而是授春氣的時序的臟腑，肝所表現(xiàn)出來的功能都是氣化的結(jié)果。中后期，將西醫(yī)生理病理與中醫(yī)理論相結(jié)合，運(yùn)用生理解剖及神經(jīng)生理對“肝藏血”“肝郁”等中醫(yī)理論進(jìn)行了解釋，將實體肝與中醫(yī)的氣化(功能)肝通過病理“形能觀”結(jié)合在了一起，為現(xiàn)代從肝郁病理反推生理而得出的肝主疏泄理論奠定了病理學(xué)基礎(chǔ)。厘清惲鐵樵學(xué)術(shù)理論演變的過程，無論是對現(xiàn)代肝臟象理論、中醫(yī)臟象理論體系構(gòu)建的研究，還是對現(xiàn)代中醫(yī)理論的創(chuàng)新都有積極作用。

肝；臟腑理論；惲鐵樵；中西醫(yī)匯通

惲鐵樵作為中西醫(yī)匯通醫(yī)家的代表人物之一，提出了“《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)之五臟，非血肉的五臟”“中醫(yī)有演進(jìn)之價值，必吸收西醫(yī)之長與之合化，以產(chǎn)生新中醫(yī)”[1]等觀點(diǎn)。對現(xiàn)代中醫(yī)理論的形成與發(fā)展有重大影響，現(xiàn)代中醫(yī)藏象學(xué)中肝藏腑功能與解剖實體分離的認(rèn)識源于其學(xué)術(shù)思想，其用神經(jīng)生理、病理學(xué)解釋肝郁為現(xiàn)代肝主疏泄理論內(nèi)容的形成奠定了病理學(xué)基礎(chǔ)，為現(xiàn)代肝郁情志致病從神經(jīng)系統(tǒng)研究開創(chuàng)了思路。為此我們在本文通過對惲鐵樵對肝臟的概念、生理功能、病理表現(xiàn)等論述的改變，探討其肝臟腑理論構(gòu)建的方法、結(jié)構(gòu)及學(xué)術(shù)演變。此研究對現(xiàn)代肝臟象理論、中醫(yī)臟象理論和中醫(yī)理論的構(gòu)建與創(chuàng)新都有積極的意義。

1 從“氣化論”到“形能為證，氣化為說”的臟腑構(gòu)建方法

1.1 中體中用——?dú)饣撓碌呐K腑構(gòu)建 古代醫(yī)家用“臟腑部位與功能概念結(jié)合”的形式替人治病，但是到了清代，西學(xué)東漸，隨著中西方文化不斷碰撞，西醫(yī)解剖學(xué)說的進(jìn)入，導(dǎo)致中醫(yī)的臟腑部位變得不易解釋，其原有的治療模式面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致氣化學(xué)說變得泛華，醫(yī)家將所有臟腑的生理功能，甚至全身的生理功能都認(rèn)為是氣化的作用。當(dāng)時一批中西醫(yī)匯通學(xué)家如張錫純、唐容川等都多用“氣化”理論來概括中醫(yī)理論特點(diǎn)[2]在此背景下，惲鐵樵為了維護(hù)中醫(yī)在所謂西醫(yī)“科學(xué)化”語境下的合理性，運(yùn)用氣化理論將中醫(yī)藏腑功能與解剖實體分離，并以此提出了“西醫(yī)之生理以解剖，《內(nèi)經(jīng)》之生理以氣化”[3]。在氣化論的基礎(chǔ)上提出“四時為主”，并以此構(gòu)建了“四時的五藏”理論體系。

惲鐵樵在《群經(jīng)見智錄》中認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》全書以四時為主論述疾病及人體，其明確提出[3]：“《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)定人類生老病死皆受四時寒暑之支配，故以四時為全書之總骨干?！痹凇八臅r為主”的基礎(chǔ)上，認(rèn)為五行只是四時的代名詞，五行乃四時的生長化收藏的變化，六氣即為四時的風(fēng)寒暑濕之變化，五行相生是季節(jié)的交替、五行的相克是季節(jié)氣候的紊亂。此外惲鐵樵認(rèn)為人的資養(yǎng)來自四時，人體的氣血運(yùn)行也遵循四時，提出：“天食人以五氣，地食人以五味，氣與味皆四時為之，是人資四時以生……人身氣血之運(yùn)行，自然以四時為法則。在對五行理論其臟腑氣血理論進(jìn)行相關(guān)論述后，提出了其“四時的五藏”的理論，即《內(nèi)經(jīng)》以肝屬之春，以心屬之夏，脾卑屬之長夏，肺屬之秋，腎屬之冬，則肝當(dāng)授氣于心，心當(dāng)授氣于脾，脾當(dāng)授之，故《內(nèi)經(jīng)》之五藏，非血肉的五臟，乃四時的五藏。

1.2 中西醫(yī)匯通——西醫(yī)語境下“形能為證、氣化為說”的臟腑構(gòu)建 在《生理新語》一書中，惲鐵樵提出“學(xué)書以形能為證，氣化為說”，實際是在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上將西醫(yī)的生理學(xué)與中醫(yī)之氣化相融合，形成了其生理病理觀?！靶文堋笔滓娪凇端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“此陰陽更勝之變，病之形能也”[4]。惲鐵樵提出的“形能”為：“病能者，即臟器組織交互與功能之異常變化。外面所著之形狀曰病形，病形者，即內(nèi)部有異常變化時，外面所見之色脈”其所強(qiáng)調(diào)的不是臟腑的形狀與位置，而是相互之間的功能關(guān)系，所強(qiáng)調(diào)的多為病理狀態(tài)。此外其論述：“《內(nèi)經(jīng)》表面所言者為五行六氣配五臟六腑，其里面所蘊(yùn)含的者全屬疾病之形能，體工之形能”[5]。并舉例“《內(nèi)經(jīng)》之腎氣非指腎臟之實體，乃言腎臟之功能，名為腎臟，實為腎腺”[5]，認(rèn)為腎氣是指功能，實際是腺-內(nèi)分泌決定的，非解剖的腎臟實體，將中醫(yī)的氣化論與西醫(yī)生理學(xué)結(jié)合在了一起?？煽闯鰫凌F樵所論述的“形能觀”更為強(qiáng)調(diào)病理狀態(tài)。

在惲鐵樵“形能為證，氣化為說”的新生理病理觀下，惲鐵樵在其《傷寒論新語》《生理新語》《病理各論》《保赤新書》等一系列書中都有著解剖學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。如《生理新語·軀體各部之名色》中，惲鐵樵對五臟六腑及神經(jīng)進(jìn)行了分別的相關(guān)論述，主要內(nèi)容包括五臟的生理解剖結(jié)構(gòu)、生理功能，運(yùn)用西醫(yī)解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌對中醫(yī)理論如“榮”“肝藏血”“脾主磨谷”等進(jìn)行的解釋。借助神經(jīng)、血管解剖學(xué)的內(nèi)容分析脈象，更是漸漸脫離舊醫(yī)家脈為氣聚，而更偏向于脈有形載。通過中醫(yī)氣化論與西醫(yī)解剖學(xué)、生理學(xué)的融合，對既往中醫(yī)理論有了新的認(rèn)識，以西醫(yī)生理病理為框架梳理中醫(yī)理論的各個方面。

2 從“氣化之肝”到“匯通之肝”的肝臟理論結(jié)構(gòu)

2.1 時藏理論下的氣化之肝 在以氣化論為基礎(chǔ)的時序臟腑理論下，惲鐵樵的肝臟理論可概括為：“肝”即是將與春氣有關(guān)系的臟腑經(jīng)絡(luò)命名為肝、厥陰，并不是實體解剖的肝臟，而是授春氣的時序的臟腑，肝所表現(xiàn)出來的功能都是氣化的結(jié)果。其所論述肝與春的關(guān)系：“今命肝為厥陰，膽為少陽，腎為少陰，膀胱為太陽，則與春，與冬有關(guān)系…肝與春，腎與冬，非肝腎之實與春冬有關(guān)系，乃肝腎之名與春冬有關(guān)系。此所以言《內(nèi)經(jīng)》非解剖的藏—府，乃氣化的藏府，質(zhì)言之，時序的藏府耳”[6]對于肝病也認(rèn)為所指并不是解剖的實體肝:“非解剖的肝藏為病，亦非通常肝氣病，乃指生氣病也”[7]。

2.2 中西醫(yī)匯通之肝 1)解剖學(xué)下的“肝藏血”。惲鐵樵對于“肝藏血”的認(rèn)識，內(nèi)涵不同于《內(nèi)經(jīng)》的肝藏血，是基于解剖學(xué)認(rèn)知肝臟血管豐富，將“肝”作為一個貯藏血液的“容器”，在《生理新語》一書中曰：“肝藏為左右兩大葉……其中所含血管最豐富……此種名門靜脈，乃內(nèi)臟靜脈之最要者。惟其含血管最富。故取生物之肝剖之。幾乎全肝皆血，又從疾病形能上考察。上而頭腦，旁及心臟，下之沖任皆有密切關(guān)系。故肝為藏血之臟器”。而在《婦科大略》中“諸腺以肝為最大，是肝藏者，腺體之主腦也。肝又為藏血之藏，變身血液供求不相應(yīng)時，賴其所藏，以資調(diào)節(jié)?！盵8]的論述，看似是論述肝藏可調(diào)節(jié)血量，實質(zhì)是強(qiáng)調(diào)肝臟藏血的重要性。

2)神經(jīng)統(tǒng)于肝。惲鐵樵提出“凡病證之涉及神經(jīng)者，皆以肝為言”[9]，指出：“所謂肝病，實該腦病言之。經(jīng)文大部分以怒屬之肝，故云，肝為將軍之官，然實包括憂郁、愁恨、神經(jīng)過敏諸七情方面，其病與腦息相通，故屬神經(jīng)性……就事實言之，憂郁盛怒，則生理起非常變化，其重心則在神經(jīng)，神經(jīng)因非常變化”[9]。將神經(jīng)系統(tǒng)疾病與情志疾病與肝聯(lián)系在了一起。并以此重新解釋肝郁。為現(xiàn)代由肝失疏泄所致疾病從神經(jīng)系統(tǒng)研究提供了思路。

“肝郁”首見于《赤水玄珠·郁證門》[10]：“五臟本氣自郁之證……肝郁者，兩脅微膨，噯氣連連有聲。”當(dāng)時與其他四臟郁證處在相同地位，然而隨著肝主疏泄含義的擴(kuò)大，其他四臟郁證論述逐漸湮滅，獨(dú)剩肝郁。惲鐵樵對肝郁的認(rèn)識不同于既往醫(yī)家肝氣郁滯的認(rèn)識，認(rèn)為肝郁源于神經(jīng)變化。提出：“不過‘神經(jīng)’二字，中醫(yī)籍所不見。凡驚恐憂慮，神經(jīng)受刺激之病，古人謂之肝郁，肝郁之治法為疏達(dá)。凡辛散之品，俱有疏達(dá)之功，亦具有弛緩神經(jīng)之功。故古人調(diào)經(jīng)均主疏肝，其理不過如此”[11]。認(rèn)為弦脈為肝，是由于肝病多憂郁，消化不良，眠食失常，導(dǎo)致心衰血少，神經(jīng)失養(yǎng)，導(dǎo)致脈管神經(jīng)纖維拘急，指下感覺如琴弦。

綜上可見，在后期惲鐵樵構(gòu)建了功能肝與實體肝相交融肝臟理論體系，肝臟成為了包含了實體、生理功能與病理表現(xiàn)的本質(zhì)概括，可以看做現(xiàn)代中醫(yī)肝臟象理論的雛形。其提出的肝藏血融合了西醫(yī)學(xué)解剖內(nèi)容，并仍未現(xiàn)代醫(yī)家所引用。提出的肝郁、情志致病源與神經(jīng)相關(guān)擴(kuò)展了臨床相關(guān)疾病的治療，同時也為現(xiàn)代研究肝主疏泄從神經(jīng)系統(tǒng)研究提供了思路。

3 從“中體中用”到“中西匯通”的學(xué)術(shù)體系演變

早期惲鐵樵為了保持中醫(yī)在西醫(yī)“科學(xué)化”的語境下的合理性，提出“西醫(yī)之生理以解剖，《內(nèi)經(jīng)》之生理以氣化。”作為中西醫(yī)理論差異的主要所在，使中醫(yī)理論體系得以延續(xù)。著《群經(jīng)見智錄》全書論述四時、五行、陰陽、運(yùn)氣、甲子等，以氣化論為基礎(chǔ)提出中醫(yī)“非血肉的五臟，乃四時的五藏?！睂⒅嗅t(yī)藏腑功能與解剖實體分離。然而惲鐵樵在《群經(jīng)見智錄》對《內(nèi)經(jīng)》中的臟腑理解看似切合書意，然而其內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了變化。其“五行生克之理即本四時之生長化收藏而來”，藏府之氣相生相克是隨四時各藏相授等理論主要受明后醫(yī)家的影響。其理論體系的構(gòu)建仍然不能脫離既往醫(yī)家的“氣化說”。

后期惲鐵樵在全力維護(hù)中醫(yī)理論體系的同時，也在為中醫(yī)未來的發(fā)展尋求出路，提出“必吸收西醫(yī)之長與之合化，以產(chǎn)生新中醫(yī)”。從其后期著作中，可發(fā)現(xiàn)其理論構(gòu)建逐漸中西醫(yī)交融的過程。例如惲鐵樵早期構(gòu)建肝臟理論構(gòu)建否定了中醫(yī)肝為解剖實體的存在，稱之為非血肉之肝，而在《生理新語》書中又將“肝藏血”原因論述為“故取生物之肝剖之。幾乎全肝皆血”，肯定了中醫(yī)肝藏血所論之肝為實體藏府?？梢哉f在后期惲鐵樵的臟腑理論是解剖實體與功能的結(jié)合。此外惲鐵樵這一時期沒有再采取類似《群經(jīng)見智錄》中的時藏說，開始大量使用西醫(yī)學(xué)生理生化與中醫(yī)理論進(jìn)行相互對照，乃至互證，并希望可以構(gòu)建出中醫(yī)的生理病理，到最后可以借助中西醫(yī)互參達(dá)到提高臨床療效的目的，至此惲鐵樵已經(jīng)形成了自己的理論體系，將中西醫(yī)理論進(jìn)行了融合?！杜R證講演錄》中記錄了他對自己的評價：“吾儕現(xiàn)在所治之醫(yī)，實非古人之醫(yī)，亦非西國醫(yī)。吾儕研究所得，漸與古說相離。不中不西，亦中亦西，命之為新中醫(yī)，當(dāng)無愧色”[11]。

4 結(jié)語

惲鐵樵身處當(dāng)時特殊的時代背景下，伴隨著主流醫(yī)學(xué)話語權(quán)利的轉(zhuǎn)變，其學(xué)術(shù)理論體系也隨之發(fā)生了變化，其后期所構(gòu)建的肝臟腑理論體系已經(jīng)脫離了早期“非血肉之肝”的概念，同時包含了肝臟腑功能與臟腑解剖實體2個方面，這一理論的構(gòu)建可以說現(xiàn)代中醫(yī)肝臟象理論的雛形。惲鐵樵運(yùn)用生理解剖及神經(jīng)生理對“肝藏血”“肝郁”等中醫(yī)理論進(jìn)行了解釋，將實體肝與中醫(yī)的氣化(功能)肝通過病理“形能觀”結(jié)合在了一起，為現(xiàn)代從肝郁病理反推生理而得出的肝主疏泄理論奠定了病理學(xué)基礎(chǔ)。惲鐵樵所處當(dāng)時的時代，由于歷史條件的所限，就今天認(rèn)識來說，其一些認(rèn)識尤其是結(jié)合西說方面值得商榷，但是他所采用的理論構(gòu)建方式，可以說為中醫(yī)指明了新的道路，對后世中醫(yī)理論的構(gòu)建有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。

[1]惲鐵樵.傷寒論研究//惲鐵樵醫(yī)書合集(上)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:207.

[2]沈紅藝.中醫(yī)氣化理論源流考[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2000(2):1-3.

[3]惲鐵樵.群經(jīng)見智錄//惲鐵樵醫(yī)書合集(上)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:197,144-145.

[4]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:11.

[5]惲鐵樵.生理新語//惲鐵樵醫(yī)書合集(上)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:359,373.

[6]余云岫,惲鐵樵.靈素商兌與群經(jīng)見智錄[M].北京:學(xué)院出版社，2007：144-145.

[7]惲鐵樵.內(nèi)經(jīng)講義//惲鐵樵醫(yī)書合集(下)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1748.

[8]惲鐵樵.婦科大略//惲鐵樵醫(yī)書合集(上)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010：813.

[9]惲鐵樵.病理雜談//惲鐵樵醫(yī)書合集(下)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1532,1554.

[10]侯麗，許亞梅，董青.血液病中醫(yī)名詞術(shù)語整理與詮釋[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014:100.

[11]惲鐵樵.臨證演講錄//惲鐵樵醫(yī)書合集(上)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010:595,622.

(2015-11-02收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Research on the Methods, Structure and Evolution of Yun Tieqiao's Theory about Liver

Xu Huiying，Li Chengwei, Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China)

This article discussed the method, structure and evolution of Yun Tieqiao's theory about liver based on his literature works. It can be concluded that Yun's theotry evolution can be divided into two periods. The first period was based on “Qi transformation” theory, which argues that the liver is not a concrete organ but the production of spring qi. The function of liver is the result of the transformation of spring qi. In the second period, Yun incorporated western physiology and pathology into Traditional Chinese Medicine(TCM). He further explained TCM terms “l(fā)iver stores blood” and “l(fā)iver stagnation” from the angle of dissect physiology and neural physiology in western medicine. Also, he connected the function of liver——qi transformation with the anatomic morphology of liver. Therefore, he laid pathology foundation for the theory of “l(fā)iver governs the free flow of qi” by firstly examined the pathogenesis of liver stagnation and then observed the function of it. The evolution of Yun's theory has been contributed greatly to the research of liver, doctrine of organ manifestations and TCM theories.

Liver; Doctrine of organ manifestations; Yun Tieqiao; Comprehensive mastery of Chinese and western medicine

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目：基于“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究(編號：2011CB505100)

徐慧穎(1989—)，女，黑龍江齊齊哈爾人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)在讀碩士，中醫(yī)師，研究方向：張仲景雜病診治體系研究；基于知識考古學(xué)的“肝藏血主疏泄”理論研究，E-mail：316199304@qq.com，地址：北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號北京中醫(yī)藥大學(xué)，郵編100029

李成衛(wèi)(1971—)，男，河北保定人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應(yīng)用研究；肝藏血主疏泄的理論與歷史研究，E-mail：lichengw@126.com

R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.006