楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴(yán)宏生，章 斌，陳志江

(如皋市博愛(ài)醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226500)

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折

楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴(yán)宏生，章 斌，陳志江

(如皋市博愛(ài)醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226500)

目的探討帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效。方法23例髕骨骨折患者，均為新鮮閉合性骨折，其中橫形骨折10例，粉碎性骨折13例；傷后手術(shù)時(shí)間：1～8 d，平均4.25 d。均采取帶孔骨針加鋼纜治療，術(shù)后第2天開(kāi)始康復(fù)鍛煉。結(jié)果23例均獲隨訪4～24個(gè)月(平均13個(gè)月)，切口無(wú)感染，均一期愈合，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。無(wú)骨折移位，無(wú)骨針?shù)摾|松動(dòng)、脫落、斷裂及皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良7例，可1例。結(jié)論帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定是治療髕骨骨折行之有效的方法，適用不同類(lèi)型的髕骨骨折，具有操作簡(jiǎn)便、固定確切、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。

髕骨骨折； 骨針加鋼纜； 內(nèi)固定

髕骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)張力帶鋼絲及克氏針內(nèi)固定治療往往需要外固定輔助，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在一定影響，常出現(xiàn)骨折再移位，內(nèi)固定失效、排異、感染、皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥，約有40%的患者遺留不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。隨著新材料的發(fā)現(xiàn)、新技術(shù)的推廣，帶孔針纜系統(tǒng)內(nèi)固定逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)同。如皋市博愛(ài)醫(yī)院2011年10月至2013年12月，應(yīng)用帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折23例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

髕骨骨折患者23例，男14例，女9例，年齡22～78歲，平均53歲。致傷原因：車(chē)禍傷7例，摔倒傷13例，高處摔落傷2例，他人打傷1例。均為新鮮閉合性骨折。橫形骨折10例，粉碎性骨折13例。其中合并顱腦外傷、胸部外傷各1例。傷后手術(shù)時(shí)間：1～8 d，平均4.25 d。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，驅(qū)血、止血帶充氣，膝下墊枕抬高約30°。取膝前正中縱行直切口，自髕骨近端頂點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線，長(zhǎng)約5～6 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露骨折處。清除骨折斷端血腫及嵌插的軟組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，骨折復(fù)位并確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定。根據(jù)髕骨的長(zhǎng)度及骨折的類(lèi)型選擇合適的固定骨針及方法，骨針尾孔平髕骨緣，尖端露出髕緣3～4 mm。橫形骨折用兩枚帶孔骨針加鋼纜“8”字固定。2根帶孔骨針自髕骨下極內(nèi)外側(cè)分別貫穿上極，骨針尾孔平髕骨下極，一根鋼纜穿過(guò)骨針尾孔后，經(jīng)髕骨前側(cè)交叉至髕骨上極環(huán)繞骨針呈“8”字，上下極均貼近髕骨緣經(jīng)髕韌帶內(nèi)導(dǎo)出鋼纜，鋼纜頭端于髕前反方向交叉穿過(guò)束縛器，收緊器收緊鋼纜，C臂機(jī)X線透視證實(shí)骨折端位置良好，關(guān)節(jié)面平整后夾閉束縛器鎖定。如為粉碎性骨折，則用2枚以上骨針加鋼纜環(huán)形固定，從髕骨四周進(jìn)針，將鋼纜穿過(guò)尾孔，鋼纜呈反向交叉于髕骨邊緣收緊后夾閉束縛器鎖定。鋼纜剪緊貼束縛器剪除多余鋼纜并包埋，逐層縫合切口并包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)自主伸屈功能鍛煉、股四頭肌鍛煉，以及足踝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，必要時(shí)輔以CPM機(jī)輔助功能鍛煉，預(yù)防血栓的同時(shí)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)(牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定可以更加放心地進(jìn)行功能鍛煉)。2周內(nèi)屈膝大多可以達(dá)到90°，術(shù)后4周鼓勵(lì)下床負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

23例均獲隨訪4～24個(gè)月(平均13個(gè)月)，切口無(wú)感染，均一期愈合，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。無(wú)骨折移位，無(wú)骨針?shù)摾|松動(dòng)、脫落、斷裂及皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[2]：優(yōu)15例，良7例，可1例。

典型病例：患者女性，52歲，摔倒傷致左側(cè)髕骨骨折，傷后5 d手術(shù)治療，術(shù)后未予外固定，積極功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)正常。14個(gè)月后內(nèi)固定物牢固穩(wěn)定，骨折愈合良好，見(jiàn)封四圖1。

3 討論

髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對(duì)股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能，維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、外展和伸屈活動(dòng)的功能。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由直接或間接暴力所致,常伴有伸膝裝置斷裂,造成骨折近端明顯移位。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過(guò)2～3 mm時(shí),可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。

影響髕骨骨折預(yù)后的因素有：1)髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳、不平滑；2)內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)。手術(shù)治療的原則:1)盡可能保留髕骨；2)充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整；3)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部分的橫形裂傷；4)早期鍛煉股四頭肌；5)在可能條件下,早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),通過(guò)關(guān)節(jié)面的模造,使髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)吻合[3]。因此，術(shù)中要力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，修復(fù)伸膝裝置，并給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法包括克氏針張力帶、螺釘張力帶、鎳鈦記憶合金髕骨爪、聚髕器等，這些方法均取得了一些臨床效果。但大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這些方法往往存在一定的局限性，如粉碎性髕骨骨折不能很好地解決，有的甚至出現(xiàn)不同程度的合并癥，同時(shí)需要外固定，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不能達(dá)到滿意的期望值。

近年來(lái)不少學(xué)者[4-5]應(yīng)用帶孔針纜系統(tǒng)治療髕骨骨折，取得滿意的療效。帶尾孔針纜系統(tǒng)則利用帶有尾孔的骨針與線纜有機(jī)組合成整體，適用于各種類(lèi)型髕骨骨折，能把骨折塊聚在一起，同時(shí)用不同直徑帶尾孔骨針可以將線纜牢固地固定在髕骨邊緣。此固定方式符合髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，能承受髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉中股四頭肌的屈伸張力。本組23例，其中13例(占57%)為粉碎性骨折，復(fù)位固定均滿意。近年來(lái)，帶孔骨針加鋼纜的應(yīng)用有逐漸取代傳統(tǒng)張力帶鋼絲及髕骨爪的趨勢(shì)，成為內(nèi)固定治療髕骨骨折主要方法。

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折的特點(diǎn)。鋼纜與鋼絲相比，其抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損能力較強(qiáng)，可控制力量，能保證固定強(qiáng)度。鋼纜硬度與骨皮質(zhì)相近，抗磨能力強(qiáng)、柔軟性好，拉緊后緊貼骨質(zhì)，不易斷裂。通過(guò)專(zhuān)有器械操作，控制環(huán)扎力量，既保證固定效果的同時(shí)，又避免拉力過(guò)大而切割骨質(zhì)。骨折的愈合需要骨折斷端骨折塊之間進(jìn)行加壓的同時(shí)維持骨折斷端之間的穩(wěn)定性，而鋼纜加帶孔骨針內(nèi)固定治療髕骨骨折，在骨針維持骨折斷端穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，鋼纜形成張力性加壓，從而達(dá)到多位固定的作用。

帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折中的優(yōu)點(diǎn)：1)符合張力帶原則，將張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，增加了術(shù)后穩(wěn)定性，更符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則。2)操作簡(jiǎn)便。帶孔骨針和克氏針一樣應(yīng)用方便，有不同的長(zhǎng)度和直徑供選擇，用電鉆鉆入骨質(zhì)內(nèi)，尾端可用手任意折斷。3)固定確切、牢靠。針與纜的連接既防止了針的退出，又防止了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。4)針和纜對(duì)髕周及髕前的軟組織刺激小。針頭部不需露出髕骨皮質(zhì)外很長(zhǎng)(一般在3～4 mm)，尾部基本平骨皮質(zhì)，鋼纜交叉后又通過(guò)束縛器固定并貼附于髕骨表面，最大限度地減少了對(duì)周?chē)浗M織的刺激。5)手術(shù)創(chuàng)傷小。鋼纜的專(zhuān)用導(dǎo)入針從股四頭肌腱、髕腱中穿出，不需縱行切開(kāi)，減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷，減少了出血及感染的機(jī)會(huì)。6)具有內(nèi)固定和外固定的雙重作用，術(shù)后不需要外固定，可以早期功能鍛煉，可預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)粘連或關(guān)節(jié)炎。

髕骨骨折手術(shù)的并發(fā)癥有傷口愈合不良、感染、疼痛、植入物失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程，盡可能防止上述并發(fā)癥的發(fā)生。1)切口選擇髕前正中縱行切口，應(yīng)在深筋膜和伸肌之間解剖；皮膚和皮下筋膜之間的組織層不要分離；正確地應(yīng)用皮膚拉鉤，以免影響血供，發(fā)生切口邊緣的壞死?？v開(kāi)切口可避免損傷隱神經(jīng)的髕下支，利于膝關(guān)節(jié)的早期鍛煉，利于日后有可能的關(guān)節(jié)置換[6]。2)骨針位于骨質(zhì)的中央，在橫形骨折的固定中，兩骨針進(jìn)針點(diǎn)取髕骨中外、中內(nèi)1/3—1/4之間[7]，起到防止旋轉(zhuǎn)和成角的作用。3)針尾盡可能靠近髕骨緣；針頭部不要保留過(guò)長(zhǎng)；鋼纜拉緊時(shí)力量要適中，避免對(duì)骨質(zhì)的切割；鋼纜鎖定束縛器應(yīng)貼附于髕骨表面，減少術(shù)后對(duì)周?chē)浗M織的刺激。4)鋼纜鎖定束縛器夾閉前確認(rèn)關(guān)節(jié)面平滑。鋼纜收緊后X線透視見(jiàn)復(fù)位良好后再夾閉鎖定，一旦鎖定，束縛器不能拆開(kāi)，需剪斷鋼纜，更換一根新的鋼纜重新固定。5)骨針帶孔尾端的方向：根據(jù)以往克氏針張力帶固定的經(jīng)驗(yàn)，克氏針滑脫較常見(jiàn)的是向近端滑脫[8]。針纜內(nèi)固定系統(tǒng)雖可避免固定針的滑脫，但將針的頭端向近端置入似乎合理些。一般情況下，術(shù)者在患者的右側(cè)，右手操作電鉆將骨針向近端打入要順手一些。本組23例中，僅6例是相反方向置針的，未出現(xiàn)針纜松脫現(xiàn)象。筆者認(rèn)為針的方向無(wú)嚴(yán)格要求，僅視操作上的方便。由于本組樣本比較小，需作進(jìn)一步大樣本研究。6)強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉，術(shù)后第2天即開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。

總之，帶孔骨針加鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折是行之有效的方法，適用不同類(lèi)型的髕骨骨折，符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則,具有操作簡(jiǎn)便、固定確切、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2015-03-24

R683.42

A

1009-8194(2015)12-0031-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.013