岳鐘 宋森 李世強(qiáng) 程亞輝 李威威

患者，女，74歲，發(fā)現(xiàn)右眼瞼腫物并進(jìn)行性增大1月余于2013年12月27日入院治療。查體示右眼上瞼可見一腫物，約2 cm×1.5 cm大小，表面皮膚色紅，無破潰，質(zhì)硬，活動度好，邊界清楚，基底部達(dá)灰線，無觸痛。2013年12月31日在全麻下行右眼上瞼腫物切術(shù)。術(shù)中沿腫物外緣切除腫物包括全層眼瞼組織，創(chuàng)緣止血，剖面切開后切面呈灰白色，實(shí)性，標(biāo)本送病理，冰凍切片回報(bào):惡性腫瘤，組織邊緣未見腫瘤組織。殘余上瞼行灰線處劈裂，口腔內(nèi)根據(jù)眼瞼缺損大小切取全層粘骨膜瓣，修剪后7-0可吸收縫線間斷縫合固定于殘留瞼板及瞼結(jié)膜，分離上方提上瞼肌殘端，間斷縫合固定于粘骨膜瓣上端，上瞼設(shè)計(jì)帶眼輪匝肌的舌形瓣向下方推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，檢查眼瞼無明顯畸形，無閉合不全，術(shù)畢，術(shù)后局部彈力頭套加壓包扎。術(shù)后病理:光鏡下觀察組織切片，可見實(shí)性瘤細(xì)胞巢分布于真皮內(nèi)，細(xì)胞巢內(nèi)瘤細(xì)胞體積小，胞質(zhì)少，分布均勻，高倍鏡下細(xì)胞質(zhì)很少，核圓形或卵圓形，核膜較清晰、染色質(zhì)細(xì)而分散、核仁不明顯、核分裂現(xiàn)象多(圖1)。免疫組化檢查示:S-100(－)、TTF-1(－)、syn(+)、CD56(+)、MelanA(－ )、HMB45(－ )、ki-67(+20%)、CK(點(diǎn)狀 +)、CK20(+)(圖 2)、CK7(－)、vim(－)，符合Merkel細(xì)胞癌診斷。術(shù)后右眼上瞼完整、無畸形、啟閉功能正常?；颊叻艞夁M(jìn)一步檢查和放化療，于2014年1月9日出院，2014年1月20日復(fù)診，患者右眼瞼皮膚切口對位好，未及腫塊，眼瞼及眼球運(yùn)動正常，眼位正常，無明顯移位和突出。

圖1 腫瘤位于真皮內(nèi)，細(xì)胞體積小，胞質(zhì)少，核圓形成或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)而分散，核仁不明顯(HE×400)

圖2 CK20染色陽性信號、呈逗點(diǎn)狀位于核旁(免疫組化×400)

討論 Merkel細(xì)胞癌是一種罕見的高度惡性的皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌。目前起源尚不完全明確。本病好發(fā)于日光損傷部位，最常累及頭頸部。老年人多見，女性多于男性［1］。臨床表現(xiàn)及體征無特異性，多表現(xiàn)為生長迅速的無痛性皮表結(jié)節(jié)，部分患者可出現(xiàn)皮膚表面潰瘍。手術(shù)切除后容易局部復(fù)發(fā)，也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Heath等［2］首次將 Merkel細(xì)胞癌的臨床癥狀歸納為“AEIOU”表示:A(Asymptomatic)無癥狀性;E(Expan ding rapidly)快速進(jìn)展;I(Immune suppression)免疫抑制;O(Old than age 50)大于50歲;U(UV-exposed)紫外線暴露及皮膚蒼白。在其觀察的195例Merkel細(xì)胞癌患者中約89%原發(fā)Merkel細(xì)胞癌病例出現(xiàn)了上述3個(gè)或3個(gè)以上癥狀的組合。故“AEIOU”法可作為Merkel細(xì)胞癌臨床診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。

Merkel細(xì)胞癌的確診和鑒別依靠病檢和免疫組化。Merkel細(xì)胞癌的組織形態(tài)可分為3種類型［3］:(1)梁狀型:瘤細(xì)胞從圓形到多邊形，梁狀排列，泡狀核，核仁不明顯;(2)中間型:此型最常見。瘤細(xì)胞由單一的細(xì)胞組成，實(shí)性、彌漫生長，核質(zhì)比倒置，可見突出的核、核仁，核分裂及核碎片多見;(3)小細(xì)胞型:這一型罕見，預(yù)后差。腫瘤呈實(shí)性，由一簇一簇的小細(xì)胞組成，細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)少而核突出，核分裂多見，可見點(diǎn)狀壞死及核碎片。

Merkel細(xì)胞癌為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化顯示神經(jīng)絲蛋白(NF)、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、CD56常陽性，同時(shí)腫瘤表達(dá)上皮抗原，其中CK20是Merkel細(xì)胞癌敏感而特異性的標(biāo)志物。本例中 syn(+)、CD56(+)、CK20(+)，Merkel細(xì)胞癌的診斷成立。

由于Merkel細(xì)胞癌發(fā)病率低，治療尚未形成統(tǒng)一成熟的方案。目前多采用局部擴(kuò)大切除，輔助放化療治療［4］。但預(yù)后均不佳。其預(yù)后與性別、原發(fā)腫瘤大小及部位，有無轉(zhuǎn)移和病理核分裂數(shù)目有關(guān)。通常＜2 cm的腫瘤較＞2 cm的預(yù)后好。

本例患者因年齡及其它客觀條件，手術(shù)后未行放化療，3個(gè)月隨訪無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1 霍真，崔全才.皮膚Merkel細(xì)胞癌及其研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)生理、病理科學(xué)與臨床分冊，2005，25:145-147.

2 Heath M，Jaimes N，Lemos B，et al.Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients:the“AEIOU”features.J Am Acad Dermatol，2008，58:375-381.

3 Gollard R，Weber R，Kosty MP，et al.Merkel cell carcinoma:Review of 22 cases with surgical pathologic and the rapeutic considerations.Cancer，2000，88:1842-1851.

4 Miller SJ，Alam M，Andersen J，et al.Merkel cell carcinoma.J Natl Compr Came Netw，2009，7:322-332.