關(guān)　博

(國家發(fā)展和改革委員會 社會發(fā)展研究所, 北京　100038)

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俄羅斯醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗與啟示

關(guān)博

(國家發(fā)展和改革委員會 社會發(fā)展研究所, 北京100038)

摘要:分析了俄羅斯醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和改革內(nèi)容,指出近年來俄羅斯不斷優(yōu)化完善醫(yī)保制度設(shè)計,提高基金統(tǒng)籌層次,強化再分配機制,完善公立醫(yī)院改革和藥品流通改革,取得了較好的成效。俄羅斯的多層次醫(yī)療保障體系以強制醫(yī)療保險為基礎(chǔ),為全民提供了免費的基本醫(yī)療。應(yīng)借鑒俄羅斯相關(guān)經(jīng)驗,加強我國醫(yī)保制度的整合和銜接,強化財政對低收入群體的傾斜力度,做好醫(yī)保改革與醫(yī)療機構(gòu)改革、藥品流通改革的統(tǒng)籌和配套。

關(guān)鍵詞:俄羅斯; 醫(yī)療保障制度; 經(jīng)驗

一、 俄羅斯醫(yī)保制度現(xiàn)狀

經(jīng)過20年的改革,俄羅斯已經(jīng)建立起了多層次的醫(yī)療保障體系,基本擺脫了蘇聯(lián)時代財政包干的色彩,社會保障開始承擔(dān)主體保障責(zé)任。在不斷擴大保障覆蓋范圍的基礎(chǔ)上,繼續(xù)堅持“免費醫(yī)療”,確保基本醫(yī)療服務(wù)較為公平的普惠全民。

1. 社會保險承擔(dān)主體保障責(zé)任

1993年1月,俄羅斯正式實施了《聯(lián)邦居民醫(yī)療保險法》,放棄了由財政預(yù)算支撐的國家醫(yī)療保障模式,建立起以強制醫(yī)療保險為基礎(chǔ)的多層次醫(yī)療保障體系。強制性醫(yī)療保險基金的供款來源包括三部分:企業(yè)需要交納的統(tǒng)一社會稅,稅率為單位工資總額的34%,其中5.1%進入強制醫(yī)療保險基金;聯(lián)邦和地方財政預(yù)算撥款支持老年人、兒童和無工作者的醫(yī)療費用支出;對自雇者和靈活就業(yè)者,個人繳費參加強制醫(yī)療保險。隨著社會保障制度籌資水平的提高和覆蓋面的擴大,強制醫(yī)療保險已經(jīng)取代直接財政撥款成為俄羅斯醫(yī)療保障制度的主要融資來源,2013年強制醫(yī)療保險基金占公共融資渠的比重超過了60%[1]。

2. 全民免費的基本醫(yī)療

以聯(lián)邦政府確定“免費醫(yī)療供給包”為基礎(chǔ),所有強制醫(yī)療保險的參保者可以免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本的醫(yī)療服務(wù)而無需支付任何費用。目前俄羅斯所提供的免費醫(yī)療供給包不僅包含了門診診療,還包含住院醫(yī)療和康復(fù)治療,但藥物、整容、非正規(guī)療法、代償工具安裝、非正規(guī)機構(gòu)康復(fù)等內(nèi)容被排除在免費醫(yī)療門檻之外。在聯(lián)邦保障線基礎(chǔ)上,各個地方可以根據(jù)地方醫(yī)?；鸬氖罩Ш拓斦芰η闆r進行適度擴展。

從政策運行效果看,免費醫(yī)療起到了托底保障作用,確保了國民不會因為支付能力不足或者無經(jīng)濟收入而喪失救治機會,實現(xiàn)了基本公共醫(yī)療資源分配的“底線公平”。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,俄羅斯的免費醫(yī)療制度避免了該國的公共衛(wèi)生狀況因20世紀(jì)90年代的經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌而顯著惡化[2]。

二、 俄羅斯醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容

近年來,為了克服醫(yī)療保障制度建設(shè)中發(fā)生的分權(quán)化、碎片化和弱勢群體保障不足的問題,俄羅斯采取“小步快跑”的方式,通過不斷對制度設(shè)計進行再優(yōu)化、再調(diào)整,整合了制度結(jié)構(gòu),拓展了服務(wù)范圍,提升保障水平。

1. 提高基金統(tǒng)籌層次

在改革之初,為適應(yīng)地方分權(quán)化的行政管理趨勢,全俄有538家醫(yī)保公司參與強制醫(yī)療保險運營,同時1 160家地方醫(yī)?；鸱种C構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理,由此產(chǎn)生了不同地方醫(yī)保待遇不均衡的問題,特別是經(jīng)濟困難地區(qū),往往難以落實聯(lián)邦規(guī)定的基本醫(yī)療保障線為了克服醫(yī)療保險制度的碎片化,俄羅斯通過逐年增加醫(yī)療保險基金中的聯(lián)邦基金的占比的方式提高基金統(tǒng)籌層次,最終實現(xiàn)了全國統(tǒng)籌。在最初引入強制醫(yī)療保險的時候繳費比例為3.4%,絕大部分供款進入了地方醫(yī)療基金,進入聯(lián)邦醫(yī)療基金的僅有0.2%。從2001年開始,聯(lián)邦基金占比不斷調(diào)高,到2012年,全部醫(yī)療保險供款進入聯(lián)邦基金[3]。由此,聯(lián)邦財政成為了強制醫(yī)療保險的唯一財務(wù)管理人,擁有更多的財力進行跨地區(qū)基金調(diào)盈補缺,特別是能夠更充分地支持經(jīng)濟不發(fā)達、地方財政吃緊的邊疆區(qū)。

2. 加大對于社會弱勢群體的保障力度

為實現(xiàn)全民皆保的目標(biāo),聯(lián)邦財政對退休者、失業(yè)者、嬰幼兒和低收入者參加強制醫(yī)療保險提供參保補助,目前財政補助水平與工薪參保者的實際繳費水平大致相當(dāng)?？紤]到強制醫(yī)療保險保障內(nèi)容不包括藥品報銷,2005年俄羅斯建立了以孤殘兒童、傷殘軍人等社會福利人群為對象的補充醫(yī)療保障制度,為他們免費提供基本藥物,同時對其中因患有血友病、囊胞纖維癥、腦垂體侏儒、高雪氏癥等非常見病發(fā)生的,超出一般免費醫(yī)療保障的醫(yī)療需求予以補充保障。2010年俄羅斯的補充醫(yī)療保障受益對象超過400萬人,支出總額約為849億盧布,全部來自于聯(lián)邦財政轉(zhuǎn)移支付。

3. 加強對藥品流通領(lǐng)域改革

為了將藥價控制在一般民眾可以承受的水平,防止因藥價過高導(dǎo)致的看得起病卻買不起藥現(xiàn)象的發(fā)生,2002年俄羅斯正式公開發(fā)布了藥品價格管制目錄,對納入目錄的藥品執(zhí)行最高限價管理。目前最新修訂的管制目錄包含522種藥品,其中國產(chǎn)藥物比重超過50%。為確保藥物獲得的可及性,俄羅斯醫(yī)療和社會發(fā)展部還在2005年頒行了“最小基本藥物目錄”,要求全俄所有藥房必須配齊目錄規(guī)定藥品。目前列入最小基本藥物目錄的藥品共209種,其中大部分都是補充醫(yī)療保障的規(guī)定用藥和價格管制藥品。實踐表明,俄羅斯加強藥品管制對遏制醫(yī)療費用快速上漲取得了一定的效果。從1994年到2009年,俄羅斯的藥品價格上漲了7.2倍,但是個人門診自付費用僅上漲3.3倍,個人住院自付比例從55%下降至34.3%。

4. 建立合理的公立醫(yī)療機構(gòu)補貼機制

為解決原來蘇聯(lián)體系下醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)供方激勵不足、運行效率低下的問題,2006年開始,俄羅斯啟動了“國家健康優(yōu)先計劃”,加大了聯(lián)邦財政的直接投入力度,特別是對建立高技術(shù)醫(yī)療中心和進口新設(shè)備的投入,提升地方醫(yī)療服務(wù)的供給能力。財政的充足保障遏制了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐利動機,目前全俄醫(yī)療機構(gòu)的自我投資比例僅為7.1%,財政融資比例超過了80%,其中聯(lián)邦財政的投資超過了1/4[4]。

2008年,俄羅斯啟動了針對醫(yī)療技術(shù)人員的工資體系改革。將以年資、職級為基礎(chǔ)的固定工資體系,改為參考服務(wù)條件、服務(wù)績效的混合型工資體系。在新的工資體系下,醫(yī)技人員的收入水平能夠提升30%以上,新增開支由聯(lián)邦財政和地方財政按比例分擔(dān)。同時,針對從事基本預(yù)防保健、急診服務(wù)的醫(yī)生和護士,建立了額外的津貼機制。工資改革極大地改善了醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的“尋租”問題,根據(jù)俄羅斯衛(wèi)生和社會發(fā)展部的跟蹤調(diào)查顯示,門診中的“紅包”等非正規(guī)支付行為比例由2001年的52.1%下降至2009年的28.6%。

三、 俄羅斯醫(yī)保制度改革對我國的啟示

為落實十八屆三中全會提出的建立更加公平、可持續(xù)的社會保障制度的改革要求,應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒俄羅斯在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的經(jīng)驗,不斷加強醫(yī)保制度整合,加大對弱勢群體的傾斜保障力度,統(tǒng)籌推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革。

1. 加強制度整合,建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系

俄羅斯在制度建立之初就明確了不走歐洲國家社會保障制度“碎片化”的老路,而要走制度一體化發(fā)展的全民醫(yī)保道路,即不同地區(qū)、不同職業(yè)、不同群體的國民都適用于統(tǒng)一的醫(yī)保制度。這樣的制度安排既能提升醫(yī)療基金的利用效能,又增強了制度的公平性,確保基本醫(yī)療保障待遇的均等化。

目前,我國社會保障“碎片化”問題較為嚴(yán)重,在醫(yī)療保障領(lǐng)域尤為突出,不僅城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、公費醫(yī)療等多套制度分行并立,每個制度內(nèi)部又被大大小小的統(tǒng)籌單位切割。不同醫(yī)保制度之間待遇水平差異顯著,同一制度下的各個統(tǒng)籌單元起付線、封頂線和報銷比例也有高有低,社會醫(yī)療保障的社會屬性和公平性有待進一步提升。應(yīng)借鑒俄羅斯的制度整合經(jīng)驗,逐步提高各類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次,實現(xiàn)在較大區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保政策、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程、統(tǒng)籌調(diào)劑基金。同時不斷加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療的銜接與配套,加快改革公費醫(yī)療制度。在財政、基金管理等條件適宜的時候,全面推進醫(yī)保制度的全面整合,形成覆蓋全民的國民醫(yī)療保障體系,使全體居民更加公平、均質(zhì)的享受到基本醫(yī)療保障服務(wù)。

2. 明確財政責(zé)任,確?！暗拙€公平”

俄羅斯在1993年的《聯(lián)邦居民醫(yī)療保險法》中就明確了財政對于醫(yī)保制度的籌資責(zé)任。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年統(tǒng)計,俄羅斯人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為866美元,在原蘇聯(lián)國家中居于第一位,其中政府公共部門支出負(fù)擔(dān)占比為65.6%,在原蘇聯(lián)國家中居于第三位。由于政府財政承擔(dān)了主要的融資責(zé)任,大大減輕了俄羅斯居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2012年俄羅斯個人實際自付比重僅為28.3%,其中還包括了“紅包”等非正式醫(yī)療支出和購買自愿醫(yī)療保險的間接醫(yī)療支出,如果僅計算購買醫(yī)療服務(wù)和藥品的“直接支出”,個人自付比例會更低[5]。

俄羅斯經(jīng)驗表明,充足的財政轉(zhuǎn)移支付是降低居民自付比例,減輕低收入群體醫(yī)療費用壓力的基本前提和制度基礎(chǔ)。以此為鑒,我國應(yīng)進一步明確財政對于各類醫(yī)療保障制度的籌資責(zé)任,不斷提高對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的補貼水平,縮小制度待遇差距?？茖W(xué)測算我國醫(yī)?；鹞磥硇枨蠛蛯嶋H結(jié)余情況,避免基金過度沉淀。在確保基金長期收支平衡的條件下,適度提高報銷比例,取消封頂線設(shè)計,并降低繳費費率,減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和企業(yè)稅負(fù)壓力。加大醫(yī)保制度對于享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭的老年人和未成年人等社會弱勢群體的傾斜力度,探索建立差異化報銷政策,提高低收入者和長期患病人群的報銷比例和報銷范圍。進一步強化醫(yī)療救助機制的兜底保障功能,對于符合條件的救助對象,由醫(yī)療救助基金補助起付線以下、封頂線以上和其他應(yīng)由個人承擔(dān)的自付部分,消除他們接受必要的醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟門檻。

3. 堅持三醫(yī)聯(lián)動,整體、系統(tǒng)推進改革

俄羅斯醫(yī)療服務(wù)的供方機制盡管存在效率低下、供給能力不足等弊端,但其值得肯定的一點是保留了蘇聯(lián)時代的公立醫(yī)療機構(gòu)屬性,醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本由醫(yī)?；鹑~補償,醫(yī)技人員的工資納入了財政保障,在這樣的支付機制下,醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)技人員的收入與服務(wù)數(shù)量沒有直接關(guān)聯(lián),不會產(chǎn)生加開大處方、大檢查的誘導(dǎo)需求動機。我國過去的改革經(jīng)驗也表明,醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和藥品流通領(lǐng)域三者密切關(guān)聯(lián),只針對其中一個領(lǐng)域進行改革并不能取得良好的收效。如果醫(yī)療機構(gòu)變成逐利的企業(yè),藥品流通放任自流,那么醫(yī)保領(lǐng)域投入再多,醫(yī)?；鹨仓粫浅蔀槿稳嗽赘畹摹疤粕狻?。

我國的醫(yī)療制度改革應(yīng)堅持三醫(yī)聯(lián)動的改革思路,做到醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保改革統(tǒng)籌兼顧、綜合協(xié)調(diào)。一是加快理順公立醫(yī)療機構(gòu)的費用補償機制,使公立醫(yī)院回歸公益。實行醫(yī)藥分開結(jié)算,取消藥品加成銷售制度,徹底改變長期存在的“以藥補醫(yī)”利益關(guān)聯(lián)機制。以支付制度改革為突破口,綜合運用按病種、按人頭、總額預(yù)付和按照疾病分類組付費等支付方式,有效控制醫(yī)療費用,規(guī)范對于高價值醫(yī)療耗材和大型檢查設(shè)備的使用,合理彌補醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所發(fā)生的服務(wù)成本,消除其逐利動機和逐利條件。二是加快推進醫(yī)技人員收入方式改革,改變醫(yī)療服務(wù)定價過低的現(xiàn)狀。在推進醫(yī)事服務(wù)費改革的同時,增設(shè)藥事服務(wù)費和技術(shù)服務(wù)費,合理體現(xiàn)醫(yī)技人員的勞動價值。在公立醫(yī)院全面建立績效工資制度,將醫(yī)技人員的收入水平與其服務(wù)質(zhì)量、工作成績、社會效益相掛鉤,在工資分配上向高層次人才傾斜,向在艱苦地區(qū)、基層地區(qū)服務(wù)的醫(yī)技人員傾斜,約束地區(qū)間、醫(yī)院間、科室間的不合理收入差距。三是推進藥品流通領(lǐng)域改革。不斷完善基本藥物目錄,提高基本藥物使用率,優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)。配合醫(yī)藥分離改革,培育選擇有一定實力和較強社會責(zé)任感的藥品零售企業(yè)承接醫(yī)院藥事服務(wù)。

參考文獻:

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[3]陸南泉. 轉(zhuǎn)型以來的俄羅斯社保制度改革[N]. 經(jīng)濟觀察報, 2013-12-06.

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[5]童星,林閩鋼,周薇,等. 社會保障國際比較[M]. 北京:科學(xué)出版社, 2011:256-27.

【責(zé)任編輯孫立】

ReformationofMedicalSecuritySysteminRussia:ExperienceandEnlightenment

Guan Bo

(InstituteofSocialDevelopment,NationalDevelopmentandReformCommission,Beijing100038,China)

Abstract:The current situation and reforming of medical security system in Russia are analyzed. This paper points out that, recently, Russia government keep going on improve the medical security system, upgrade fund management, speed up reforms in public hospital and Pharmaceutical field. The multi-level medical security system in Russia which basing on Mandatory Health Insurance offers free service for all citizens. As a reference, China should promote social medical insurances integration, strength the financial security and plan health reform as a whole.

Key words:Russia; medical security system; experience

中圖分類號:840.684

文獻標(biāo)志碼:A