李嗣達(dá)

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院骨科，湖南 懷化 418400）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、磨損、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量［1］。由于目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的具體病因臨床并未明確，除了對(duì)癥治療、緩解癥狀以及少部分行關(guān)節(jié)置換外，臨床缺乏有效的應(yīng)對(duì)手段［2］。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種微創(chuàng)治療手段。由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)多樣，不同分期患者關(guān)節(jié)病變程度不一，本文探討膝關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理治療不同分期老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院2011年6月至2014年6月收治的老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者98例，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、行走困難等，診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者及近期行激素或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療者，排除其他類型的關(guān)節(jié)炎如結(jié)核性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

98例中，男42例，女56例，年齡62～78歲，病程1～8年；患者入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，按Kellgren－Lawrence標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):Ⅰ級(jí)28例（存在輕微骨贅），Ⅱ級(jí)24例（存在明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄），Ⅲ級(jí)24例（關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨出現(xiàn)硬化），Ⅳ級(jí)22例（出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯）。

1.2 治療方法

行腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，在大腿根部常規(guī)綁止血帶（備用）。消毒鋪巾后，取膝前內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)。根據(jù)鏡下所見(jiàn)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行有重點(diǎn)、有針對(duì)性的治療，削除增生的滑膜，修整退化、粗糙的軟骨表面，部分切除撕裂的不穩(wěn)定半月板，摘除游離的軟骨瓣等，對(duì)軟骨退行性變嚴(yán)重、軟骨下硬化骨質(zhì)外露處用直徑為1mm的克氏針鉆孔，對(duì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨贅用磨鉆研磨，髁間窩狹窄者行擴(kuò)大成形，外側(cè)支持帶緊張者給予部分松解。鏡下關(guān)節(jié)腔清理完成后，采用生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注沖洗，充分清除剝脫的碎屑和游離物，創(chuàng)口及患肢用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，7～10d后出院。術(shù)后進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分判定治療效果，主要考察休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、活動(dòng)度、行走6個(gè)維度，每個(gè)維度按輕重程度賦0～3分，總分0～18分，總分0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～10分為可，11分以上為差［3］。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／病例總數(shù)×100%。2）采用Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分判定膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同X線分級(jí)患者治療效果

不同X線分級(jí)患膝治療優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者治療優(yōu)良率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同X線分級(jí)患者治療效果例

2.2 患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況

98例患者術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者治療后6個(gè)月Lysholm評(píng)分明顯高于、VAS評(píng)分明顯低于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況 n＝98，

表2 治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況 n＝98，

＊P＜0.05與Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較，#P＜0.05與術(shù)前比較。

項(xiàng)目 時(shí)間 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)Lysholm評(píng)分 術(shù)前57.9±3.5 52.0±4.3 46.3±3.8 38.4±3.2術(shù)后 92.4±2.7＊# 88.4±2.6＊# 69.5±2.4# 62.5±5.0#VAS評(píng)分 術(shù)前 6.1±0.5 7.0±0.8 8.5±1.2 9.3±0.5術(shù)后 2.3±0.6＊# 3.2±0.8＊# 5.8±1.6# 6.4±0.7#

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。其主要發(fā)病機(jī)制是關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝能力下降，難以產(chǎn)生足夠的細(xì)胞膠原及基質(zhì)維持正常軟骨功能，加之長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致軟骨最終變性、變薄及軟化，繼而產(chǎn)生裂隙及軟骨瓣，后期發(fā)生軟骨脫落，出現(xiàn)骨贅、游離體等［4］。由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床無(wú)有效的根治方法，常用的對(duì)癥處理方式有口服非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥物、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨類藥物、理療以及關(guān)節(jié)置換等，其中口服藥物有一定效果但長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，雖然關(guān)節(jié)置換效果較好，但較大的手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用也限制了其應(yīng)用。

近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理術(shù)為老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供了一種高效、微創(chuàng)的治療手段。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可修整破損的軟骨面，切除損壞、退變的半月板，切除增生滑膜、骨贅等，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；另外生理鹽水關(guān)節(jié)灌洗可以去除病損病變組織、清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離組織碎片、清除炎性因子，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，利于正常關(guān)節(jié)液的分泌［5－6］。雖然關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)不能完全祛除原發(fā)病灶，但可以改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對(duì)緩解疼痛、延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有重要作用。有研究［7］報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡清理治療后患者疼痛及膝關(guān)節(jié)功能均較治療前改善；而也有學(xué)者［8］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)不同程度骨性關(guān)節(jié)炎效果不同，對(duì)SchvnholtzⅠ、Ⅱ度患者效果更佳。本研究中患者按X線檢查Kellgren－Lawrence標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)，至少隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示不同X線分級(jí)患膝治療優(yōu)良率差異顯著，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者治療優(yōu)良率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者；而膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)價(jià)顯示，全部患者術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前改善，且Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者治療后6個(gè)月Lysholm評(píng)分明顯高于、VAS評(píng)分明顯低于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，這與相關(guān)文獻(xiàn)［7－8］報(bào)道相符。

綜上所述，筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理術(shù)對(duì)不同程度老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均有效果，均能有效改善膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況，但對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者效果可能更佳。

［1］李軍，馬廣文，周盛智，等.關(guān)節(jié)鏡診治膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床探討［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（8）:924－926.

［2］楊小龍，王平均，連文文，等.關(guān)節(jié)鏡下不同清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9（1）:3－6.

［3］林志雄，余楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，1998，18（4）:199－202.

［4］張利恒，桑平，宋成.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2006，26（7）:989－990.

［5］張銀網(wǎng)，苑建新，湯杰，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（2）:141－142，145.

［6］楊志發(fā).關(guān)節(jié)鏡術(shù)后用冰生理鹽水持續(xù)沖洗在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）:141－142.

［7］馬驍，李丹，卡索，等.關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病83例［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21（6）:43－45.

［8］梁斌，王華軍，王青月，等.關(guān)節(jié)鏡下清理與康復(fù)治療不同分期老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（24）:6162－6163.