方琳霞 鄭敏宇

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200030)

慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證型研究進(jìn)展

方琳霞1鄭敏宇2

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200030)

文章綜述了近10年慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證型的研究進(jìn)展，主要從研究方法、證型分類(lèi)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證型相關(guān)性等方面進(jìn)行綜述，旨在為慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)辨證治療及研究提供參考幫助。

慢性阻塞性肺疾??；中醫(yī)證型；研究進(jìn)展；綜述

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人進(jìn)行調(diào)查，顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%[1]。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位[2]。

中醫(yī)藥治療COPD，既能緩解臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)，又能增強(qiáng)患者體質(zhì)，而現(xiàn)有的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)多是古代或現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一定程度上限制了中醫(yī)中藥在本病治療中的應(yīng)用。為此，本文將近10年相關(guān)文獻(xiàn)整理綜述，旨在為COPD的中醫(yī)辨證治療及研究提供參考幫助。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)總結(jié)結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)方法 雯潔[3]等在全面檢索現(xiàn)代文獻(xiàn)有關(guān)COPD中醫(yī)癥狀的描述的基礎(chǔ)上，將近20年來(lái)文獻(xiàn)中涉及的COPD中醫(yī)癥狀進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，建立了COPD中醫(yī)證候類(lèi)型(癥狀)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。葉玲[4]發(fā)現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺證在聚類(lèi)的所有證型中占最大比值。也有學(xué)者運(yùn)用頻率描述、因子分析、方差分析、頻數(shù)分析等，擬定COPD的中醫(yī)臨床辨證模式[5-6]。余學(xué)慶[7]等采用計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合方法，對(duì)1981—2004年慢阻肺相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述和logistic回歸法進(jìn)行分析獲得常見(jiàn)證候分型。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)法輔助制定中醫(yī)證候調(diào)查表 王至婉[8]等采用德?tīng)柗品ň幹艫ECOPD中醫(yī)證候特征專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷表，向全國(guó)30位專(zhuān)家發(fā)送。根據(jù)回收資料制定出臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證候，并設(shè)定了證候的主癥指標(biāo)及次癥指標(biāo)。林琳[9]、焦揚(yáng)[10]等制定慢性阻塞性肺病中醫(yī)證候調(diào)查表，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行回顧性分析，分別發(fā)現(xiàn)“肺脾氣虛、痰瘀阻肺”“肺脾腎虛、痰飲瘀肺”“肺脾氣虛、痰熱瘀肺”“氣陰兩虛、痰熱瘀肺”4種證型為COPD急性加重期主要證型。呂佳蒼[11]等通過(guò)多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查，收集774例COPD急性發(fā)作期和穩(wěn)定期患者的中醫(yī)證候類(lèi)型及其舌象的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如何。徐丹[12]收集2009年新疆1 127例單純慢阻肺患者進(jìn)行中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，以痰濁阻肺、痰瘀互結(jié)、痰熱蘊(yùn)肺、肺腎氣虛等為主，燥邪犯肺、陰虛肺燥、風(fēng)寒襲肺等排序緊隨其后。2012年收集410例COPD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率較高的證型是腎陽(yáng)虛、肺氣虛、痰濁阻肺、風(fēng)寒襲肺、腎陰虛、西北寒燥證、脾氣虛[13]。大樣本調(diào)查能夠避免因樣本量過(guò)少而產(chǎn)生的人為誤差，也更具有代表性和說(shuō)服力。葉玲[14]運(yùn)用聚類(lèi)分析，張惠勇[15]、李建生[16]以聚類(lèi)分析、頻率描述、因子分析、方差分析、頻數(shù)分析為主，擬定COPD的中醫(yī)臨床辨證模式。

由此可見(jiàn)，隨著時(shí)代的推移，針對(duì)中醫(yī)證候的研究方法已從個(gè)別中醫(yī)學(xué)者的主觀評(píng)判轉(zhuǎn)向結(jié)合各種現(xiàn)代科學(xué)方法的形式。

2 證型分類(lèi)

辨證分型的治療方法體現(xiàn)中醫(yī)因人制宜的診療特色。關(guān)于該病不同時(shí)期的表現(xiàn)形式，《諸病源候論》有詳細(xì)的描述：“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕?！狈€(wěn)定期，則邪伏、氣靜；急性加重期，則邪動(dòng)，氣奔，表現(xiàn)出煩悶欲絕的癥狀。

2.1 根據(jù)臨床分期 王至婉[8]等通過(guò)文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)AECOPD的常見(jiàn)證候有痰瘀阻肺、痰熱壅肺和肺腎氣虛。余學(xué)慶[17]對(duì)河南地區(qū)266例COPD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，緩解期中醫(yī)證候按發(fā)生頻率大小(≥10%)依次為：肺腎氣虛、氣陰兩虛、肺腎陰虛、肺氣虛、痰氣互結(jié)、肺脾氣虛；急性發(fā)作期則依次為：痰氣互結(jié)、痰熱雍肺、瘀血、寒飲停肺、肺氣虛、肺腎氣虛、腑實(shí)、水飲、肺腎陰虛。

該方法最多見(jiàn)，也是最貼近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分類(lèi)形式。由此看出，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的共通之處也能體現(xiàn)在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上。

2.2 根據(jù)病邪的虛實(shí) 付林安[18]從虛實(shí)二端出發(fā)，認(rèn)為本病實(shí)者可分為風(fēng)寒郁閉、外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲、濕熱痰郁、痰濁壅肺、痰飲凌肺；虛者可分為肺脾氣虛、肺陰不足、肺腎氣虛、腎陽(yáng)衰微。孫海燕[19]等則是在穩(wěn)定期和急性發(fā)作期的基礎(chǔ)上再分虛證與實(shí)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性期和緩解期的實(shí)證都以血瘀證為主，虛證則以肺氣虛證最多。

2.3 根據(jù)地域的差異 西北地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型頻次依次為：肺氣虛證>血瘀證>腎氣虛證>脾氣虛>痰熱證>痰濁證[20]。AECOPD患者實(shí)證的發(fā)生率依次為：痰熱犯肺證、痰濁阻肺證、血瘀證、表寒肺熱證；虛證：肺氣虛證、腎氣虛證、脾氣虛證[21]。

南部沿海地區(qū)急性發(fā)作期患者的分型為肺脾氣虛、痰淤阻肺，肺腎兩虛、痰瘀阻肺，肺脾氣虛、肝郁化火、痰瘀阻肺，肺脾腎虛、痰濁阻肺；穩(wěn)定期則：肺氣虛>腎氣虛>腎陽(yáng)虛>肺腎氣虛>痰濁阻肺>痰瘀阻肺/痰熱壅肺>肺陰虛[22]。

2.4 根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道 搜集整理文獻(xiàn)中對(duì)COPD的中醫(yī)證型分類(lèi)也是一種有效方法，如許光蘭[23]等統(tǒng)計(jì)1996—2007年中醫(yī)藥治療COPD臨床文獻(xiàn)報(bào)道，整合后分析實(shí)證證型前6位分別為痰熱蘊(yùn)肺、痰氣互結(jié)、寒痰伏肺、血瘀、痰瘀互結(jié)、痰蒙神竅；虛證證型前6位分別為肺氣虛、肺腎氣虛、腎氣虛、脾陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肺陰虛；虛實(shí)夾雜證證型前5位分別為陽(yáng)虛水泛、痰飲伏肺兼肺腎氣虛、肺熱痰瘀兼脾腎陽(yáng)虛、肺氣虛兼痰濕阻滯、肺脾兩虛兼痰濕內(nèi)阻。

從上可見(jiàn)，對(duì)于COPD的中醫(yī)分型結(jié)論眾多，分類(lèi)方法也不盡相同?？傮w而言，穩(wěn)定期以虛證表現(xiàn)為主，以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛為多，肺腎陰虛、氣虛血瘀也是常見(jiàn)證型。急性發(fā)作期則以實(shí)證表現(xiàn)為主，痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀互阻常見(jiàn)，風(fēng)寒束肺、陽(yáng)虛水泛也較多。

3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)治療COPD的特效藥，中西醫(yī)結(jié)合是治療COPD的有效方法。而中醫(yī)對(duì)COPD的辨證仍停留在以醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)為主的思維層面上，因此探索COPD中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀檢測(cè)指標(biāo)間的關(guān)系，將中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀檢驗(yàn)相結(jié)合，不僅是中醫(yī)現(xiàn)代化的需要，也是目前中西醫(yī)結(jié)合的熱點(diǎn)。

3.1 與肺功能的關(guān)系 COPD患者的FVC、FEV1等大多常規(guī)肺功能指標(biāo)明顯低于正常對(duì)照組[24-27]。中醫(yī)證型與肺功能分級(jí)有相關(guān)性：氣虛證在肺功能I和II級(jí)中最多，痰熱證Ⅲ級(jí)中最少，而在肺功能Ⅳ級(jí)中則陽(yáng)虛證占主要部分[28]。

隨著肺功能的加重，由實(shí)證、表證向虛證、里證發(fā)展，由氣虛發(fā)展到陽(yáng)虛，逐漸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、多證相兼等復(fù)合證型。病情發(fā)展也逐漸從單一的肺氣虛發(fā)展到肺脾、肺腎虛證至肺脾腎俱虛的階段。

3.2 與PaO2、PaCO2及血常規(guī)的關(guān)系 對(duì)不同證型比較，由于COPD存在不可逆氣流受限，因此不論哪種證型均表現(xiàn)出不同程度的二氧化碳潴留。風(fēng)寒束肺型一痰熱壅肺型一痰濁阻肺型一陽(yáng)虛水停型PaCO2逐漸升高，且痰濁阻肺型、陽(yáng)虛水停型較風(fēng)寒束肺型、痰熱壅肺型為重[29]。隨著疾病嚴(yán)重程度的上升，累及臟腑的增多，由氣虛至陽(yáng)虛，PaCO2逐漸升高、PaO2逐漸降低，提示患者通氣功能障礙和換氣功能減退也隨之加重[30-32]。

COPD急性發(fā)作時(shí)，痰熱壅肺證的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯高于其他證型，痰熱壅肺證淋巴細(xì)胞低于痰濁蘊(yùn)肺證[33]。

3.3 與免疫功能的關(guān)系 AECOPD患者存在咽部微生態(tài)失調(diào)和免疫功能的低下，提示人體咽部微生態(tài)和免疫功能指標(biāo)可作為研究COPD急發(fā)期發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)辨證分型的依據(jù)之一[34]。而不論急性或穩(wěn)定期患者，均存在胃食管反流，并與中醫(yī)證型相關(guān)[35]。COPD患者陽(yáng)虛水泛、肺腎氣虛細(xì)胞免疫功能低下；痰熱蘊(yùn)肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅者免疫功能正?；蚪咏36]。

Fib是氣道炎性反應(yīng)的系統(tǒng)標(biāo)志物之一[37]，患者于AECOPD時(shí)，血漿纖維蛋白原水平高于COPD穩(wěn)定期[38]。研究證明，長(zhǎng)期慢性的炎性反應(yīng)過(guò)程，將會(huì)導(dǎo)致患者的氣道重構(gòu)[39]。李淑芳[40]等發(fā)現(xiàn)痰熱腑實(shí)證患者纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體均明顯升高，提示AECOPD痰熱腑實(shí)證者表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。血瘀證組、痰瘀證組氣道炎癥水平可能高于痰濁證組，肺氣虛組氣道炎癥水平可能高于脾氣虛組[41]。

通過(guò)檢測(cè)血清IgE水平，發(fā)現(xiàn)在COPD急性加重期患者與正常人群相比較，COPD急性加重期患者水平高于正常人群[42-43]。熊旭東[44]等探討130例慢阻肺并發(fā)肺心病患者的中醫(yī)證型與左心功能變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其左心功能按痰濁蘊(yùn)肺、痰熱壅肺、氣陰兩虛及陽(yáng)虛水泛各證的順序逐漸下降，并且肺心病虛證患者的證候輕重表現(xiàn)與心功能減退關(guān)系更大。

此外，通過(guò)比較血清瘦素水平，體重指數(shù)(BMI)、實(shí)際體重(ABW)與標(biāo)準(zhǔn)體重(IBW)的百分比(IBW%)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)等[45]，反映出COPD是一種消耗性疾病，隨著病情進(jìn)展機(jī)體炎性反應(yīng)逐漸加重，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化，患者的營(yíng)養(yǎng)水平都有不同程度的下降。

4 問(wèn)題與展望

綜上所述，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)COPD的中醫(yī)證型研究不僅繼承了前人的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)又有所創(chuàng)新。然而仍存在一些問(wèn)題有待解決，主要表現(xiàn)在：中醫(yī)辨證分型比較分散，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)計(jì)方法單一或者不規(guī)范；鮮有多中心、大樣本的臨床研究，影響了學(xué)術(shù)間的交流；缺少對(duì)不同地域的證候特點(diǎn)以及不同時(shí)節(jié)的證候特點(diǎn)的比較研究。由于存在較多不足，因此對(duì)于中醫(yī)證型的規(guī)范化研究顯得極為必要。在研究設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)地域、時(shí)節(jié)等合理選擇病例，同時(shí)借助多元統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行高維高階、非線性分析，并探索與之更有特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)將會(huì)是今后研究的重點(diǎn)方向。

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(2015-02-03收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Research Progression in TCM Syndromes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Fang Linxia1, Zheng Minyu2

(1ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032，China; 2AffiliatedLonghuaHospitalofShanghaiUniversityofTCM，Shanghai200030，China)

This article summarized and articulated the research progression in TCM syndromes associated with chronic obstructive pulmonary disease under the items of research methods, categories of syndromes, laboratory parameters related syndrome differentiation in Chinese medicine etc., aiming at providing references to the syndrome differentiation treatment of chronic obstructive pulmonary disease in Chinese medicine.

Chronic obstructive pulmonary disease; TCM syndromes; Research progression

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生、計(jì)生科技項(xiàng)目(編號(hào)：PW2011-6)

方琳霞(1989.9—)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向：慢性呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)防治，E-mail：348762479@163.com

鄭敏宇(1961.6—)，女，本科學(xué)士，主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院特需病房主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療急、慢性支氣管炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等，E-mail：zmy616161@163.com

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.046