何志強(qiáng)

(迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，山西 太原　030006)

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太原市某社區(qū)居民健康檔案建立的實(shí)踐與思考

何志強(qiáng)

(迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，山西 太原030006)

[摘要]目的：通過(guò)社區(qū)居民健康檔案的建立，合理有效地對(duì)健康檔案進(jìn)行管理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)職能的重要作用。方法：通過(guò)義診、入戶隨訪等方式逐步建立和完善居民健康檔案，并由紙質(zhì)檔案向電子檔案過(guò)渡，提高工作效率，增強(qiáng)信息的及時(shí)性和共享性。結(jié)果：社區(qū)居民健康檔案的數(shù)量和質(zhì)量都得到了提高。結(jié)論：完善的社區(qū)居民健康檔案，便于有針對(duì)性地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]居民健康檔案；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；實(shí)踐與思考

Practice and Reflection on Establishing Resident Health Files in a Certain Community in Taiyuan City

HE Zhiqiang

(TheSanitaryServiceCenteroftheThirdCommunityatShuangtaTempleStreetinYingzeDistrictofTaiyuanCity,Taiyuan030006,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: Through the establishment of community resident health files, the management of health records are reasonably and effectively performed, and community health service center have played an important role. Methods: By way of free clinics, home follow-ups, the community health files were gradually established and improved, and the transition from paper files to electronic files was carried out. The timeliness and the sharing of information were improved efficiently and enhanced. Result: The quality and quantity of community resident health files had been greatly improved. Conclusion: Through the efforts of all the parties as soon as possible, paying much attention to the problems of community resident health files management, it is completely promising to establish and improve community health records, and strict management and effective use of targeted community health services.

[KEYWORD] community resident health files; establishment; practice and reflection

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。居民健康檔案是記錄居民健康信息的規(guī)范化、系統(tǒng)化文件，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的重要工具，是社會(huì)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作的重要保證[1]。建立完整的社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況以及存在的健康問(wèn)題，為進(jìn)一步篩選高危人群，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)[2]。本文就太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站幾年來(lái)社區(qū)居民健康檔案建立、管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作情況概況

太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2004年6月成立，房屋面積151平方米。工作人員7人，全科醫(yī)師(主治)2人，中醫(yī)師1人，口腔醫(yī)師1人，護(hù)士3人；本科學(xué)歷4人，大專學(xué)歷3人。服務(wù)站主要承擔(dān)全科醫(yī)療、預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)、健康教育、傳染病防治、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管管理等職能。轄區(qū)范圍東到鐵路，南到南沙河北沿岸，西到東崗路，北到雙塔寺街，戶籍人口7 999人，流動(dòng)人口475人，老年人789人，育齡期婦女1 596人，6歲以下兒童491人。

2方法

2.1建檔內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括四個(gè)方面：a) 個(gè)人基本情況信息。包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。b) 健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。c) 重點(diǎn)人群健康管理記錄。包括國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。d) 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等[3]。

2.2建檔方法

a) 設(shè)立健康信息管理室，按照以戶為單位，一人一檔的原則為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案。b) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)上門建檔、居民來(lái)服務(wù)站建檔、義診或講座期間建檔等多種方式建立居民健康檔案。c) 采用17位編碼制為居民健康檔案編碼，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以居委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。d) 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為社區(qū)居民提供中醫(yī)健康管理服務(wù)，并由社區(qū)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員將相關(guān)信息記錄在健康檔案中。e) 健康檔案由全科醫(yī)師按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄填寫，記錄內(nèi)容要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。f) 做好日常全科診療中病例的書寫及即時(shí)錄入。

2.3檔案的管理

在制度建立及硬件具備的前提下，對(duì)居民進(jìn)行A類重點(diǎn)人群管理和B類非重點(diǎn)人群管理。按照太原市迎澤區(qū)衛(wèi)生局健康檔案排號(hào)辦法，按居住門牌號(hào)為基礎(chǔ)，實(shí)行虛擬模擬號(hào)排號(hào)。如現(xiàn)有3 000戶居民，1 000戶居民家中有高血壓、糖尿病等慢病患者需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，故設(shè)立1 000個(gè)2 cm檔案盒，按居住號(hào)排序，家庭檔案單獨(dú)放入相應(yīng)的檔案盒，在檔案盒按紅、藍(lán)、黑、綠標(biāo)注高血壓、糖尿病、老年人、兒童重點(diǎn)人群，把檔案盒上編號(hào)輸入公共衛(wèi)生信息平臺(tái)相應(yīng)家庭地址后，以便進(jìn)行電腦檢索；其他無(wú)慢性病普通居民按每8戶放入相應(yīng)5 cm檔案盒。如居民外遷，空出檔案盒及編號(hào)給就近居民新建檔案使用。這樣不管是A類重點(diǎn)人群管理還是B類非重點(diǎn)人群管理的編號(hào)和檔案盒成為公共資源，提供給每一個(gè)需要的居民，而不會(huì)因個(gè)別居民搬遷而進(jìn)行整體的檔案盒搬動(dòng)及更換標(biāo)簽。

健康檔案由指定的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兼職人員負(fù)責(zé)管理，并嚴(yán)格按照防火、防曬、防盜、防潮、防蟲等要求保管檔案，確保健康檔案安全、完整。電子檔案由兼職人員負(fù)責(zé)完善和維護(hù)。

3結(jié)果

3.1累計(jì)建立紙制健康檔案份數(shù)6 515份，建檔率85%。規(guī)范化電子健康檔案份數(shù)6 515份，建檔率85%。健康檔案的真實(shí)性和合格率在逐年提高。

3.2慢性病健康管理項(xiàng)目

高血壓患者健康管理人數(shù)852人，健康管理率59.87%；規(guī)范化管理人數(shù)512人，規(guī)范化管理率60.09%；控制人數(shù)498人，控制率58.45%。糖尿病患者健康管理人數(shù)318人，健康管理率75.71%；規(guī)范化管理人數(shù)194人，規(guī)范化管理率61.01%；控制人數(shù)162人，控制率50.94%。

3.365歲以上老年人健康管理項(xiàng)目

65歲以上老年人人口數(shù)789人。2014年對(duì)轄區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，在健康教育與健康宣傳時(shí)有針對(duì)地提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。為本轄區(qū)65歲以上老年人建立花名冊(cè)，一對(duì)一電話通知體檢，已經(jīng)體檢420人，參加其他地方體檢摸底人數(shù)52人。

3.4重性精神疾病患者健康管理項(xiàng)目

督促精神疾病患者家屬監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥，防止意外發(fā)生。積極主動(dòng)與社區(qū)委員會(huì)聯(lián)系，協(xié)同進(jìn)行入戶調(diào)查。2014年未發(fā)現(xiàn)新患者。重性精神疾病患者累計(jì)發(fā)現(xiàn)人數(shù)7人，發(fā)現(xiàn)率0.01%。

3.5中醫(yī)藥健康管理項(xiàng)目

中醫(yī)治未病 對(duì)慢病及老年人根據(jù)上級(jí)要求進(jìn)行了420人次的中醫(yī)指導(dǎo)，提供相應(yīng)的中醫(yī)內(nèi)容解析，并記錄在案。存在的問(wèn)題是需要盡心盡力的逐條進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)。

3.6健康教育項(xiàng)目

2014年印制健康教育宣傳資料12種54 986份，播放音像資料12種。

4討論

4.1存在的問(wèn)題

在社區(qū)居民健康檔案建檔過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，主要集中在以下幾個(gè)方面：a) 居民的建檔意識(shí)有待加強(qiáng)。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的增加，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到較大發(fā)展，但是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能還不夠了解，甚至缺乏信任，對(duì)建立居民健康檔案的重要性認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致居民建檔意識(shí)淡薄。b) 信息采集難度大。健康檔案信息采集的主要途徑是入戶采集，服務(wù)站工作人員要深入居民家庭，逐一登記，但居民居住情況十分復(fù)雜，如居民的單位、民族、文化水平、宗教信仰等都存在較大差異，有的存在人戶分離，有的小區(qū)留守老人較多，許多只能提供模糊、欠準(zhǔn)確的信息，對(duì)一些敏感性疾病如精神疾病、腫瘤等信息的采集，很多居民存在抵觸情緒[4]。c) 健康檔案缺乏完整性、連續(xù)性。經(jīng)過(guò)多年的努力，我服務(wù)站管轄區(qū)域大部分居民建立了健康檔案，但大多為居民的一般情況和初診的基礎(chǔ)資料，隨后的體檢、就診及治療等情況不能及時(shí)記錄、更新，不能連續(xù)和完整反映居民的健康狀況。d) 后期對(duì)健康檔案的利用不夠。前期工作的重點(diǎn)主要放在對(duì)居民健康信息的采集、整理、歸檔上，健康檔案建立后，還沒(méi)有對(duì)檔案資料做進(jìn)一步的分析研究，健康檔案的作用沒(méi)得到充分發(fā)揮[5]。

4.2努力方向

a) 加大宣傳力度，提高居民建檔意識(shí)。通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、義診、入戶走訪等形式，宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于方便居民就醫(yī)、緩解居民看病難、看病貴的作用，宣傳建立健康檔案對(duì)提高居民健康的作用，以提高居民建立健康檔案的意識(shí)，自覺(jué)參與健康檔案的建立。b) 加強(qiáng)檔案管理，提高檔案管理人員素質(zhì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)高度重視居民健康檔案的建立與管理，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)，提高管理人員的社會(huì)責(zé)任感和業(yè)務(wù)素質(zhì)，使他們熟悉健康檔案管理知識(shí)以及相關(guān)法律法規(guī)等，以保證居民健康檔案完整規(guī)范，能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的要求[6]。c) 加強(qiáng)對(duì)居民健康檔案的利用。在充分完善居民健康檔案的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)健康檔案的利用程度。對(duì)健康檔案內(nèi)容進(jìn)一步分析研究，全面了解居民健康狀況，找出存在的健康問(wèn)題，并與日后的醫(yī)療和個(gè)人公共衛(wèi)生服務(wù)銜接起來(lái)，真正發(fā)揮健康檔案的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)[S].衛(wèi)生部,2009.

[2]楊文秀,劉愛(ài)民.社區(qū)居民健康檔案(試用)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008.

[3]武文娣,吳靜,李敏,等.我國(guó)社區(qū)居民健康檔案的發(fā)展與研究趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(4):444-446.

[4]衛(wèi)生部.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)[S].衛(wèi)生部,2011.

[5]顧英華.關(guān)于建立社區(qū)居民健康檔案的幾點(diǎn)思考[J].北京檔案,2013(8):36-37.

[6]蔣美燕.建立居民健康檔案存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(3):690-691.

本文編輯：王知平

[作者簡(jiǎn)介]何志強(qiáng)，男，主治醫(yī)師，從事全科醫(yī)學(xué)工作

[中圖分類號(hào)]R197

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0051-03