尹真紅

(永新縣人民醫(yī)院外二科，江西 永新 343400)

重型顱腦損傷病人行開顱手術(shù)前后的護理體會

尹真紅

(永新縣人民醫(yī)院外二科，江西 永新 343400)

目的探討顱腦損傷病人行開顱手術(shù)前、術(shù)后的護理方法。方法對82例重型顱腦損傷行開顱手術(shù)病人的臨床資料進行回顧性分析。采用格拉斯哥昏迷評分法(GOS)對病人的結(jié)局進行評定。結(jié)果根據(jù)GOS評分標(biāo)準，82例病人中Ⅰ級46例(56.1%)，Ⅱ級2例(2.4%)，Ⅲ級9例(11.0%)，Ⅳ級12例(14.6%)，Ⅴ級13例(15.8%)。結(jié)論對顱腦損傷病人的護理，要求護士有良好的心理素質(zhì)、高度的職業(yè)責(zé)任感、良好的專業(yè)知識及專業(yè)技能、有豐富的臨床護理經(jīng)驗。

顱腦損傷； 手術(shù)前； 手術(shù)后； 護理

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見急診，發(fā)病突然，病情進展快，病死率高。重型顱腦損傷的特點是病情重且復(fù)雜多變，并發(fā)癥多[1]。及時手術(shù)是搶救病人的關(guān)鍵，而術(shù)后良好的護理措施可改善病人的預(yù)后。2011年1月至2014年6月，永新縣人民醫(yī)院對收治的82例重型顱腦損傷病人行開顱手術(shù)，現(xiàn)將患者手術(shù)前后的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院收治重型顱腦損傷行開顱手術(shù)病人82例，男36例，女46 例，年齡20～79歲。致傷原因：車禍傷46例，高處摔傷32例，鈍器擊傷4例。其中硬膜外血腫16例，硬膜下血腫28例，腦挫裂傷38例。入院后2 h內(nèi)手術(shù)38例，24 h內(nèi)手術(shù)14例，48 h內(nèi)手術(shù)12例，48 h之后手術(shù)18例。

1.2 治療方法

病人入院后均完善各種檢查，行降顱壓、輸氧、心電監(jiān)護、輸液及預(yù)防感染等治療。首先行雙管輸液，一根輸平衡液抗休克，另一根行甘露醇脫水治療，根據(jù)入院時意識情況、瞳孔變化及影像學(xué)檢查決定是否急診手術(shù)。有手術(shù)指針者急行剃頭備皮，送入手術(shù)室急診行開顱手術(shù)；暫無手術(shù)指針者也可先剃頭備皮，密切觀察病情變化，每間隔2～4 h復(fù)查頭顱CT一次，當(dāng)病人出現(xiàn)意識、瞳孔變化，影像學(xué)提示顱內(nèi)血腫達到手術(shù)量時急送入手術(shù)室行開顱術(shù)，術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測及輸氧，密切觀察生命體征變化，及時處理腦水腫、低血壓等情況，病情允許頭部可抬高10°～15°；術(shù)后血氧飽和度持續(xù)低者可考慮氣管切開或行呼吸機輔助呼吸。

1.3 格拉斯哥昏迷評分(GOS)標(biāo)準

Ⅰ級：死亡；Ⅱ級(植物生存)：僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；Ⅲ級(重度殘疾)：清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ級(輕度殘疾)：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；Ⅴ級(恢復(fù)良好)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4 結(jié)果

根據(jù)GOS評分標(biāo)準，82例病人中Ⅰ級46例(56.1%)，Ⅱ級2例(2.4%)，Ⅲ級9例(11.0%)，Ⅳ級12例(14.6%)，Ⅴ級13例(15.8%)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 首先處理威脅生命的緊急情況

立即解除窒息及氣道梗阻，保持呼吸道通暢。嚴重腦顱損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自行排出，嘔吐物易吸入呼吸道。護理時將昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸出口、鼻分泌物，昏迷超過1 d者及時行氣管切開，并立即給予氧氣吸入，氧濃度為30%～50%，保持血氧飽和度>95%。

2.1.2 盡快建立靜脈通道，迅速降顱內(nèi)高壓

建立靜脈通道，及時給予脫水劑，降低顱內(nèi)高壓。由于顱內(nèi)壓增高，病人易出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏減慢、呼吸深慢等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)以上顱內(nèi)壓增高征象時，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理，復(fù)查CT，使用心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化。

2.1.3 意識及瞳孔的變化

病人的意識用GOS評分標(biāo)準來斷定，如評分逐漸下降，提示病情嚴重。一側(cè)瞳孔散大、固定，常提示同側(cè)腦疝；雙側(cè)瞳孔縮小提示腦干受損；雙側(cè)瞳孔散大、各種反射消失，則提示臨終征象。出現(xiàn)上述變化立即通知醫(yī)生，作及時的處理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位及皮膚護理

病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者采取平臥頭偏向健側(cè)，病情穩(wěn)定后將頭部抬高15°～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫；對去骨瓣者要避免局部受壓，2 h翻身1次，并按摩皮膚受壓處，同時保持床單位平整、干燥。術(shù)后昏迷病人，常規(guī)用氣墊床，防止發(fā)生壓瘡。

2.2.2 持續(xù)心電監(jiān)護及血糖動態(tài)觀察

所有病人術(shù)后應(yīng)安置在重癥監(jiān)護室，行心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化，根據(jù)監(jiān)護情況及時處理腦水腫、低血壓、低血氧等情況。因腦外傷后血糖升高與病情損傷程度成正比，因此術(shù)后控制血糖可使病人康復(fù)良好，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 加強呼吸道護理

1)吸痰：及時徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物及血液，采用翻、拍、滴、吸、噴聯(lián)合的護理方法。吸痰時由淺入深，先吸近處后吸遠處，避免將痰液推下。選擇比較柔軟的一次性硅膠套，以防呼吸道黏膜損傷；吸痰時使用一次性吸痰管，1根使用1次，防止交叉感染。吸痰后聽診肺部，評價效果。觀察痰的性質(zhì)、顏色及量，若痰量增多，色黃或綠，且伴有體溫升高時，應(yīng)考慮有呼吸道感染的可能，將痰液送檢培養(yǎng)及藥敏試驗。2)加強口腔及氣管切開的護理：每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，氣管切開者行氣管內(nèi)霧化(霧化藥物為氨溴索60 mg)，每日2～3次；氣管內(nèi)套4～6 h消毒更換1次，外套管用無菌鹽水紗布遮蓋，病房空氣消毒每日2次。

2.2.4 電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測

記錄病人24 h出入量，每天查電解質(zhì)及腎功能，有腎功能不全者慎用甘露醇和不用對腎臟有損害的藥物，護士要勤觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷，并更換另一側(cè)肢體靜脈穿刺。

2.2.5 加強營養(yǎng)支持

一般傷后或術(shù)后48 h內(nèi)置胃管，定時從胃管注入肉湯、魚湯、牛奶、蔬菜湯及腸內(nèi)營養(yǎng)液，每次灌注前應(yīng)抽取胃液以防胃管脫出置入氣管引起嗆咳窒息。

2.2.6 預(yù)防尿路感染

病情時間越長，發(fā)生菌尿率越高，男病人可安置陰莖套或外接尿袋，根據(jù)病情的需要必須留置導(dǎo)尿時，要加強尿道口護理，嚴格無菌操作，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，每日2～3次，3 d更換1次引流袋。

2.2.7 加強恢復(fù)期功能鍛煉及心理護理

護士應(yīng)主動與病人溝通，做好病人的心理疏導(dǎo)工作，鼓勵病人及家屬樹立信心，并將有關(guān)功能鍛煉(語言功能、有效呼吸、有效吞咽、四肢功能鍛煉、大小便功能鍛煉)的常識教會病人及家屬，以取得病人及家屬的配合。

3 討論

重型顱腦損傷的病人具有危、重、急、險的特點，護理重型顱腦損傷患者，要求護士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的職業(yè)責(zé)任感、專業(yè)知識及專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實踐和敏銳的觀察力，并加強對病人細致耐心的觀察及對癥護理，以降低顱腦損傷的病死率。重型顱腦損傷的病人開顱手術(shù)后易并發(fā)肺炎、泌尿系感染、褥瘡、靜脈炎、下肢靜脈血栓等多種并發(fā)癥，因此，護理工作較為繁雜，需細心觀察，認真并正確護理，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，能夠提高治療效果，有助于減輕患者的傷殘[2-3]。本研究通過對82例重型顱腦損傷行開顱手術(shù)病人實施了周密而又細致的護理措施，取得了較好的效果。

[1] 沈光建,鄒詠文,許民輝.不同創(chuàng)傷評分法對顱腦損傷后預(yù)測價值的比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(3):141-142.

[2] 朱鳳榮.顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)血腫術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理[J].中外健康文摘,2013,12(22):273-274.

[3] 翟利琨,王月華.顱腦外傷患者開顱手術(shù)后的護理[J].中國保健營養(yǎng):下半月,2010(6):183-184.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-08-19

R473.6

A

1009-8194(2015)12-0093-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.040