李捷+龍霄翱+尹延慶+黃梓雄

[摘要]目的探討大腦中動脈瘤破裂并伴有顱內(nèi)血腫形成的超早期顯微手術(shù)技巧及療效。方法回顧性分析2011年1月～2014年1月間采用顯微手術(shù)超早期治療的52例大腦中動脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者資料，分析并探討其顯微手術(shù)操作技巧及治療效果。結(jié)果52例患者術(shù)中夾閉52個動脈瘤，其中4例多發(fā)動脈瘤術(shù)后予二期介入栓塞治療，術(shù)后一年隨診根據(jù)GOS評分進行評估，結(jié)果顯示預后良好40例，預后不良10例，死亡2例。其中Hunt-Hess分級v級患者預后較差。結(jié)論超早期顯微手術(shù)清除血腫及夾閉動脈瘤是治療Hunt-Hess分級v級以下大腦中動脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者的理想及有效手段。

[關(guān)鍵詞]大腦中動脈瘤；顱內(nèi)血腫；顯微手術(shù)；超早

顱內(nèi)動脈瘤破裂是神經(jīng)外科常見的疾病，多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大腦中動脈瘤破裂約有30%～50%合并出血顱內(nèi)血腫，易發(fā)生腦疝，病死率及致殘率明顯升高。如能及時清除血腫及夾閉動脈瘤，能有效降低病死率及病殘率。目前一般將蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病24h以內(nèi)的手術(shù)稱為超早期手術(shù)，3d內(nèi)的稱為早期手術(shù)，8～10d以后定義為晚期手術(shù)?，F(xiàn)將我院2011年1月～2014年1月期間收治的52例采用顯微手術(shù)超早期治療的大腦中動脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共52例病例，其中男24例，女28例，年齡38～76歲，平均（54.3±5.8）歲，合并高血壓36例，糖尿病6例，發(fā)病到手術(shù)均在6h以內(nèi)。

1.2臨床資料

均以突發(fā)劇烈頭痛后伴不同程度意識障礙起病，其中不同程度肢體偏癱27例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大23例，雙側(cè)瞳孔散大2例，術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級29例，v級2例，本組不存在Hunt-Hess分級I級和Ⅱ級的患者。

1.3影像學資料

本組52例患者術(shù)前行頭顱CT時均同時行CTA檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責任動脈瘤大小、指向及與血腫關(guān)系均與術(shù)前CTA一致，只有一例通過術(shù)后DSA發(fā)現(xiàn)漏診了對側(cè)大腦中動脈瘤。其中50例為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，2例為單純顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，血腫大小為15～80mL，其中<40mL有30例。血腫位置：外側(cè)裂區(qū)32例，顳葉14例，額葉6例，其中12例有合并血腫破入腦室。CTA見大腦中動脈分叉處動脈瘤33例，M1段動脈瘤7例，M2段動脈瘤8例，多發(fā)動脈瘤4例（1例合并同側(cè)后交通動脈瘤，1例合并前交通動脈瘤，2例合并對側(cè)大腦中動脈瘤）。動脈瘤最大徑2.2～10.3mm。

1.4手術(shù)方法

所有病例均采用改良擴大翼點入路，磨除蝶骨嵴外側(cè)2/3，在顯微鏡下操作，打開硬膜后，如腦壓高，可先清除部分血腫，但如徹底清除血腫，過度減壓容易誘發(fā)動脈瘤破裂，因此不建議優(yōu)先徹底清除干凈血腫。待顱內(nèi)壓力下降至接近正常后，仔細分離外側(cè)裂，打開側(cè)裂池，清除局部蛛網(wǎng)膜下腔血腫及釋放部分腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓力，打開視交叉池及頸內(nèi)動脈池，顯露頸內(nèi)動脈，分離至大腦中動脈，并沿M1段向遠端分離，尋找動脈瘤，充分暴露載瘤動脈及瘤頸、瘤體部分，特別注意分離好動脈瘤瘤體周圍情況，防止誤夾小的穿支動脈，再選擇適合的動脈瘤夾及角度，將動脈瘤夾閉，然后再徹底清除血腫。期間如動脈瘤術(shù)中破裂，或因蛛網(wǎng)膜下腔出血過多，粘連緊密，或動脈瘤過大等原因，分離瘤頸瘤體困難，可先臨時夾閉載瘤動脈，再分離處理動脈瘤，但注意臨時阻斷時間不能超過15min。本組患者有23例術(shù)中進行頸內(nèi)動脈阻斷，時間均在10min以內(nèi)。夾閉動脈瘤后可用尼莫同浸泡過的棉片覆蓋載瘤動脈及術(shù)中被阻斷過的血管，預防腦血管痙攣，時間約為10～20min，對于術(shù)前有腦疝的25例患者，術(shù)中均去除骨瓣減壓。

1.5術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗感染，使用尼莫同及3H療法預防腦血管痙攣，對昏迷患者積極進行氣管切開保持呼吸道通暢。

1.6觀察指標及評價標準

觀察手術(shù)動脈瘤的夾閉情況、預后及并發(fā)癥的情況，術(shù)后對患者進行1年的隨訪，采用格拉斯哥預后量表（GOS）對患者的預后情況進行評定，GOS評分5分為恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷，4分為輕度殘疾殘疾但可獨立生活；能在保護下工作，3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料，2分為植物生存僅有最小反應，1分為死亡。痊愈及輕度殘障者（GOS評分5分及4分）為預后良好，重度殘障者及植物生存狀態(tài)（GOS評分為3分及2分）為預后不良。

2結(jié)果

2.1動脈瘤處理

本組52例患者的責任動脈瘤均于顯微手術(shù)中被夾閉，4例多發(fā)動脈瘤的患者均在術(shù)后病情穩(wěn)定后行2期介入栓塞治療。

2.2術(shù)后GOS評分

術(shù)后一年隨診根據(jù)GOS評分恢復良好（5分）21例（40.4%），輕殘（4分）19例（36.5%），重殘（3分）7例（13.4%），植物狀態(tài)生存（2分）3例（5.8%），死亡2例（3.9%）。其中1例在術(shù)后第5天合并嚴重肺部感染及心功能衰竭死亡，1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴重腦血管痙攣，大面積腦梗塞，自動出院1d后死亡。

根據(jù)GOS評分標準對手術(shù)效果的預后進行評估，結(jié)果顯示，總體痊愈率40.4%，預后良好率為76.9%，預后不良率為19.2%。治療結(jié)果見表1。從中可以看到Hunt-Hess分級IV級的患者死亡1例，V級的患者死亡1例，Ⅲ級的患者沒有死亡。V級的患者沒有預后良好的。由此可見，Hunt-Hess III級和Ⅳ級的患者應積極早期治療，爭取降低病殘率及死亡率，Hunt-Hess v級患者由于總體預后較差，早期手術(shù)對改善預后并沒有積極作用。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂的患者起病急、重，一般臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中大腦中動脈瘤破裂因容易形成血腫，往往發(fā)病更迅速，嚴重者可迅速出現(xiàn)意識障礙，腦疝形成，危及生命。目前有約1/3的患者在動脈瘤破裂后因未能得到及時的診治而死亡。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，特別是有血腫形成，紅細胞破壞而產(chǎn)生的兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)直接作用于腦血管，從而發(fā)生腦血管痙攣，嚴重是導致出現(xiàn)腦梗塞甚至死亡。而動脈瘤破裂后再出血是動脈瘤破裂前3周最常見及嚴重的并發(fā)癥，因此，國內(nèi)外的學者均主張對破裂動脈瘤進行早期治療。目前對破裂動脈瘤的治療手段包括開顱手術(shù)夾閉及血管內(nèi)介入治療，而對于合并血腫形成的患者，因超早期開顱手術(shù)較單純介入栓塞動脈瘤能清除血腫，而更能降低血腫對大腦的壓迫，減少血管活性物質(zhì)對腦血管的刺激，所以多數(shù)學者認為，對于合并血腫形成的大腦中動脈瘤，越早清除血腫并同時夾閉動脈瘤，能越有效的挽救患者生命，提高治療效果，應首先采用開顱手術(shù)方式進行治療。

3.1術(shù)前檢查評價

大腦中動脈瘤破裂容易造成側(cè)裂區(qū)血腫形成，部分血腫可單純位于額葉或顳葉，主要與動脈瘤指向有關(guān)，因血腫量較多且多數(shù)接近顱底區(qū)，極易短時間出現(xiàn)腦疝，病情十分危重。由于DSA檢查時間長，因此術(shù)前不推薦常規(guī)行DSA檢查，而CTA作為無創(chuàng)的腦血管顯影方法，不但能夠詳細的顯示動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系、位置及指向等，還具有檢查時間短，風險低等優(yōu)勢，因此，對懷疑動脈瘤破裂所致的顱內(nèi)出血患者，推薦CT檢查的同時常規(guī)行CTA檢查。

3.2手術(shù)體會

對于大腦中動脈瘤破裂合并血腫形成的患者，既有蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的神經(jīng)功能損害，也有腦血腫及腦水腫的占位效應造成的損害，其血腫位置靠近顱底，容易導致腦疝形成，更是病情惡化加重的主要原因。目前多數(shù)專家及研究均表明，進行超早期開顱清除血腫及夾閉動脈瘤，不但能減少動脈瘤再次破裂出血的風險，還能清除腦內(nèi)積血、減輕血腫對腦組織的壓迫、降低腦血管痙攣的發(fā)生率，為后續(xù)治療提供有利的條件，顯著改善患者的預后。

在超早期顯微手術(shù)中，我們主要面臨兩個最大的難點，一是因血腫及腦水腫造成顱內(nèi)壓明顯增高、腦腫脹，導致術(shù)野暴露困難，動脈瘤顯露及分離困難。二是術(shù)中動脈瘤的再次破裂出血。本組患者均采用擴大翼點開顱，對于腦疝患者，需擴大骨窗至中顱窩底。術(shù)中需充分打開蛛網(wǎng)膜及腦池，利用好外側(cè)裂這一自然解剖空間，充分打開，盡量以最少損傷分離額、顳葉，暴露頸內(nèi)動脈，在向遠端顯露載瘤動脈及動脈瘤，夾閉動脈瘤。但如果顱內(nèi)壓較高，側(cè)裂池被血腫壓迫閉合或粘連嚴重，為了充分顯露術(shù)野，我們認為有必要先清除部分血腫或通過穿刺放腦室液，降低顱內(nèi)壓后再分離側(cè)裂尋找載瘤動脈及動脈瘤。但需注意不能過度放腦脊液及清除血腫，否則可能會增大動脈瘤壁的內(nèi)外壓力差，導致動脈瘤破裂。在術(shù)中處理動脈瘤宜先暴露頸內(nèi)動脈或載瘤動脈近端，再暴露載瘤動脈遠端，然后分離瘤頸，最后游離瘤體，夾閉動脈瘤。優(yōu)先暴露頸內(nèi)動脈或載瘤動脈近端，能在必要時進行臨時阻斷，方便進一步暴露及夾閉動脈瘤，動脈瘤再次破裂時也能以最快速度進行臨時阻斷。術(shù)中保持血壓及顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免大幅度波動及控制性降低血壓均能有效減低動脈瘤再次破裂風險，但控制性降壓有可能增加腦梗塞風險，如一旦出現(xiàn)動脈瘤再次破裂，可采用雙吸引器，一個吸住破口，一個清楚術(shù)野血液，臨時阻斷載瘤動脈，盡快游離及夾閉動脈瘤。切忌盲目亂壓及燒灼，誤傷顱底血管及神經(jīng)。夾閉動脈瘤時可適當調(diào)整動脈瘤夾位置，防止動脈瘤夾閉不全或誤夾穿支動脈等導致術(shù)后缺血，但切記頻繁反復調(diào)整，以免出現(xiàn)瘤頸撕裂等情況。

本研究認為熟練的顯微操作技術(shù)，動作輕柔、精細、準確，動脈瘤破裂后迅速有效控制出血，對伴顱內(nèi)血腫形成的大腦中動脈瘤超急性期顯微手術(shù)尤為重要。而超早期的顯微手術(shù)治療，能有效的降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。